2023年消毒灭菌效果监测方案

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2023年消毒灭菌效果监测方案

为进一步规范我院的环境卫生学监测工作，有效预防医院感染，根据《医疗机构消毒技术规范（WST367-2023）》、《医院消毒卫生标准（GB15982-2023）》、《医疗机构空气净化规范(WST368-2023)》、《医院清白手术部建筑技术规范（GB50333-2023）》《医务人员手卫生规范》和《血液透析相关治疗用水》等规范的要求，结合我院实际，特制定本方案。本方案自2023年1月1日起实施。一、监测标准（一）采样和检查原则

1．采样后应尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过4h；若样品保存于O℃～4℃时，送检时间不得超过24h。

2．常规监视检查可不进行致病性微生物检测，涉及疑似医院感染迸发、医院感染迸发调查或工作中怀疑微生物污染时，应进行目标微生物的检测。

3．I类环境为采用空气清白技术的诊疗场所，分清白手术部和其他清白场所。Ⅱ类环境为非清白手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。Ⅲ类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。Ⅳ类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗室；感染性疾病科门诊和病区。（二）诊疗器械、器具和物品清洗的效果监测

1．手术器械：每月随机抽取消毒供应中心机械清洗、手工清洗的手术器械；将器械分为平面类、关节类、管腔类、结构繁杂类四种类型，每类器械随机抽取5个清洗后样本进行ATP检测。

1.1采样时间：手术器械清洗后。1.2采样部位：手术器械全表面。1.3手术器械检测方法：

1.3.1采样：对器械的全部表面进行采样。

1.3.2激活/震荡：将采样棒蓝色末端完全按压进入管腔内液体中，激活反应水平窄幅震荡5秒钟。

1.3.3测量：将采样棒放入荧光检测仪中读取数值。

2．内镜：将内镜分为灭菌内镜、高水平消毒内镜两种类型分别抽样检测；每季度抽取

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科室25%内镜数量进行ATP监测。2.1采样时间：内镜清洗后。2.2采样部位：内镜外表面及内腔面。2.3软式内镜检测方法：2.3.1内镜外表面的检测方法：

2.3.1.1取样：取末端10cm长的外表面进行采样，对采样棒施加适当压力，旋转采样棒，以“Z〞形取样。

2.3.1.2激活/震荡：将采样棒蓝色末端完全按压进入管腔内液体中，激活反应水平窄幅震荡5秒钟。

2.3.1.3测量：将采样棒放入荧光检测仪中读取数值。2.3.2内腔：吸引/活检管道的检测方法

2.3.2.1准备：把检测工具包中的连接纳，塞子连接到位。

2.3.2.2冲洗管腔：用40ml的无菌水冲洗要采样的腔道，并用60ml的空气冲洗腔道，收集所有灌洗用水。

2.3.2.3激活/震荡：用水质采样棒对灌洗用水采样，马上激活并水平窄幅震荡5秒钟。2.3.2.4测量：将采样棒放入荧光检测仪中读取数值。3结果判断：

1、依据中国疾控中心环境所关于“3MTMClclean-TraceTM清洁监测管理系统用于医疗器械清洗效果评价的研究报告〞结果显示：对清洗后手术器械ATP残留量进行测定时，“ATP值〞≤150RLU可作为判定清洗合格的推荐阈值。

2、依据MichelleJ,AlfaPhD,IramFatimaMSc,etal.Validationofadenosinetriphosphatetoauditmanualcleaningofflexibleendoscopechannels.AmericanJournalofInfectionControl:2023(1-4).研究结果证明：胃肠镜管路“ATP值〞≤200RLU可作为判定清洗合格的推荐阈值。（三）灭菌效果监测1．压力蒸汽灭菌效果的监测

1.1压力蒸汽灭菌效果的监测包括物理监测法、化学监测法、B—D测试和生物监测。1.1.1物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

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1.1.2化学监测法：

1.1.2.1应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。假使透过包装材料可直接观测包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观测化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

1.1.2.2采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。1.1.3B-D试验

1.1.3.1测试方法：预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，测试前先预热灭菌器，将B-D测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气口底前方；柜内除测试包外无任何物品；在134℃温度下，时间不超过3.5min，取出测试包，观测B-D测试纸颜色变化。

1.1.3.2结果判定：B-D测试纸均匀一致变色，说明B-D试验通过，灭菌器可以使用；变色不均匀说明B-D试验失败，可再重复一次B-D测试，合格，灭菌器可以使用；不合格，需检查B-D测试失败原因，直至B-D测试通过后该灭菌器方能使用。1.1.4生物监测法

1.1.4.1监测方法：将生物指示物置于标准试验包的中心部位，标准试验包由16条41cm×66cm的全棉手术巾制成。制作方法：将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层，然后叠放，制成23cm×23cm×15cm大小的测试包。经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经56℃±1℃培养7d(自含式生物指示物按产品说明书执行)，观测培养结果。

1.1.4.2结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。1.1.4.3本卷须知：标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。假使一天内进行屡屡生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。

1.1.4.4监测频次：应每周监测一次；灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放；采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。2过氧化氢低温等离子灭菌的效果监测

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2.1物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。

2.2化学监测：每个灭菌包均使用包内、包外化学指示物，包内化学指示物置于最难灭菌部位。

2.3生物监测：采用嗜热脂肪肝菌芽孢作为指示菌株。每天至少监测一次。将嗜热脂肪杆菌芽孢单独放入专门的低温纸包装中，置于灭菌器最难灭菌的部位（最里面的左、右上角部位）进行监测。设阳性、阴性对照。（四）空气的消毒效果监测

1.采样时间：Ⅰ类环境在清白系统自净后与从事医疗活动前采样；Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类环境在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；怀疑与医院感染迸发有关时采样。

2.监测方法：采用清白技术净化空气的房间可选择平板暴露法和空气采样器法，参照GB50333《医院清白手术部建筑技术规范》要求进行监测。空气采样器可选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。检测时将采样器置于室内中央0.8m～1.5m高度，按采样器使用说明书操作，每次采样时间不应超过30min。房间大于10m2者，每增加10m2增设一个采样点。2.1清白房间空气质量的监测：

2.1.1采样要求：Ⅰ级清白手术室和清白辅助用房检测前，系统应已运行15min，其他清白房间应已运行40min，在确认风速、换气次数和静压差在正常范围后，再检测空气中的细菌菌落数。2.1.2采样方法

2.1.2.1当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别检测；当送风口分散布置时，按全室统一布点检测。测点可均匀布置，但应避开送风口下方。同时设培养基对照和操作过程对照。整个操作应符合无菌操作的要求。

2.1.2.2沉降法采样时，用直径9cm的培养皿，在空气中暴露30min,36℃±1℃恒温箱培养48h,培养皿中的菌落数(CFU)代表空气中沉降下来的细菌数，以个/皿表示。2.1.3采样高度：

2.1.3.1采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上；2.1.3.2在手术区检测时无手术台。2.1.4布点方法及结果判断：见下表。

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清白手术室静态（空态）时空气采样方法(沉降法)清白用房等级Ⅰ（局部百级、周边千级）沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度手术区0.2cfu/30min·Φ90皿(5cfu/m3)周边区0.4cfu/30min·Φ90皿(10cfu/m3)空气清白度级别手术区周边区布点方法手术区13点，周边区8点（每边内2点）手术区5点（双对角布点），周边区6点（长边内2点，短边内1点）手术区布点3点（对角线布点），周边区4点（每边内1点）面积＞30m2，布放4点，面积≤30m2布放2点56Ⅱ（局部千级、周边万级）0.75cfu/30min·1.5cfu/30min·Φ90皿Φ90皿(25cfu/m3)(50cfu/m3)67Ⅲ（局部万级、周边10万级）2cfu/30min·Φ90皿(75cfu/m3)4cfu/30min·Φ90皿(150cfu/m3)78Ⅳ（三十万级）6cfu/30min·Φ90皿8.5注：1.浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法相互换算的结果。

2.眼科专用手术室周边区比手术区可低2级。

清白辅助用房的分级标准

清白用房等级Ⅰ沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度局部集中送风区域：0.2个/30min·Φ90皿,其他区域：0.4个/30min·Φ90皿1.5cfu/30min·Φ90皿4cfu/30min·Φ90皿6cfu/30min·Φ90皿空气清白度级别局部5级，其他区域6级ⅡⅢⅣ7级8级8.5级注：浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法相互换算的结果。

2.2未采用清白净化空气的房间。

2.2.1室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点距墙壁1米处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1米处，将普通营养琼脂平皿（Φ90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1.5m；采样时将平皿盖开启，扣放于

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平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min）后盖上平皿盖及时送检。将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数，若怀疑与医院感染迸发有关时，进行目标微生物的检测。2.2.2布点方法

室内面积≤30m布点图室内面积＞30m布点图

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2.3计算方法

平板暴露法按平均每皿的菌落数报告：CFU/（皿·暴露时间）。

空气采样器法计算公式[如式(A．1)]：

采样器各平皿菌落数之和（CFU）空气中菌落总数（CFU/m）=采样速率（L/min）×采样时间（min）3

×1000…（A1）

2.4结果判断

2.4.1清白手术部，空气中的细菌菌落总数符合GB50333的要求（2.1.4布点方法及结果判断）。其他清白场所细菌总数≤4CFU/（30min·直径9cm平皿）。

2.4.2非清白手术部（室）、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4CFU／（15min·直径9cm平皿）。

2.4.3儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4CFU/(5min·直径9cm平皿)。

3．本卷须知：采样前，关闭门、窗，在无人走动的状况下，静止10min后采样。4．监测频次：

4.1对感染高风险部门如手术部(室)、产房、导管室、层流清白病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心(室)、烧伤病房等每季度进行监测。

4.2清白手术部(室)及其他清白场所.新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测。根据清白房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个清白房间能每年

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至少监测一次。

4.3遇医院感染迸发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

（四）物体表面消毒效果监测

1采样时间：潜在污染区、污染区消毒后采样。清洁区根据现场状况确定。2采样面积：被采表面

20mL，36℃士1℃恒温箱培养48h，计数菌落数(CFU/cm2)，必要时分开致病性微生物。4结果判定

4.1高度危险性医疗器材应无菌。

4.2中度危险性医疗器材的菌落总数应≤20CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2），不得检出致病性微生物。

4.3低度危险性医疗器材的菌落总数应≤200CFU/件(CFU/g或CFU／l00cm2)，不得检出致病性微生物。

（九）清洁用品的消毒效果监测1采样时间：消毒后、使用前进行采样。

2采样方法：布巾、地巾等物品可用无菌的方法剪取1cm×3cm，直接投入5ml含相应中和剂的无菌生理盐水中，及时送检。3结果判定：未检出致病菌为消毒合格。

4监测频次：每季1次。当怀疑与医院感染迸发有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。（十）血液透析相关治疗用水1微生物试验

1.1采样部位：应在按比例配制透析液装置的入口处或在混合罐的入口处,收集处理水的试样。1.2监测方法：

1.2.1试样应在收集后30min内进行化验,或马上放在1℃～5℃下储存，并按常规程序在收集后24h内化验。应采用常规的微生物检验方法(倾注平板法)获得细菌总数计数(标准培养皿计数).培养基应为胰蛋白酶大豆琼脂或等价物.计算菌落数目应在35℃～37℃下培养48h后进行.48h后若呈阴性,可于72h后再检查.这是标准的操作方法.也可用另一种方法测定水生微生物,即采用膜过滤技术滤除500mL～1000mL水,并在像R2A这样的低营养琼脂培养基上,可在28℃～32℃下培养5d或更长时间。1.2.2应用鲎试剂法检查内毒素,测定是否有致热原。1.3结果判定：

1.3.1处理水要求细菌数＜100cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1次。

1.3.2内毒素＜0.25EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。

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1.4监测频次：处理水细菌培养应每月1次；内毒素检测至少每3个月1次。2化学污染物试验：化学污染物状况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。

（十一）紫外线灯消毒效果监测1检测方法：

1.1紫外线灯辐照计测定法：开启紫外线灯5min后，将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离Im的中央处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯的辐射照度值。

1.2紫外线强度照射指示卡监测法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，观测指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较。

2结果判定：普通30w直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应符合GB19258要求；使用中紫外线灯照射强度≥70uw/cm2为合格；30w高强度紫外线新灯的辐射强度≥180uw/cm2为合格。

3本卷须知：紫外线辐照计应在计量部门检定的有效期内使用；紫外线监测指示卡应取得国家卫生行政部门的许可批件，并在产品有效期内使用。

4监测频次：紫外线强度每半年监测一次，当紫外线灯使用累积时间超过1000小时，应当每季度监测一次。

二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划

（一）环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划

科室综合手术室妇儿手术室心脏手术室急诊手术室肛肠手术室杂交手术室门诊手术室烧伤与慢性创面治疗科、整形美容科手术室

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项目空气、医务人员手、使用中消毒剂、清洁用品物体表面、使用中灭菌剂、灭菌物品监测频率每季每月

眼科病房手术室眼科门诊手术室麻醉复苏室空气、医务人员手、清洁用品物体表面、消毒后物品、快速灭菌物品空气、医务人员手物体表面、消毒后物品每季每月每季每月每季每月消毒供应中心空气、医务人员手物体表面、低温灭菌物品(腹腔镜、胸腔镜、关节镜、脑室镜)无菌检测、高压蒸汽灭菌物品无菌检测空气、医务人员手、物体表面、入口液、出口液、透析每月血液透析室用水、使用中灭菌剂生殖医学科空气（手术间、层流台）、医务人员手物体表面、灭菌物品监测产房空气、医务人员手物体表面、使用中消毒剂消化内镜、纤支镜室、儿科内镜、耳鼻喉门诊医务人员手、消毒内镜空气、物体表面（ERCP间、清洗间、操作间）使用中消毒剂、灭菌内镜介入放射手术室空气、医务人员手物体表面、使用中消毒剂输血科细菌室静脉用药调配中心妇儿输液室静配仓综合楼输液室静配仓感染性疾病科营养科超声科穿刺室PICC穿刺室肾内腹透室物体表面、空气（静配仓、生物安全柜）空气、医务人员手、物体表面医务人员手、空气、物体表面空气空气空气每月每季每季每季每季每季储血冰箱空气医务人员手、空气（生物安全柜）、物体表面医务人员手、使用中消毒液每季每月每季每月每季每季每月每季每月每月每季每季13

院前急救妇产科治疗室医务人员手、物体表面、消毒后物品空气、医务人员手物体表面、消毒后物品每季每季每月每季每季每季每季门诊换药室母婴中心皮肤门诊口腔门诊空气、医务人员手、物体表面空气、医务人员手、物体表面空气、医务人员手、物体表面、空气、医务人员手、物体表面、灭菌物品监测（车针、手机等）治疗用水每月每季ICU一区ICU二区ICU三区心脏重症ICU神经外ICU急诊ICUNICUPICU心内CCU血液科血液科移植病房胸外科、神经外科、心脏外科、创伤骨科产科、儿科空气、医务人员手、使用中消毒液物体表面、消毒后物品（流量传感器、湿化瓶、复苏气囊等）物体表面、工作人员手穿刺室空气、物体表面、医务人员手空气、医务人员手、物体表面物体表面、医务人员手每月每季每季每月每季空气（配奶室、洗浴室）、医务人员手、物体表面（配奶室、洗浴室）、灭菌后物品（奶瓶、奶嘴）每季其它根据感染发病状况随时增加科室及项目说明：①各科室空气为自测项目。②其它按季度监测的项目，院感办将依照计划进行抽检。③按月监测的项目，由科室自测；院感办抽检月份，科室不需要再进行监测。④科室监测项目每月的10-20日为监测日。⑤当怀疑医院感染迸发或疑似迸发与医院环境有关时应随时监测，并进行目标微生物检测。

（二）每月手术器械清洗质量ATP监测抽样计划器械分类机械清洗（件）手工清洗器械超声手工清洗器械14

清洗合格ATP值酶液浸泡擦拭清洗

（件）平面类关节类管腔类结构繁杂类眼科手术室及准分子激光手术室55555555（件）5555≤150RLU≤150RLU≤150RLU≤150RLU≤150RLU

（三）每季度内镜清洗质量ATP监测抽样计划

类别灭菌内镜高水平消毒内镜科室内镜名称总数量（件）20213712440119抽样数量（件）2222181533内腔面清洗合格ATP值≤200RLU≤200RLU≤200RLU≤200RLU≤200RLU≤200RLU≤200RLU≤200RLU≤200RLU耳鼻喉门诊耳鼻喉护理单元门诊手术室生殖医学中心麻醉科妇儿手术室综合手术室消化内镜纤支镜室（包括麻醉科、ICU一区、ICU三区、急诊ICU）耳鼻喉门诊儿科门诊鼻窦镜鼻窦镜膀胱镜、宫腔镜宫腔镜视可尼镜头腹腔镜、宫腔镜腹腔镜、鼻窦镜、电切镜、膀胱镜、肾镜、输尿管镜胃镜、肠镜气管镜电子喉镜气管镜5211≤200RLU≤200RLU注：内镜外表面清洗合格ATP值≤150RLU，参考手术器械清洗合格的推荐阈值。

参考文件：

《医院消毒卫生标准》GB15982-2023

《医院清白手术部建筑技术规范》GB50333-2023《医疗机构水污染物排放标准》GB18466-2023《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2023《医务人员手卫生规范》WS/T313-2023

《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》WS310.3-2023《临床输血技术规范》卫医发〔2000〕184号

《血液