四例卵巢肿瘤疑难病例讨论

四例卵巢肿瘤疑难病例讨论时间:2009年1月5日下午,地点:中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科读片室。参加人员:中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科超声室郝玉芝主任,黄苏里副主任医师,陈宇副主任医师,主

治医师朱利、王勇、常青,住院医师张蕊、唐威。郝玉芝:今天召集全科医师对4例卵巢肿瘤病例进行讨论,这4个病例比较疑难,请大家从诊断、鉴别诊断及

影像特征方面进行讨论。因为我院影像诊断科包括超声、CT、MIR多科室,我们对疑难、少见病例及许多常见

肿瘤病例进行影像诊断时,不仅依据临床及超声图像,还紧密结合其他影像检查作出综合影像诊断或提示,这对

患者的临床治疗和预后将非常有益。今天4个疑难病例讨论中都有超声及卵巢肿瘤CT图像,请参加讨论的医师

踊跃发言,首先由常青医师简要介绍临床病史。常青:例1女,61岁,发现腹部包块6年余就诊。妇科检查:见宫颈中度糜烂充血,子宫后方一巨大肿块,约15

cm×12cm,表面光滑可推动,与子宫相连。陈宇:患者为老年女性,超声扫查可见子宫前方充盈的膀胱,子宫后

方见较大低回声肿块,边界较清楚,包膜光整,内见均匀点状回声,未见钙化;肿块右侧可见一较小乳头状回声。CT

图像可见充盈的膀胱,子宫受压,前移,子宫后上方可见低密度肿块,边界清楚,包膜光整,周围肠管受压,肿块内部

密度非常均匀。首先考虑卵巢来源的肿块,可能为上皮来源的肿瘤。因发现肿瘤6年,表明肿瘤生长较缓慢,考虑

良性囊腺类肿瘤。肿块体积巨大,瘤内点状回声非常均匀,应与卵巢卵泡膜纤维瘤鉴别,卵泡膜纤维瘤也有类似表

现,但卵巢卵泡膜纤维瘤患者常伴阴道出血等症状,本例无阴道出血症状,因此不除外卵巢卵泡膜纤维瘤;尚需除

外浆膜下巨大子宫肌瘤及阔韧带肌瘤。唐威:从横断位CT图像上可见盆腔巨大肿块,病变特点为边缘较光整,周围肠管均呈受压的改变,平扫显示病

变内部密度较均匀,矢状位上显示肿块体积巨大,平扫与子宫无明确分界,肿块密度较膀胱密度高,且密度较均匀,

无明确钙化或低密度区。平扫CT可判定病变属良性,但CT平扫提供的诊断信息量较少,应从超声鉴别囊实性;

再观察血流是否丰富。鉴别诊断:因考虑肿瘤为良性,肿块与子宫分界不明确,应与来源于子宫巨大浆膜下肌瘤、

阔韧带肌瘤及来源于卵巢囊腺类肿瘤鉴别。朱利:患者肿块特点为边界较光整,内部回声较均匀,考虑为来源于卵巢良性肿块,前几位医师考虑囊腺瘤,我

还考虑到畸胎瘤,因为瘤内点状回声较均匀,但患者年龄较大,畸胎瘤可能性较小。王勇:结合患者病史及声像图表现,我认为需考虑以下几个病:(1)性索间质肿瘤;(2)间质瘤,间质瘤一般好

发于小肠,肿瘤向盆腔生长时须与卵巢肿瘤鉴别,较大间质瘤血流应比较丰富并可伴有坏死囊变,本例无此表现;

(3)结合唐医师的分析,我考虑本例需与浆膜下肌瘤进行鉴别。浆膜下肌瘤一般回声不均匀,但该患者肿瘤回声过

低且均匀,不支持浆膜下肌瘤的诊断。因此性索间质肿瘤可能性大,需要与间质瘤鉴别。常青:例1术前我院超声诊断为右侧盆腔巨大囊性肿块,考虑来源于右侧卵巢,不除外卵泡膜细胞瘤。CT诊断

提示:盆腔巨大肿瘤,考虑良性肿瘤,来源于卵巢或子宫巨大肌瘤。患者在我院进行了手术治疗,术中见右侧卵巢

一囊性肿块,约18cm×12cm×12cm,包膜完整,后壁及底部与后腹膜及盆腔粘连。术后病理诊断:右卵巢

黏液性交界性乳头状囊腺瘤。常青:例2女,56岁,进行盆腔结核手术后9个月余,发现盆腔肿块4个月。妇科检查:宫颈光滑;宫体前位,

大小正常;盆腔可触及一直径15cm类圆形肿块,边界清晰,上缘达到脐上水平。朱利:超声图像显示,盆腔内一巨大囊实性肿块,以囊性为主,肿块内见许多薄壁较光整的分隔,边界清楚,内部

回声均匀,大部分分隔较光整而薄,少部分分隔壁厚而不规则,回声不均匀。根据肿块边界较清楚,壁薄而回声均匀,

首先考虑来源于卵巢良性肿瘤,浆液性囊腺瘤可能性比较大,但患者年龄较大,部分壁比较厚而不规则,不除外交

界性囊腺瘤或囊腺癌。张蕊:例2超声声像图表现为盆腔一巨大囊实性肿块,多发分隔,似卵巢来源囊腺性肿瘤,从图像上看肿块有些

分隔很厚、很不规则,不除外交界性或恶性肿瘤。陈宇:我同意张蕊医师的诊断,此切面可见这个囊实性肿块内实性部分的形状很不规则,壁比较厚,所以我也

倾向这个肿块为恶性病变,首先考虑恶性囊腺类肿瘤。但例2曾有盆腔结核手术病史,因此不除外结核病变。常青:例2术前我院超声诊断为盆腔囊实性肿块,考虑为良性,在我院手术治疗中见其双侧卵巢外观失常,其内

见一14cm×12cm×10cm囊性肿块,包绕子宫、部分小肠、直肠,肿块表面光滑,呈多房性。术后病理诊

断:双卵巢中2低分化浆液性囊腺癌。常青:例3女,18岁,因腹部胀痛伴腰痛1个月余就诊。临床妇科检查:宫颈表面光滑,质中等;宫体正常大小;

宫体前方可触及肿瘤;双侧附件区可触及肿瘤下界。王勇:18岁女性患者盆腔声像图显示一边界不清楚无回声肿块,肿块内可见分隔,分隔上可见等回声乳头样

结节,乳头样结节可探及血流信号,血流阻力指数0.52,腹腔内可见增厚的大网膜。CT显示盆腔一边界模糊的

肿块影,肿块较巨大,平扫其内未见分隔。女性卵巢肿瘤主要为上皮来源、性索间质来源及生殖细胞来源的肿瘤。

例3肿瘤声像图像囊腺类肿瘤,因内有一乳头样结节,更像交界性囊腺瘤。但本例大网膜增厚,其声像图特点不符

合交界性囊腺瘤的表现。还应考虑生殖细胞来源肿瘤,但肿瘤实性成分较少,畸胎瘤和内胚窦瘤均不像。患者为

年轻女性,妇科检查双侧附件区扪及肿瘤下界,肿瘤位于卵巢上方,临床有腰胀、腹部胀痛伴腰痛等症状,病程1

个月,CT示病变边界如此模糊,似为炎症改变,如考虑结核,其临床、声像图表现和大网膜增厚则可用一种病解

释。但例3病史中无结核杆菌检测阳性的实验室依据,超声影像学很难明确诊断。为此,应建议临床术前对患者

行超声引导下大网膜穿刺,这样有利于诊断。唐威:例3病变CT表现,首先从横断位上显示整个病变中心大部分呈均匀低密度,而病变边缘为厚壁的表现,

从矢状位上病变几乎占据了整个腹盆腔,还可见病变后壁上1个结节,但因CT是一个平扫的图像,所提供的均匀

低密度的信息考虑是一个浆液性或黏液性病变,但是矢状位所显示的后壁略高密度的结节不能除外是恶性,再有

图像中显示整个腹腔网膜不规则增厚,并形成包裹性积液,所以应考虑来源于卵巢的恶性肿瘤,最常见的是卵巢

癌。其次,如王勇医师所述,根据患者年龄,18岁女性,其卵巢病变边缘比较毛糙,系膜上这些条索或类结节较多

以及年龄特点,不除外肉芽肿性病变:考虑盆腔炎症,肉芽肿性干酪性结核。黄苏里:患者为年轻女性,分析CT和超声声像图表现,单从超声来看病变有分隔,还有一个大乳头内有血流信

号,阻力指数低,所以有恶性的可能性。但病变分隔较均匀,较规则,囊壁(包括CT图像)略厚,以良性病变可能性

大,不除外结核或腹腔其他良性病变。常青:例3术前我科超声提示为盆腔巨大囊性肿块,考虑卵巢肿瘤或卵巢结核;大网膜增厚,伴有腹水。术前

CT提示盆腔巨大囊实性肿块,考虑来源于卵巢的恶性肿瘤:(1)浆液性乳头状囊腺癌;(2)腹膜后、肠系膜及盆

腔多发淋巴结,转移可能性大;(3)盆腹腔积液。经实验室检查:白细胞8.8×109/L,中性粒细胞百分比80.

7%。手术结果:术中见盆腹腔1个巨大多房性囊性包块,约25cm×10cm,囊壁很厚,与大网膜、横结肠、乙

状结肠、盆腔侧壁粘连,大网膜、横结肠、乙状结肠以及盆腔侧壁散在大小不等的结节,大结节约1cm×1.5cm。

病理诊断:上皮样肉芽肿伴有坏死,符合结核表现。常青:例4女,42岁,无明显诱因右下腹疼4个月,呈持续性钝痛,与月经无关,无发热,曾在外院行抗生素治疗

无效。妇科检查:宫颈光滑,宫体正常大小,与盆腔粘连固定,盆腔有一个囊实性肿块约13cm×12cm×11

cm,与盆腔组织粘连。常青:患者超声图像显示左侧附件一个囊性为主的包块,边界较清楚,壁较厚,中间有1个较厚的分隔,彩色多

普勒超声显示在壁上及分隔上有彩色血流信号,频谱多普勒测量RI:0.5左右,CT图像显示双侧附件均有肿块,

肿块的密度很低,为囊性肿块,与超声所见一样,肿块壁较厚,较光滑,里面有些较粗的分隔。从横轴位看也是双侧

附件囊性为主的肿块。依据超声和CT表现,本例病变首先考虑是囊性包块,从超声血流阻力看,考虑是一个良性

肿块,卵巢良性肿块最常见卵巢上皮来源的肿瘤,但有一点不符合,即肿块壁偏厚,阻力不太低。结合患者病史有腹

痛,虽与月经无关,也应考虑卵巢子宫内膜异位及卵巢炎性包块。考虑:卵巢炎性包块、卵巢子宫内膜异位、卵巢

上皮来源囊腺类肿瘤。张蕊:例4与前3例很像,是盆腔巨大囊实性肿块,很难鉴别,有这种多发不规则的分隔,但有一个特点是里面

的无回声区不均匀,还有一些高回声影;CT显示部分边界不规则,以囊腺类肿瘤可能性较大,但炎性病变不能除

外。唐威:补充一下CT表现:此例CT图像呈多房分隔样病变,已有两位医师描述过,但例4病变与例1～3不同,

病变的囊壁明显强化,像这种明显强化有两种考虑,一是肿瘤的强化,二是炎症,但这个强化与周围血管(髂血管)

几乎是相等的,这种明显的强化要考虑炎症,再一个支持炎症的依据是这个病变部分边界不太清楚,边缘较毛糙,

所以我倾向是炎症。朱利:从肿瘤边界及内部回声,首先考虑是一个良性病变,来源于卵巢,肿瘤主要是壁较厚,所以不除外炎症,而

且肿瘤内部无回声区不特别透亮,是点状回声,所以不除外炎症感染。黄苏里:我有几个疑虑:(1)抗生素治疗史不详:治疗持续时间、用药方法及用药剂量没有提供,(2)病史不

详:未提供发热病史。根据声像图表现我考虑是来自于卵巢的病变,病变内有分隔,有点状及片状回声,类似出血

的回声表现,炎症也不能除外。常青:例4术前我科超声提示双侧卵巢肿块,考虑卵巢炎症或子宫内膜异位症;CT诊断与超声诊断一致,考虑

卵巢炎症或子宫内膜异位症。经实验室检查:白细胞数升高,中性粒细胞百分比升高,达89.3%。在超声引导下

对患者病变行穿刺治疗,当时穿刺图片显示穿出物为脓性。手术病理诊断:双侧卵巢及输卵管组织可见大量急慢

性炎性细胞浸润,脓肿形成。郝玉芝(专家点评):今天全科医师讨论的4个病例,患者均在我院做了手术,术前超声诊断有对的也有不对

的;CT诊断同样有对和不对的。为何选择这4例进行讨论,是因为有疑难的地方。如第1例,从声像图上可见这

个肿块呈卵圆形或椭圆形,肿块内部及周边无明显血流信号,子宫形态不大,所以单纯从声像图上判断首先就是

良性,但是肿瘤定性是上皮来源还是性索间质来源确实存在一定困难,当时超声提示为卵泡膜细胞瘤,诊断依据

是这个肿块呈椭圆形,内部回声非常均匀,虽然是囊性的,但是根据这个特点及患者年龄,我们考虑是卵泡膜细胞

瘤,但是最后手术证实为右卵巢黏液性交界性乳头状囊腺瘤。回顾分析这例声像图的特点,再仔细看一下里面是

不是有其他的回声,这个切面肿块边缘内有1个高回声区,像这样的高回声区大部分应来源于上皮肿瘤而不是来

源于性索间质肿瘤,所以特别注意应仔细观察肿块里面的回声结构。第2例术前超声考虑良性病变,手术病理为恶性病变,超声诊断有误。从这几张图可以看到,如上述医师所描

述,肿瘤内部分隔是细的,但是有一处分隔特别粗,从这个结构上应警惕在里面是否有恶性成分,术前超声只注重

了这些细的分隔,忽略了这个粗大的分隔,所以考虑是一个良性病变,未看到彩色多普勒血流图像,但是在超声检

查时这个肿瘤里面没有采集到血流图像,所以在图像上没有显示出来,根据这么两条,我们当初提示考虑是一个

良性病变。这1例应汲取的经验是在看整个图时一定要全面,不要光看到细分隔,还要看到粗大的不规则形状的

分隔。第3例术前超声诊断正确,医师讨论分析也很正确,首先患者非常年轻,18岁女性,声像图表现与第2例囊腺

癌的表现一样,都是多分隔,细小的分隔。但不同的是这里面有一个实性乳头状结节,这个结节里有血流信号,彩色

频谱多普勒阻力指数不很高,所以从这几点上,易误诊为恶性,但从肿瘤患者的发病年龄分析,18岁女性恶性非

常少,良性肿瘤多。本例图像显示网膜增厚,有两个原因可以出现网膜增厚,卵巢恶性肿瘤及结核;结合患者年龄

及腹胀症状,所以应将结核诊断放首位,最后手术与超声诊断符合。在我们临床工作中遇到这种病例还应该认真

找一下是否可以发现正常的卵巢结构,如果发现正常的卵巢结构支持结核的诊断,另外彩色频谱多普勒阻力指数

对鉴别卵巢肿瘤和结核也有一定的应用价值,阻力指数低于0.5更支持恶性卵巢肿瘤的诊断。第4例术前超声与CT诊断均正确,全科医师分析也非常好。诊断炎症的依据:病变的包膜非常厚,从这个包

膜分隔上虽能采集到血流信号,血流阻力指数为0.5左右,在恶性肿瘤频谱多普勒上可能见到0.5左右的阻力

指数,在炎症上也可以有0.5的阻力指数,而综合这个肿瘤的形态和病史来分析,不是一个恶性肿瘤,应考虑是一

个良性病变,因为有粗大的分隔,在动态下看时可有细小密集回声,为此,我们考虑是一个良性病变。CT图像比超

声图像更直观,可以看到病变的壁更厚,里面密度更均匀一些。总之,卵巢肿瘤病理分型特别复杂,在二维声像图上尤其是上皮来源的肿瘤大部分都表现囊性和囊实性,或以

囊性为主或以实性为主,鉴别非常困难,有时一些性索间质来源的肿瘤声像图表现也是囊实性的,诊断易发生混

淆,应密切结合患者年龄、病史进行诊断。患者年龄偏大又闭经了,肿瘤是椭圆形、回声非常均匀,如还有阴道