临床用药分析-骨科病例

临床用药分析——骨科病例刘，住院号，男，岁，汉族，已婚，退休，住在长沙市开福区迎宾路，因“反复颈、腰部疼痛余年,加重伴双上肢麻木半年”为求进一步诊治，于年月日步行来我院诊治，以“颈椎病”收入脊柱外科。第二页，共41页。2现病史年前无明显诱因感颈、腰部疼痛，活动受限。呈持续性酸胀痛，疼痛可耐受，休息后可缓解，无四肢疼痛、麻木、头晕等症状。半年前出现双上肢麻木伴沉重无力感，无法拿动筷子，步行约则需要蹲地休息。半年前到当地医院诊疗，诊断“颈椎病”、“腰椎病”，予脱水消肿、镇痛消炎、理疗、营养神经等治疗,具体不详，症状无明显改善。现为求进一步诊治，于年月日来我院诊治，以“颈椎病”收入我科。近年睡眠差，长期服用安定，小便正常，大便正常，体重无明显变化。第三页，共41页。3既往史否认肝炎、结核、疟疾病史，高血压病史年，口服施慧达，自诉血压控制可否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，有青霉素、头孢类抗生素过敏史、海产品过敏史预防接种史不详。第四页，共41页。4个人史、婚姻生育史与家族史生于湖南省，久居本地，否认血吸虫疫水接触水；吸烟史年，每日约包，否认毒物接触史。适龄结婚，家人均体健。否认家族性遗传病史。第五页，共41页。5入院体格检查体温：℃，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，

全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触与肿大。

头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血与水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。第六页，共41页。6入院体格检查颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻与湿性啰音，未闻与干性罗音和胸膜摩擦音，左肺未明显闻与干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内，未触与细震颤，心界无扩大，心率次分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻与病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型与蠕动波，全腹无压痛与腹肌紧张，未触与腹部包块，肝、脾肋缘下未触与，莫菲氏征阴性，肝与肾区无叩击痛。肠鸣音次分，移动性浊音阴性。肛门、外生殖器未查。第七页，共41页。7专科检查.一般情况

：脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。肱二头肌反射：左侧，右侧。肱三头肌反射：左侧，右侧。征：左侧阳性，右侧阳性。征：左侧阳性，右侧阳性。腰椎段各椎体棘突左侧偏移，胸椎各椎间隙与椎旁无明显压痛。腰椎活动度明显受限，棘突间压痛，椎旁压痛。直腿抬高试验：左侧度，右侧度。加强试验：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力Ⅳ级、肌张力与感觉未见明显异常。膝反射：左侧，右侧；跟腱反射：左侧，右侧；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅳ，右侧Ⅳ。第八页，共41页。8专科检查.感觉检查记录图：正常

触觉痛觉减退……消失\\\\\\第九页，共41页。9专科检查.肌力检查（上下肢主要肌力）

上

肢

肌名称左侧右侧肩三角肌ⅢⅢ肱二头肌ⅢⅢ肱三头肌ⅢⅢ前臂屈肌群ⅢⅢ前臂伸肌群ⅢⅢ

下

肢

股四头肌ⅣⅣ腘绳肌ⅣⅣ胫骨后肌ⅣⅣ胫骨前肌ⅣⅣ腓骨长短肌ⅣⅣ伸肌ⅣⅣ屈肌ⅣⅣ第十页，共41页。10专科检查.肌张力.肌周径

上肢肌张力

正常下肢肌张力下肢肌张力

正常

左侧右侧上肢肘上（）肘下（）下肢膝上（）膝下（）第十一页，共41页。11专科检查.反射（引出，未引出）腹壁浅反射图深反射（消失

减弱

正常

活跃

亢进）

左侧右侧提睾未查未查肛门未查未查

肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射跟腱反射左

侧右

侧第十二页，共41页。12专科检查.病理反射（异常，正常）

髌阵挛踝阵挛左

侧右

侧第十三页，共41页。13实验室检查与其他特殊检查

影像学:外院片示：椎间盘膨出，椎间盘突出，腰椎退行性变性。外院片示：椎间盘突出，颈椎不稳。

第十四页，共41页。14入院诊断.脊髓型颈椎病.颈椎失稳症.腰椎间盘突出症.腰椎滑脱症.高血压级

很高危组.肺部感染第十五页，共41页。15入院后实验室检查结果血常规（）：×^↑↓，×^↑血气分析（）：

↓，

↓

↑，

↑

↓，

↓肝肾功能（）：总胆固醇↓，载脂蛋白↓，尿酸↑，胱抑素↑，总蛋白↓，同型半胱氨酸↑

，乙肝三对半：

第十六页，共41页。16入院后实验室检查结果（）大小便常规、电解质、输血前病原学检查、凝血功能、心肌酶学未见明显异常示（）：颈椎病椎间盘突出

，建议检查，

颈椎不稳定腰椎退变

、

椎间盘突出线示（）：右下肺感染

，颈椎病椎体滑脱腰椎退行性变

，椎体滑脱示（）：、、、椎间盘突出，继发椎管狭窄，颈椎退行性变、颈椎不稳，颈髓变性，

椎间盘变性并膨出，腰椎退行性变处理上无特殊

第十七页，共41页。17入院后实验室检查结果血常规（）：白细胞计数×^↑，血小板计数×^↑，降钙素原<（）：高敏反应蛋白，红细胞沉降率心电图示（）：房早心脏彩超示（）：左室松弛性减退左室松弛性减退第十八页，共41页。18入院后处理骨科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食；患者诉近日偶有咳嗽，线提示肺部感染，血常规白细胞×^↑，病人对青霉素、头孢类抗生素过敏，今日予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液

抗感染。第十九页，共41页。19入院后处理患者自诉咳嗽较前减轻，余入院症状无明显缓解。未诉胸闷、心悸等特殊。精神、食欲可，睡眠差，大小便正常。查体：四测正常，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻与湿性啰音，未闻与干性罗音和胸膜摩擦音，左肺为明显闻与干湿性啰音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。结合结果回报，主治医师查房后指示：患者肺部感染，注射头孢后出现严重过敏反应，今改克林霉素磷酸酯注射液

继续抗感染，密切观察患者生命体征。第二十页，共41页。20入院后处理患者诉昨夜出现鼻腔出血，入院症状无明显改善。未诉胸闷、气促、心悸等特殊。查体：体温：℃，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：，双侧肺未闻与明显干、湿性罗音，心律齐，未闻与明显杂音。检查结果回报：日血常规：白细胞计数×^↑，红细胞平均血红蛋白浓度↓，血小板计数×^↑，凝血功能未见明显异常。复查胸片示：原“右下肺感染”患者治疗后复查：与片对比示右下肺斑点状影较前片有所吸收好转，余况同前片。主任医师查房后思考：患者病程长、症状重、神经根明显受压，诊断与手术指征均明确，将手术必要性与见险详告之患者与家属，表示理解，予签字。并拟次日全麻下行颈椎前路椎体次全切减压植骨融合内固定术，术前更衣、备皮、禁食、清洁灌肠，克林霉素术前分钟静滴防感染。第二十一页，共41页。21入院后处理术程顺利，术中出血约，未输血。经复苏后安返病房。术后诊断：.脊髓型颈椎病；.颈椎失稳症；.腰椎间盘突出症；.腰椎滑脱症；.高血压级很高危组；.肺部感染。术后处理：.全麻与术后护理常规，一级护理，禁食六小时后改普食；.生命体征监测，中心吸氧，留置导尿，负压引流于床旁并记量；.予克林霉素

静滴防感染，甘露醇

脱水消肿,氟比洛芬酯注射液

镇痛，甲泼尼龙琥珀酸钠

抗炎性反应与神经根水肿等对症支持治疗；.加强术后护理与物理治疗,予患者气压治疗

促进血液循环、防止双下肢血栓形成、脱落，中药封包

促进胃肠蠕动、防止便秘，敷贴治疗仪

减轻疼痛、促进伤口愈合；.嘱患者适度活动四肢,密观患者生命体征与病情变化。第二十二页，共41页。22入院后处理术后第一天患者诉切口疼痛，未诉胸闷、心悸等特殊不适。查体：四测正常

神清、双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻与干、湿性罗音，心率，心律齐,无杂音。导尿管与切口负压引流管通畅，小时引流量出鲜红色血性液体约。伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液，双上肢感觉减弱，肌力约Ⅲ级，肌张力正常。双下肢肌力Ⅳ级、肌张力与感觉未见明显异常。主任综合以上临床表现后认为：.患者术后第一天，目前生命体征平稳，病情稳定，可予停上氧、心电监护等治疗；.继续予以克林霉素

静滴防感染，甘露醇

脱水消肿,氟比洛芬酯注射液

镇痛，甲泼尼龙琥珀酸钠

抗炎性反应与神经根水肿等对症支持治疗；.密切注意病情变化，观察切口负压引流量、注意伤口周围无出血征象。第二十三页，共41页。23入院后处理患者突然诉胸闷气促、心悸，患者为过敏体质考虑药物过敏导致，立即停止当前输注药物，急查心电图，予以地塞米松磷酸钠注射液

，葡萄糖酸钙注射液

舌下含服硝酸甘油处理，症状稍有缓解。患者血压降为,呼吸次分，脉搏次分，立即予以氯化钠注射液

盐酸多巴胺注射液

续滴，血压升至,患者诉心悸、胸闷症状缓解。血压，症状明显缓解，未诉胸闷、心悸等其他特殊不适。继续予以克林霉素磷酸酯注射液

抗感染，盐酸氨溴索注射液

，硫酸沙丁胺醇注射液

雾化，余药物暂时停止注射。第二十四页，共41页。24入院后处理术后第二天患者于突然出现躯体麻木、心悸、大汗淋漓。立即查看患者：病人神志清晰，问答自如，诉胸背部与双上肢有麻木感、心慌。立即予以氧气吸入、地塞米松磷酸钠注射液

，盐酸异丙嗪注射液

，葡萄糖酸钙

约分钟后诉症状缓解，未诉胸闷、心悸等特殊。主治医师指示：患者为过敏体质，暂停所有静脉输注药物，切口负压引流量少，今予切口换药，轻柔拔除负压引流管与导尿管。密切注意病情变化与切口情况。第二十五页，共41页。25入院后处理术后第三天，患者自诉切口疼痛较前减轻,双上肢症状较术前缓解,未诉心悸胸闷、头晕发热等其他特殊不适。大便未解，小便正常。查体：体温：℃，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：，神清、双肺呼吸音清晰,未闻与明显啰音。双侧肺未闻与干、湿性罗音，心律齐,无杂音。颈托固定中，切口敷料外观干燥固定，伤口周围未见明显渗血渗液。结果回报：日血常规：白细胞计数×^↑，中性粒细胞计数×^↑，淋巴细胞百分率↓，红细胞计数×^↓，血红蛋白↓，电解质未见明显异常。处理上：.患者术后第三天，目前生命体征平稳，病情稳定；.嘱患者卧床休息，适当活动四肢，予以雾化祛痰、营养神经等对症治疗；.患者为过敏体质，密切注意病情变化，与保持切口敷料干洁。第二十六页，共41页。26入院后处理患者自诉:昨晚难以入睡，切口无明显疼痛，未诉胸闷心悸等其他特殊不适。查体：体温：℃，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双侧肺未闻与干、湿性罗音，心率次分，心律齐。检查结果回报：日血常规：白细胞计数×^↑，中性粒细胞计数×^↑，血红蛋白↓，血小板计数×^↑，高敏反应蛋白↑，降钙素原↑，红细胞沉降率↑术后复查“

、、、椎间盘突出继发椎管狭窄

颈椎退行性变、颈椎不稳

颈髓变性”呈内固定术后改变，内固定器未见松脱断裂，相应水平椎管较前明显增宽，水平段颈脊髓内仍可见条片状长长信号。、椎体前移较前明显减轻，余况大致同前。主任医师查房后指示：患者年龄大，对多种药物过敏，暂予以雾化等对症治疗，切口按时换药避免感染。指导患者进行适当功能锻炼。第二十七页，共41页。27入院后处理患者呈嗜睡状态，呼唤能醒，诉胸闷，可对答。查体：体温：℃，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：，双肺呼吸音粗,双侧肺可未闻与湿性罗音与哮鸣音，心律齐,无杂音。结果回报：日血常规：白细胞计数×^↑，中性粒细胞计数×^↑，血小板计数×^↑，红细胞沉降率↑，高敏反应蛋白↑，血气分析

↓，

↑，

↓，

↓，

↑，

↓。主治医师查看病人后指示:患者精神状态差，肺部痰液多，予以持续吸氧、与时抽吸痰液。邀请呼吸内科医师急会诊，协助诊治，急查胸部、头部。第二十八页，共41页。28入院后处理呼吸内科医师查看病人后考虑诊断：.慢性阻塞性肺疾病急性加重期.睡眠呼吸暂停综合征。指示：追踪血气、结果，与时抽吸痰液,吸入用复方异丙托溴铵溶液

，吸入用布地奈德混悬液

雾化示左侧放射冠区腔隙性脑梗塞脑萎缩右上肺后段、右中肺与双下肺炎症右中肺含气不全。第二十九页，共41页。29入院后处理患者刚呼吸困难、嗜睡，呼唤后可醒，对答不自如，很快再次入睡。急请呼吸内科、急诊重症监护室、感染科、临床药学科会诊。转入监护室，予以重症监护、氧气吸入、心电监护。患者因脊髓型颈椎病入住脊柱外科，手术顺利，疾病已稳定，请求转相关科室继续治疗肺部疾病。急诊重症监护室会诊意见：予以呼吸机辅助呼吸

持续呼吸功能检测

机械辅助排痰（一日次以上）

引导式教育训练

查血气分析。感染科医师意见.监测生命体征、、持续呼吸机辅助呼吸.复查、、、血气分析、等，完善痰涂片、痰培养，如有发热完善血培养.如无禁忌症，可予美罗培南

或比阿培南

抗感染治疗。.纠酸，加强营养支持治疗。第三十页，共41页。30入院后处理临床药学科医师查看患者后指示:.抗感染治疗替加环素

首剂加倍、阿米卡星

.急查肝肾功能、、、电解质，用药天后复查.急查血培养、痰培养、内毒素滴度检查。第三十一页，共41页。31入院后处理转往呼吸内科行进一步治疗。转科诊断：.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅰ型呼衰；

.睡眠呼吸暂停综合征；

.肺部感染

；.败血症.脊髓型颈椎病术后；

.颈椎失稳症

；.腰椎间盘突出症

；.腰椎滑脱症

；.高血压级

很高危组

；.脊柱退变性侧弯。第三十二页，共41页。32入院后处理主任医生查房，呈嗜睡状态，呼唤能醒，诉胸闷，可对答。查体：体温：℃，脉次分，呼吸：次分，血压：，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触与肿大。颈托固定中、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血与水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗,双侧肺可闻与湿性罗音与哮鸣音，心律齐,无杂音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。双下肢无浮肿。暂予以甲钴胺、鼠神经生长因子营养神经，桉柠蒎肠溶软胶囊、盐酸氨溴索、复方异丙托溴铵、布地奈德、多索茶碱、茶碱缓释片止咳化痰积极平喘、注射用替加环素

、硫酸阿米卡星注射液

抗感染治疗。患者病情危重，随时有病情变化可能，予以下病危，相关情况告知患者家属，患者家属表示理解并签字确认。第三十三页，共41页。33入院后处理副主任医生查房，患者间断呼吸机辅助呼吸（模式，

）,偶有咳嗽、咳痰。小时入量,出量。心电监护：呼吸：次分，脉搏：次分，血压：查体：体温：℃，脉次分，呼吸：次分，血压：，双肺呼吸音粗,双侧肺可闻与湿性罗音与哮鸣音，心律齐,无杂音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。双下肢无浮肿。检验回报：血常规：白细胞计数×^↑，中性粒细胞计数×^↑，高敏反应蛋白↑，降钙素原。血气：

，

，

，

，

。结合抽血结果，患者白细胞、中性粒细胞与较前（）降低。治疗上予以甲钴胺、鼠神经生长因子营养神经，桉柠蒎肠溶软胶囊、盐酸氨溴索、复方异丙托溴铵、布地奈德、多索茶碱、茶碱缓释片止咳化痰积极平喘、注射用替加环素

、硫酸阿米卡星注射液

抗感染治疗。第三十四页，共41页。34入院后处理，患者行替加环素静脉治疗后诉心前区压榨性疼痛，疼痛程度难以难受，伴大汗。心电监护：呼吸：次分，脉搏：次分，血压：，血氧饱和度

，肺呼吸音粗,双侧肺可闻与湿性罗音与哮鸣音，心律齐,各瓣膜区未闻与明显杂音。急查床旁心电图示：窦性心律，房性早搏。仔细追问病史，患者有多种药物过敏史，此次入住脊柱外科病房曾出现青霉素、头孢类抗生素使用天后出现迟发型胸痛，停药后胸痛症状好转，日转入呼吸内科，行注射用替加环素

治疗，今日再发胸痛症状，性质同前。予以停用替加环素，与时予以葡萄糖注射液

葡萄糖酸钙注射液

抗过敏。观察分钟后患者胸痛症状缓解，加用阿普唑仑片改善睡眠。第三十五页，共41页。35入院后处理主任医师查房时患者诉心前区压榨感基本缓解，仍间断咳嗽、咳痰，为阵发性单声咳，音调不高，非刺激性，咳少许白痰，气促较前有所缓解，无畏寒、发热、盗汗，无胸闷、心悸。间断无创呼吸机经面罩辅助通气（模式，，，,昨上机时间小时）。昨小时入量为：,出量为：。心电监护示：次分，次分，，，。查体：℃,神清，精神尚可，颈托固定颈部，双肺呼吸音稍粗，双下肺少许细湿性啰音，未与干罗音与胸膜摩擦音。心率次分，律齐，心音正常。腹软，无压痛与反跳痛，肝脾未与，双下肢不肿。第三十六页，共41页。36入院后处理辅助结果回报：血常规示：白细胞计数×^↑，中性粒细胞计数×^↑，单核细胞计数×^↑，中性粒细胞百分率，红细胞计数×^↓，血红蛋白↓，血小板计数×^↑。较月日血常规有所改善，提示抗感染治疗有效。两次痰培养与鉴定(细菌)经培养鉴定无致病菌生长，两次痰培养与鉴定(真菌)经培养鉴定无真菌生长。主任医师查看病人后并再次详细询问病史后指示：患者今晨输注替加环素过程中突发心前区疼痛，与其既往注射头孢类药物过敏症状类似，考虑药物过敏可能，暂停用替加环素，暂改用磷霉素联合阿米卡星注射液抗感染，但需告知患者家属患者对多种抗生素均存在过敏反应，使用磷霉素也存在过敏反应甚至过敏性休克可能，需征得家属充分理解，并签字同意方可使用该药，输注过程中严密监测生命体征，注意炎性指标复查,安排药学部医师会诊，指导药物诊治。另患者高龄老人，心前区疼痛也需要警惕心源性因素所致，复查心电图，完善心肌酶、血清肌钙蛋白与凝血功能检测进行排查。患者颈部术后已有天，申请脊柱外科会诊，明确伤口是否可拆线。第三十七页，共41页。37入院后处理患者诉夜间难以入眠，予以阿普唑仑片口服促眠。患者自诉咳嗽、咳痰较前好转，无胸痛、心悸、胸闷等不适。小时出量：入量：，心电监护示：心率：次分，血压：,呼吸：次分，间断无创呼吸机经面罩辅助通气（模式，，，,昨上机时间小时）查体：体温：℃，双肺呼吸音稍粗，未闻与明显啰音，心率次分，律齐，无杂音，双下肢无水肿，检查结果回报：抗酸杆菌检测（液基杯夹层法）涂片镜检