第三章 水、电解质紊乱

第三章水、电解质紊乱（3-1）第一节水、钠代谢紊乱一、正常的水、钠代谢（一） 体液的容量和分布【体液】体内的水和溶解在其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质等组成。「细胞外液［血浆5%ECFI组织间液15%ECFL细胞内液ICF体液总量的分布受年龄、性别、胖瘦影响。新生儿、男性、瘦者体液总量多。（二） 体液的电解质成分【电解质（Electrolyte）】：以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。Na+Na+1、 ICF和ECF，电解质成分差异大；2、 血浆和组织间液，电解质构成和数量大致相等，但蛋白质含量差异大;3、 各部分体液，阳离子与阴离子数的总和相等，保持电中性。（二）体液的渗透压——等渗【渗透压】：取决于溶质的分子或离子的数目，主要是电解质。血浆渗透压280〜310mmol/L，在此范围内称等渗。细胞内液与细胞外液渗透压基本相等。血浆晶体渗透压血浆胶体渗透压概念血浆中的晶体物质微粒（主要是电解质离子）所产生的渗透压血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点1.占血浆渗透压的绝大部分1.产生的渗透压是1・5mmol/L2.在维持细胞内外体液交换方面起重要作用2.在维持血管内外体液交换和血容量方面起重要作用与一般意义上的血浆渗透压相等同渗透压平衡的自身调节：水的移动正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。失衡时一再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流动。（四）水的生理功能和水平衡1、 水的生理功能促进物质代谢②调节体温③润滑④其他2、 水平衡1） 细胞内外水的运动水自由通过，蛋白质、Na+、K+、Ca2+等不能自由通过。2） 血管内外水的运动蛋白质等大分子物质受限，水和电解质自由交换。3）体内外水的运动摄入=排出水促进物质代谢、调节体温、润滑作用、使肌肉坚实柔韧。（五） 电解质的生理功能和钠平衡电解质的生理功能•维持体液的渗透平衡和酸碱平衡•维持静息电位•参与细胞动作电位的形成•参与新陈代谢和生理功能活动钠平衡钠主要由肾脏排出，具有“多吃多排，少吃少排，不吃不排”的特点。（六） 体液容量及渗透压的调节水、钠变化一细胞外液容量及渗透压变化一神经■内分泌系统调节渴感一一饮水增加水的移动调节渗透压渗透压感受器通过细胞皱缩的变化而兴奋。激素调节——抗利尿激素ADH、醛固酮、心房肽ANP总结：体液渗透压的调节-细胞内液向外转移/ADHf细胞外液高渗・渗透压感受器兴奋4渴感醛固酮I总结：体液容量的调节■醛固酮t血容量减少’ADHt渴感’ 优先恢复血容量［LANPI-细胞外液低渗抑制ADH分泌及渴感的作用不明显正常的水钠代谢及调节功能维持着正常的细胞外液渗透压和容量。二、 水钠代谢紊乱的分类根据体液容量或血钠浓度分类•低钠血症性水过多、水过少、水正常•高钠血症性水过多、水过少、水正常•正常血钠性水过多、水过少根据体液容量和渗透压来分：脱水［高渗性 水过多［低渗性一水过多-低渗性 -高渗性一盐过多等渗性 等渗性一水肿三、 脱水【脱水】：指人体由于饮水不足或病变消耗大量水分，不能及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群。严重时会导致虚脱，甚至有生命危险，需要依靠补充液体及相关电解质来纠正和治疗。（一）低渗性脱水（低容量性低钠血症）特点：•失钠多于失水•血清钠＜130mmol/L•血浆渗透压＜280mmol/L•伴有细胞外液量减少1、 原因和机制⑴经肾丢失长期连续使用高效利尿药肾上腺皮质功能不全肾实质性疾病肾小管酸中毒⑵肾外丢失经消化道丢失液体积聚在第三间隙经皮肤丢失原因是含钠液的丢失：只补水未补电解质2、 对机体的影响体液分布特点：细胞水肿，细胞外液减少，以组织间液减少更明显。I调节容量及渗透压的机制及临床表现细胞外液容量减少，渗透压下降：⑴.水的转移使细胞外液减少，细胞水肿容易发生低血容量性休克，外周循环衰竭症状出现较早。有明显的脱水体征：因组织间液量减少更为明显，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝和婴幼儿囟门凹陷等体征。⑵.早期无渴感，饮水减少；但晚期有渴感，饮水增加。⑶.激素调节泌尿功能醛固酮增加使尿钠减少早期ADH减少出现多尿、低比重尿；但晚期ADH增加出现少尿。【脱水征】因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。II低渗性脱水治疗原则祛除原发病因适当补等渗液，轻、中度补生理盐水（机体排水量大于排Na+量），重度补少量高渗盐水（减轻细胞水肿）积极抢救休克（二）高渗性脱水（低容量性高钠血症）特点：•失水多于失钠•血清钠>150mmol/L•血浆渗透压>310mmol/L•细胞外液量和细胞内液量均减少1、原因和机制⑴水摄入减少水源断绝进食或饮水困难丧失口渴感⑵水丢失过多经呼吸道失水一一不感蒸发纯水经皮肤失水一一汗水、不感蒸发水经消化道丢失一一消化液经肾失水一一低渗尿体液分布特点：细胞外液和细胞内液均减少，以细胞内液减少更明显。【脱水热】：严重的高渗性脱水病例，尤其是小儿，由于从皮肤蒸发的水分减少，使散热受到影响，从而导致体温升高。3、治疗原则祛除原发病因适当补水，不能过快适当补钠，不能过多适当补钾，防止低血钾比较：低渗性脱水&高渗性脱水低渗性脱水高漆性脱水体液分布特点细胞外液■!细胞内液t细胞内、外液$以组织间液1为主以细胞内液1为主代偿调节机制水移入细胞水移出细胞口渴中枢：早1晚f口渴中枢fADH：早1晚tADHt醛固酮t醛固酮f晚期明显临床表现休克,脱水征、CNS功能障碍脑出血、脱水热、CNS功能障碍早期无渴感，晚期钦水t口渴，饮水t尿量*早t晚J尿量1尿钠1尿钠晚期明显J(二)等渗性脱水特点：①失Na+=失水血清[Na+]130〜150mmol/L血浆渗透压280〜310mmol/L细胞外液减少原因：丢失等渗液胃肠道丢失皮肤丢失液体积聚在第三间隙四、水中毒特点：①水潴留使体液量明显增多血清钠V130mmol/L血浆渗透压V280mmol/L体钠总量正常或增多细胞内、外液量都增多1、 原因和机制水摄入过多水排出减少：急性肾功能衰竭、ADH分泌过多主要原因：急性肾衰等患者输液过多过快2、 对机体的影响3、防治的病理生理基础预防限水排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水（减轻细胞水肿）【思考题】名词解释：低容量性低钠血症（低渗性脱水）、脱水体征低容量性高钠血症（高渗性脱水）、脱水热高容量性低钠血症（水中毒）比较高渗性脱水与低渗性脱水的原因、体液分布特点、调节机制、临床表现。（见上表）3.低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易发生外周循环衰竭？为什么？低渗性脱水更容易发生外周循环衰竭的原因：⑴原发病引起ECF丢失为主，ECF低渗使水向细胞内转移，ECF进一步减少。⑵ECF低渗，无渴感，饮水减少，ECF得不到补充。⑶ECF低渗，ADH减少，尿量增加，ECF进一步减少。高渗性脱水早期不容易发生外周循环衰竭的原因：⑴原发病引起ECF丢失为主，但ECF高渗使水向细胞外转移，补充了ECF。⑵ECF高渗，有渴感，饮水增加，ECF得到补充。⑶ECF高渗，ADH增多，尿量减少，维持着ECF容量。五、水肿【水肿】：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。（本质：组织液生成过多）【积水】：过多的体液积聚在体腔，如胸水、腹水。水肿的分类：按原因及范围：心性、肝性、肾性、营养不良性水肿一一全身性水肿炎性、淋巴性水肿、血管神经性水肿 局部水肿按部位：皮下水肿、脑水肿、肺水肿（一）水肿的发病机制

血管内外液体更换配乎街i血管内外液体更换配乎街i组酬液述多）体内外液体交换失平衡（钠水噩留）全身性水肿组短间隙流体静溟毛部血管流体导房血菜胶体渗迓不■^-^_组短间隙流体静溟毛部血管流体导房血菜胶体渗迓不■^-^_75nmHg甄炽胶体渗透医1SimiH巨1.血管内外液体交换平衡失调正常组织液生成与回流平衡：（毛细血管流体静压-组织间隙流体静压）-（血浆胶体渗透压-组织胶体渗透压）=有效流体静压-有效胶体渗透压=有效滤过压有戒滤过压 〜-⑴毛细血管流体静压升高原因：局部静脉压f:肿瘤压迫全身静脉压f:充血性心衰机制：静脉压升高逆向传递到微静脉和毛细血管静脉端，使后者的流体静压f，有效流体静压f。平衡失调的影响因素：毛细血管流体静压f血浆胶体渗透压I⑵血浆胶体渗透压降低原因——血浆白蛋白浓度I蛋白质合成障碍:肝病蛋白质丧失过多：肾病综合征蛋白质分解代谢增强：慢性消耗性疾病机制血浆白蛋白含量I，血浆胶体渗透压I，有效胶体渗透压I，有效滤过压f。平衡失调的影响因素：毛细血管流体静压f,血浆胶体渗透压I,微血管壁通透性f，组织胶体渗透压f⑶微血管壁通透性增加①原因—释放炎症介旗⑶微血管壁通透性增加①原因—释放炎症介旗损伤微血管壁—通透性1各种炎症②机制通透性"-街白漏出~m浆胶体渗透.K原虑任条曰痛山组织胶体渗透压f水肿液蛋白含量高平衡失调的影响因素：毛细血管流体静压f,血浆胶体渗透压I微血管壁通透性f，组织胶体渗透压f淋巴回流受阻或代偿不足⑷淋巴回流受阻①原因瘤细胞_淋巴转移 囊B—淋巴性水肿丝虫病—箕②机制淋巴回流L—饕*普霍一组织胶渗压f二 莉F液里白莒年高体内外液体交换平衡失调一一钠水潴留钠水潴留：基本特征一球管失平衡1 诚过"胥排钠水］中面】武重吸横1体内外液体交换平衡失调：•肾小球滤过率I,近曲小管重吸收钠水f•远曲小管和集合管重吸收钠水f影响肾小球率过滤GFR的因素：•滤过膜的通透性•滤过面积•肾小球毛细血管血压•囊内压•血浆胶体渗透压•肾血浆流量⑴肾小球滤过率下降广泛的肾小球病变一一滤过面积减少有效循环血量明显减少一一肾血流量减少，滤过压下降（充血性心衰、肾病综合症）⑵近曲小管重吸收钠水增多有效循环血量明显减少心房肽（ANP）分泌减少——减少对钠水重吸收的抑制利钠、利尿肾小球滤过分数（FF）增加⑶远曲小管和集合管重吸收钠水增加醛固酮增加•有效循环血量减少时分泌增多•或肝病时灭活减少ADH分泌增加•有效循环血量减少时ADH分泌增多•血钠增多，血浆渗透压增高，使ADH分泌增多以上是水肿发病机制中的基本因素。在各种不同类型的水肿发生发展中，通常是多种因素先后或同时发挥作用。同一因素在不同的水肿发病机制中所居的地位也不同。（二）水肿的特点及对机体的影响水肿液的性状漏出液：蛋白质含量低渗出液：蛋白质含量高水肿的皮肤特点凹陷性水肿 显性水肿隐形水肿一一胶体网状物吸附液体全身性水肿的分布特点右心衰竭性水肿重力效应一一首先出现在低垂部位肾性水肿组织结构特点一一先发生在组织疏松的眼睑部肝性水肿局部血流动力学因素一一肝静脉回流受阻，以腹水多见4、水肿对机体的影响（1） 炎性水肿的有利作用：水肿液能稀释毒素，运送抗体（2） 其他水肿的不利影响：细胞营养障碍，影响器官组织功能活【复习思考题】一、 名词解释水肿、积水、淋巴性水肿二、 问答题试述水肿时血管内外液体交换失平衡的机制？试述水肿时钠水潴留的基本机制。全身性水肿的分布特点？三、 选择题高热患者易发生（）低容量性高钠血症B.低容量性低钠血症等渗性脱水 》高容量性低钠血症 E.细胞外液显著丢失低容量性低钠血症对机体最主要的影响是（）酸中毒B.氮质血症 C.循环衰竭脑出血E.神经系统功能障碍下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克（）低容量性低钠血症B.低容量性高钠血症C.等渗性脱水高容量性低钠血症 E.低钾血症低容量性低钠血症时体液丢失的特点是（）细胞内液和外液均明显丢失细胞内液无丢失仅丢失细胞外液细胞内液丢失，细胞外液无丢失血浆丢失,但组织间液无丢失血浆和细胞内液明显丢失高容量性低钠血症的特征是（）A.组织间液增多 B.血容量急剧增加 C.细胞外液增多D.过多的低渗性液体潴留，造成细胞内液和细胞外液均增多过多的液体积聚于体腔低容量性高钠血症脱水的主要部位是（）A.体腔B.细胞间液C.血液D.细胞内液E.淋巴液7.低容量性低钠血症体液丢失最严重的部位是（）A.细胞内液B.组织间液C.血浆淋巴液£.第三间隙液水肿首先出现于身体低垂部,可能是（）A.肾炎性水肿B.肾病性水肿C.心性水肿D.肝性水肿E.肺水肿水肿时产生钠水潴留的基本机制是（）A.毛细血管有效流体静压增加B.有效胶体渗透压下降C.淋巴回流张障碍 D.毛细血管壁通透性升高E.肾小球-肾小管失平衡影响血浆胶体渗透压最重要的蛋白质是（）A.白蛋白B.球蛋白C.纤维蛋白原 D.凝血酶原 E.珠蛋白影响血管内外液体交换的因素中下列