临床药师参与治疗儿童社区性肺炎的体会与研究

临床药师参与治疗儿童社区性肺炎的体会与研究概述小儿呼吸道疾病上、下呼吸道急慢性感染性疾病呼吸道变态反响性疾病胸膜疾病呼吸道异物呼吸系统先天畸形肺部肿瘤2021/1/122呼吸道感染性疾病高居小儿感染性疾病的首位60%以上门诊患儿为急性呼吸道感染住院患儿中上、下呼吸道感染占60％以上2005年WHO在Lancet杂志上公布2000～2003年儿童死亡病因评估报告:全球死亡儿童1060万例,其中5岁以下儿童死亡原因首位是肺炎(占19%)我国每年30万<5岁儿童死于肺炎〔婴儿居多)概述2021/1/123概述小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病亲密相关。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡2021/1/124小儿呼吸系统解剖特点-上呼吸道鼻：婴幼儿鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染时黏膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。婴儿咽鼓管较宽，直而短，呈程度位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽部：咽部较狭窄且垂直。扁桃体包括腭扁桃体及咽扁桃体，腭扁桃体1岁末才逐渐增大，4～10岁发育达顶峰，14～15岁时渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见。咽扁桃体又称腺样体，6个月已发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处，严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因。喉：喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故细微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。2021/1/125气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌缺乏而气道较枯燥，因纤毛运动较差而去除才能差。故婴幼儿容易发生呼吸道感染，一旦感染则易于发生充血、水肿导致呼吸道不畅。毛细支气管平滑肌在生后5个月以前薄而少，3岁以后才明显发育，故小婴儿呼吸道梗阻主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞引起。肺：肺泡数量较少且面积小、弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，因此肺含血量多而含气量少，易于感染。感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。小儿呼吸系统解剖特点-下呼吸道2021/1/126小儿呼吸系统生理特点呼吸频率与节律：小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快。新生儿40～44次/分，～1岁30次/分，～3岁24次/分，3～7岁22次/分，～14岁20次/分，～18岁16～18/分。呼吸型：婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺主要向膈方向扩张而呈腹膈式呼吸。随年龄增长，逐渐转化为胸腹式呼吸。7岁以后以混合式呼吸为主。肺活量：婴幼儿呼吸功能储藏量较小，在安静情况下，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右。小儿发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍，而成人可达10倍，因此易发生呼吸衰竭。气道阻力：由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的时机较多。2021/1/127小儿呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效去除吸入的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能缺乏，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG及亚类含量卑微。乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性缺乏，故易患呼吸道感染。2021/1/128急性上呼吸道感染根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90％以上为病毒，主要有鼻病毒〔RV〕、呼吸道合胞病毒〔RSV〕、流感病毒、副流感病毒、腺病毒〔ADV〕、冠状病毒等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体〔MP〕不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染2021/1/129急性上呼吸道感染-抗感染治疗抗病毒药物：大多数上呼吸道感染由病毒引起，可使用利巴韦林，剂量为10～15mg/〔kg·d〕，口服或静脉点滴，或2mg含服，每2小时一次，每日6次，3～5日为一疗程。假设为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服。合并结膜炎者，可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼。抗生素：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、头孢菌素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素。咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗。2021/1/1210儿童CAP抗感染治疗现状目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经历性使用，忽略病原学研究经历治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素根底知识的掌握2021/1/121132.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾颅内出血神经管畸形溺水意外窒息腹泻先天性心脏病出生窒息早产或低出生体重肺炎肺炎在中国王艳萍等.中华预防医学杂志2005;39(4):260-264；中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2007;45(2):83-90肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因肺炎链球菌是出生20天后各年龄期儿童CAP的首位病原菌

〔1/10万〕中国5岁以下儿童前十位疾病死因比较222021/1/1212社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎〔communityacquiredpneumonia,CAP〕是指本来安康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确埋伏期的病原体而在入院后埋伏期内发病的肺炎2021/1/1213社区获得性肺炎定义CAP是肺本质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒病症，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x线的异常改变2021/1/1214CAP病原学---病毒

占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单纯病毒感染可占病原的14%～35％，常见有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒，还有麻疹病毒、CMV、EB病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒病毒病原的重要性随年龄增长而下降注意并警觉新发病毒、变异病毒造成CAP的可能SARS病毒：一种冠状病毒，在2002年冬到2003年春肆虐全球的严重急性呼吸综合征的元凶就是这种冠状病毒。2021/1/1215CAP病原学---细菌

儿童CAP血细菌培养阳性率仅5％~15％，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低常见细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌SP是出生20d后各年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月～5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿合格痰标本：中性粒细胞≥25个/低倍视野，鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野2021/1/1216CAP病原学---非典型病原肺炎支原体是5~15岁儿童CAP常见病原，约占10～30%以上有报道，5岁以上儿童肺炎中MP感染者可高达50％以上MP感染可发生于婴幼儿甚至新生儿，年幼儿童MP感染率低于年长儿，但常更为严重，住院率较年长儿高6-10倍沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原0~20%嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原2021/1/1217CAP病原学儿童CAP混合感染率约8～40％，年龄越小，混合感染的机率越高有研究说明,双病毒或双细菌感染各占0～14％；细菌和病毒混合感染占3％～30％20%～60%CAP病例无法作出病原学诊断2021/1/1218儿童CAP抗感染治疗策略使用指征选择药物和剂量使用处径和方法疗程药物结合治疗药物对机体不良作用用药依从性抗病原微生物治疗需要考虑的问题：2021/1/1219儿童CAP抗感染治疗策略抗生素使用指征

？

CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。2021/1/1220儿童CAP抗感染治疗策略经历治疗还是病原治疗无论兴隆国家或开展中国家，CAP初始治疗均是经历性的或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的根底经历治疗的根据个人经历、文献资料选择哪种抗生素2021/1/1221经历选择抗生素的根据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度根底疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料〔包括细菌耐药〕2021/1/1222临床征象对病原学的提示细菌性下呼吸道感染腋温≥38.5°C呼吸增快存在胸壁吸气性凹陷可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣病症，如有喘鸣者应首先考虑是病毒或MP感染所致或伴有根底性疾病临床病症和胸片呈肺实变病症,而不是肺不张征象注意可能并存其他病原感染2021/1/1223肺炎链球菌性肺炎

病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒病症等2021/1/1224葡萄球菌性肺炎

年龄：新生儿、婴幼儿病症：起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，急、重、快，弛张热或稽留热，咳嗽，呼吸困难。体征：有中细湿啰音，出现早。胸片：易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。2021/1/1225流感嗜血杆菌性肺炎

年龄分布以婴幼儿为主〔<4岁〕起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身病症重、中毒病症明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。2021/1/1226临床征象对病原学的提示病毒性下呼吸道感染多见于婴幼儿喘憋病症常见腋温一般<38.5°C(腺病毒除外)明显胸壁吸气性凹陷肺部多有过度充气体征RR正常或加快胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶肺不张2021/1/1227临床征象对病原学的提示支原体下呼吸道感染多见于学龄期儿童多有发热、刺激性咳嗽，部分患儿喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门影增浓、肺门淋巴结肿大多系统病变：肺外表现包括皮肤〔Stevens-Johnson综合征、丘疹水疱性皮疹〕、中枢神经系统〔无菌性脑膜炎〕、心脏〔心包炎、心肌炎〕、肌肉骨骼〔多发性骨关节痛〕、胃肠系统损害〔非特异性胃肠功能障碍〕、血液系统〔骨髓抑制、血小板减少性紫癜〕及免疫障碍〔暂时性免疫功能抑制〕等2021/1/1228临床征象对病原学的提示沙眼衣原体肺炎常有非特异的断续咳嗽、细湿罗音比喘鸣多见胸片：间质性炎症，过度充气、片状影，持续时间长无发热或仅有低热部分患儿外周血嗜酸性粒细胞增高有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物史。2021/1/1229实验室检查可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检测ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准，腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可导致CRP升高。要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断。ESR升高可作为病情进展的参考。2021/1/1230经历选择抗生素的根据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度根底疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料〔包括细菌耐药〕2021/1/1231不同年龄组CAP常见病原谱2021/1/1232经历选择抗生素的根据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度根底疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料〔包括细菌耐药〕2021/1/1233CAP严重度评估2021/1/1234经历选择抗生素的根据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度根底疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料〔包括细菌耐药〕2021/1/1235反复肺炎的根底病变原发性免疫缺陷病先天性支气管肺发育不良先天性气道畸形先天性心脏畸形原发性纤毛运动障碍囊性纤维性变气道内阻塞或管外压迫支气管扩张严重贫血、重度营养不良2021/1/1236经历选择抗生素的根据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度根底疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料〔包括细菌耐药〕2021/1/1237经历选择抗生素的要求根据抗生素－机体－致病菌三者关系，选择适宜、有效、平安的抗生素；经历选择抗生素要考虑能覆盖CAP的最常见病原菌，包括支原体、衣原体等。2021/1/1238抗生素应用一般原则在入院的24~48小时内不可能获得病原学检测资料，故最初的抗菌治疗必须根据临床情况进展判断。对有发热的患儿应通过病史、体检及简单的实验室检查迅速判断出最可能的感染部位，估计可能的致病菌。一般情况下，应假定感染可能是条件性致病菌也括金葡菌、革兰氏阴性菌、支原体等感染。最初可选择相对广谱的抗生素，而最终的抗生素选择要根据病原学检测结果及药物敏感试验而定，尽可能使用相对窄谱的抗生素。2021/1/1239CAP抗病原微生物经历治疗轻度CAP门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素结合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的1～3月龄要警觉沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。2021/1/1240CAP抗病原微生物经历治疗4月龄～5岁除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80～90mg/(kg·d)，也可选择阿莫西林/克拉维酸、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如疑心早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。2021/1/1241CAP抗病原微生物经历治疗>5岁～18岁主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。假设起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可结合阿莫西林口服，剂量80～90mg/(kg·d)。2021/1/1242CAP抗病原微生物经历治疗重度CAP住院治疗，选择静脉途径给药方案1阿莫西林/克拉维酸〔5:1〕或氨苄西林/舒巴坦〔2:1〕方案2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3疑心SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选方案4考虑合并有MP或CP肺炎，可以结合使用头孢曲松/头孢噻肟＋大环内酯类2021/1/1243CAP抗病原微生物目的治疗一旦明确病原，应立即开场针对性强的目的治疗SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；B族链球菌：首选大剂量青霉素HI、MC:首选阿莫西林/克拉维酸或二、三代头孢或阿奇霉素；SA:MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素，备选一、二代头孢；MRSA/MRSE-首选万古霉素；肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类2021/1/1244CAP抗病原微生物目的治疗铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮／舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林／三唑巴坦等；危重者宜抗生素结合治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类结合丁卡厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等)：不产ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林／三唑巴坦等，产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。2021/1/1245儿童CAP抗感染治疗策略抗生素疗程儿童CAP抗生素一般用至热退、全身病症明显改善、呼吸道病症部分改善后3～5天肺炎链球菌：7～10天流感嗜血杆菌：14天葡萄球菌、铜绿假单胞：21～28天支原体、衣原体：14～21天军团菌：21～28天2021/1/1246儿童CAP抗感染治疗策略抗生素疗效评估初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身病症包括烦躁、气急等病症的改善，而升高的外周血白细胞和C反响蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗生素疗效评估的主要根据2021/1/1247儿童CAP抗感染治疗策略抗生素疗效评估初始治疗72h病症无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等患儿是否存在免疫低下或免疫缺陷可能2021/1/1248儿童CAP抗感染治疗策略抗生素序贯疗法〔sequentialantibiotictherapy,SAT〕SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予2～3d抗生素，待临床感染征象明显改善且根本稳定后及时改为口服抗生素本质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，减少抗生素副作用2021/1/1249较早停用静脉途经给药减少部分感染早日出院减少院内感染减少患者痛苦及家庭负担节省医疗费用与医疗资源进步依从性序贯疗法的优点2021/1/1250序贯疗法成功的关键适宜的对象恰当的时机恰当的口服药物其它因素2021/1/1251序贯疗法成功的关键-适宜的对象对患者的要求必须是急性感染必须中重度感染必须可以口服并且胃肠道吸收良好。

不适宜SAT的患者败血症、感染性心内膜炎、颅内感染等免疫功能低下者无法口服或恶心呕吐腹痛腹泻、吸收不佳者2021/1/1252序贯疗法成功的关键-恰当的时机改口服治疗出院住院IV治疗疾病严重程度住院病人治疗门诊病人治疗口服治疗治愈时间2021/1/1253序贯疗法的转换时机CAP转换时间的平安性与有效性研究说明CAP临床病情稳定的平均时间为3天更严重患者病情稳定所需时间为4-6天一般为2-4天，但转换最正确时机确实定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的互相作用李光辉。中国实用儿科杂志，2003；18〔4〕：2002021/1/1254序贯疗法转换时机的选择体温正常并稳定至少24小时感染相关的病症和体征已得到改善或控制不存在感染的合并症或并发症无导致细菌耐药的各种高危因素外周血白细胞正常和/或C反响蛋白正常不存在影响胃肠