血液净化疗法进展与钙磷代谢(2015年博士研究生课)

1暨南大学附属第一医院肾内科尹良红血液净化疗法进展及慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)第一页，共116页。2血液净化方法进展及在临床的应用高通量血液透析慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的治疗策略第二页，共116页。331913年美国人JohnJacobAbel

用火棉胶制成管子，浸在生理盐水中，作动物试验，因无抗凝剂而失败1928年德国人GeorgeHaas用肝素抗凝，用上述方法为4例病人作了30-60分钟的“透析”治疗（一）血液透析发展简史19世纪中叶，苏格兰化学家ThomasGraham发现晶体和尿素隔着半透膜在水中可从胶体中析出，创造了“透析”（dialysis）

这个名词。他的弥散与渗透理论已成为血液透析的理论基础一、概述第三页，共116页。4430年代晚期，荷兰人JohnKolff创建了旋鼓式人工肾，被誉为人工肾之父——血透发展史上的一个里程碑1947年出现蟠管型和平行型透析器1960年挪威人

FrederikKiil铜仿膜透析器，第一透析病人存活了11年，创建了动静脉外瘘。（一）血液透析发展简史一、概述第四页，共116页。55*1963年产生中央水处理系统

*1964年出现家庭血液透析*1965年空心纤维透析器问世*1966年创建动静脉内瘘*80年代碳酸氢盐透机代替醋酸盐透析机*现在有多种血管通路方式（一）血液透析发展简史一、概述第五页，共116页。66人工肾（透析器）人工肾机（血液透析机）人工肾脏从实验向临床转型（一）血液透析发展简史一、概述第六页，共116页。720世纪60年代血液透析的目标是使患者存活下来70年代的目标是改进透析技术，减少并发症80年代的目标是个体化和充分透析，不断改进透析新技术；配合药物治疗，不断提高透析质量和生存质量；90年代的目标是从分子生物学方面进行研究，改进透析膜的生物相容性及采取各种符合机体生理状态的先进的透析技术。林善锬：当代肾脏病学（2001）（一）血液透析发展简史一、概述第七页，共116页。88间断性血液净化疗法：

血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）、血脂分离持续性血液净化疗法(CRRT)：

连续性靜（动）－靜脉血液滤过（ＣＶ（A）ＶＨ）连续性靜（动）－靜脉血液透析（ＣＶ（A）ＶＨＤ）连续性靜（动）－靜脉血液透析滤过(ＣＶ（A）ＶＨＤＦ)

缓慢连续性超滤（ＳＣＵＦ）连续性高通量透析（ＣＨＦＤ）连续性高容量血液滤过（ＨＶＨＦ）连续性血浆滤过吸附（ＣＰＦＡ）血液净化方法的选择一、概述第八页，共116页。99血液净化方法的选择间断性血液净化疗法：

血液透析（HD）:

杂和型血液透析、血液透析+血液灌流序贯治疗血液滤过（HF）:单纯床边血液滤过血液透析滤过（HDF）：

HDF+血液灌流序贯治疗血液灌流（HP）：免疫吸附血浆置换（PE）、血脂分离：双重血浆滤过

、HD+HP+PE持续性血液净化疗法(CRRT)：CRRT+HP+PE、人工肝支持系统

连续性靜（动）－靜脉血液滤过（ＣＶ（A）ＶＨ）连续性靜（动）－靜脉血液透析（ＣＶ（A）ＶＨＤ）连续性靜（动）－靜脉血液透析滤过(ＣＶ（A）ＶＨＤＦ)

缓慢连续性超滤（ＳＣＵＦ）连续性高通量透析（ＣＨＦＤ）连续性高容量血液滤过（ＨＶＨＦ）连续性血浆滤过吸附（ＣＰＦＡ）一、概述第九页，共116页。1010临床应用肾脏领域肾外领域存在交叉第十页，共116页。1111二、透析技术的发展1、血液透析装置

血液透析装置包括三部分：

*透析器

*血路控制系统

*水路控制系统第十一页，共116页。12121、血液透析装置

血液透析装置包括三部分：

*透析器

*血路控制系统

*水路控制系统二、透析技术的发展血液透析器半透膜：孔径较小，能清除小分子毒素第十二页，共116页。13132、血液滤过装置

血液滤过装置包括三部分：

*血液滤过器

*血路控制系统

*置换液控制系统血液滤过器：孔径较透析器大，能清除大中分子毒素二、透析技术的发展CRRT持续24小时第十三页，共116页。14143、单纯血浆交换PE

首先于1914Abel提出，将人体血浆分离出，再将血细胞和相应置换液混合后输回体内。血浆滤过器：孔径较透析器更大，大于血液滤过器，能清除血液中的变异的蛋白、抗原－抗体复合物等。二、透析技术的发展血浆置换量：3000ML第十四页，共116页。154、二重膜滤过法：DFPP冷却过滤盐析法特异吸附非特异吸附新鲜血浆：冷冻、非冷冻血浆成分：白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子代用血浆：Dextran、其他：淀粉类二、透析技术的发展第十五页，共116页。1616

生物亲和型物理化学亲和型5、免疫吸附（Immunoadsorption)二、透析技术的发展第十六页，共116页。17

生物亲和型5、免疫吸附（Immunoadsorption)二、透析技术的发展17DNA抗DNA抗体*血型物质抗血型物质抗体*抗原胰岛素抗胰岛素抗体抗原抗体结合凝血因子VIII抗因子VIII抗体*

抗LDL抗体LDL*

抗甲胎蛋白抗体甲胎蛋白抗体抗HBs抗体HBs

抗IgE抗体IgE

补体结合C1qIC

FC结合蛋白AIC、IgG

*已用于临床第十七页，共116页。1818物理化学亲和型5、免疫吸附（Immunoadsorption)二、透析技术的发展18

抗乙酰胆碱受体之抗体*

色氨酸IC、类风湿因子*疏水结合抗DNA抗体*苯丙氨酸抗MBP抗体多聚阴离子LDL*

静电结合聚赖氨酸T4噬菌体DNA

甲基化白蛋白

DNA

*已用于临床第十八页，共116页。1919

免疫吸附疗法治疗的优点：自身的血浆被回输，无需替代液防止传染性疾病（病毒性肝炎，AIDS等）吸附具有选择性或特异性，血浆成分包括凝血因子等仅轻微下降不影响药物治疗价格合理？体外清除抗原、自身抗体、及抗原抗体复合物5、免疫吸附（Immunoadsorption)二、透析技术的发展第十九页，共116页。2020

急进性肾炎狼疮性肾炎

多发性骨髓瘤肾病重症肌无力

急性脱髓鞘多神经病（格林巴利综合征）

自身免疫性溶血性贫血、冷球蛋白血症

族性高胆固醇血症甲状腺危象

高粘综合症DIC脓毒血症

肾移植前、移植后急慢排异、移植后复发肾炎

黄色肝萎缩、急性肝功能衰竭

自身免疫性血小板减少性紫癜

溶血性尿毒症综合征脑神经细胞脱髓鞘病变（6）单纯血浆置换和双重血浆滤过在临床的应用三、特殊血液净化方法在临床应用单纯血浆置换第二十页，共116页。2121

急进性肾炎狼疮性肾炎

多发性骨髓瘤肾病重症肌无力

急性脱髓鞘多神经病（格林巴利综合征）

自身免疫性溶血性贫血、冷球蛋白血症

族性高胆固醇血症甲状腺危象

自身免疫性血小板减少性紫癜

高粘综合症DIC脓毒血症

肾移植前、移植后急慢排异、移植后复发肾炎

黄色肝萎缩、急性肝功能衰竭

溶血性尿毒症综合征脑神经细胞脱髓鞘病变（6）单纯血浆置换和双重血浆滤过在临床的应用三、特殊血液净化方法在临床应用单纯血浆置换

急进性肾炎狼疮性肾炎*

多发性骨髓瘤肾病重症肌无力

急性脱髓鞘多神经病（格林巴利综合征）

自身免疫性溶血性贫血、冷球蛋白血症

族性高胆固醇血症*甲状腺危象双重血浆滤过第二十一页，共116页。22221、长时间透析(longsessionofdialysis)1968-1996,在法国Tassin透析治疗876人,115人已经透析>15年,其中14人>25年,透析时间8h×3/wk，透析液流量500mL/min，血流量220mL/min。这组患者的最大的特点是高透析剂量，平均Kt/V1.85±0.41,中分子清除指数(DI)1.51±0.45;2、每天透析(Dailydialysis)Kjellstand报道,1967～1998年全世界接受每天透析患者有170例，有的患者存活已15年，生活质量满意。每周透析6或7天，每次90～120分钟，用高血流量和透析液流量。3、夜间透析(Nocturnalhemodialysis)Pierratos等连续观察3年夜间透析患者，每周作透析6～7个夜晚，每次在家睡眠中做8～10小时，使用小面积透析器，透析液流量100mL/min，血流量200～300mL/min，肝素抗凝(平均1100±300)U/h。平均每小时超率400mL，一夜排除液体4L。王质刚:血液净化技术的进展,透析与人工器官1999.9

三、特殊血液净化方法在临床应用（一）杂和型血液透析第二十二页，共116页。2323

4、高流量透析（highfluxdialysis,HFD）

HFD使用高渗透性、生物相容性好的透析器，超滤系数（UFR）每小时20~40ml/0.133kPa，血流量>300ml/min，透析液流量800~1000ml/min。每周透析3次，每次3-4小时。用血滤器（如F60）作普通透析（CHD），用容控除水人工肾机，每周3次，每次4小时，明显提高透析效果。5、血液透析滤过（hemodiafiltration,HDF）

HDF具有CHD小分子清除率高和血液滤过（HF）中分子清除率高的综合优点，可以节省治疗时间25%。HDF使用血滤器，容控代人工肾机，QB>300ml/min，QD=500ml/min，置换液交换量10L，每周治疗3次，每次3-4小时。王质刚:血液净化技术的进展,透析与人工器官1999.9

二、特殊血液净化方法在临床应用（一）杂和型血液透析第二十三页，共116页。24246、高张血液透析滤过(Hypertomichemodiafiltration,HHDF)；

HHDF条件为QD=500ml/min，置换液交换量10L，透析液钠135mmol/L，置换液钠180~220mmol/L，每周治疗9小时（3×3次/周）。

Basile等报道，用HHDF治疗12例慢性肾衰患者，临床及生化指标与CHD无差异，患者有较好的耐受性。7、高流量血液透析滤过（highfluxhemodiafiltration,HFHDF）

Albertin报道，HFHD用容控人工肾机，滤过器面积1.25~2.1m2，QB=630±14ml/min，QD=1008±13ml/min，超滤率146±18ml/min。透析液钠140mmol/L，置换液交换量10L，治疗时间2小时，每周3次。作者临床应用证明，HFHDF对中分子清除率几乎相当于CHD的3倍，对超滤也有良好的耐受性。王质刚:血液净化技术的进展,透析与人工器官1999.9

二、特殊血液净化方法在临床应用（一）杂和型血液透析第二十四页，共116页。25251999年ThomasDepner提出了延长的每日透析（EDD），每周透析6天，每日透析8小时持续低效每日透析或缓慢低效每日透析（SLED）。每日透析12h8、延长的每日透析:二、特殊血液净化方法在临床应用（一）杂和型血液透析第二十五页，共116页。26261980年，Paganini提出SCUF目前临床主要用于水肿、难治性心衰、特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者。二、特殊血液净化方法在临床应用（三）单纯床边血液滤过第二十六页，共116页。2727二、特殊血液净化方法在临床应用（四）血液灌流（1）血液灌流常用的吸附剂活性炭和树脂100－5000分子量疏水结合中分子物质、芳香族氨基酸药物：农药、抗心律失常、安眠药等第二十七页，共116页。2828高血钾伴心电图变化

尿毒性脑病变

严重高尿酸血症

先天性代谢异常

误食毒性物质无尿期(oliguria)超过48小时。身体体液过多。严重中枢神经症状。充血性心脏衰竭。高氮血症(BUN>150mg/dl)严重代谢性酸血症。（二）小儿及孕妇血液透析：二、特殊血液净化方法在临床应用第二十八页，共116页。2929尿毒症症状：食欲不振，容易倦怠，高血压，肾性骨病变等。CCr<10ml/min/1.73m2且合并生长迟缓。终末期肾病变的合并症。血中Cr>10mg/dl(较大小孩);Cr>5mg/dl(<4岁)。Hb<6g/dl。HCO3<10mg/dl。二、特殊血液净化方法在临床应用（二）小儿及孕妇血液透析：第二十九页，共116页。3030

常用血管通路：永久性：桡动脉至头静脉适合较大儿童。臂动脉至头静脉。股动脉至大隐静脉。Hickmancatheter至右心房。暂时性：经皮锁骨下静脉导管。股静脉双腔导管。新生儿脐静脉。二、特殊血液净化方法在临床应用（二）小儿及孕妇血液透析：第三十页，共116页。3131小儿童血液透析之透析器容量：体外循环血量：<8-10％之儿童全身预估血量。新生儿体外血液回路容积：20ml(BW<5kg)婴幼儿体外血液回路容积：40ml(BW<8-10kg)儿童体外血液回路容积：73ml成年人体外血液回路容积：200ml(BW>40kg)二、特殊血液净化方法在临床应用（二）小儿及孕妇血液透析：第三十一页，共116页。3232二、特殊血液净化方法在临床应用（二）小儿及孕妇血液透析：第三十二页，共116页。33331960年Scribner等首次提出CRRT1977KramerCAVH开始应用于临床治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者，后相继应用于尿毒症患者和ARF患者二、特殊血液净化方法在临床应用（六）持续性血液净化（CRRT）第三十三页，共116页。34341960年Scribner等首次提出CRRT1977KramerCAVH开始应用于临床治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者，后相继应用于尿毒症患者和ARF患者二、特殊血液净化方法在临床应用（六）持续性血液净化（CRRT）由于CRRT溶质清除率高，血流动力学稳定，能清除大量炎症介质，目前广泛地应用于急性肾功能衰竭、感染性休克、全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能衰竭(MODS)的治疗。CRRT已演变成SIRS等危重病的重要抢救措施。第三十四页，共116页。3535三、特殊血液净化方法在临床应用（一）CRRTCRRT中连续性的定义连续性：每日治疗24h或旨在每日应用24hCRRT----床边治疗第三十五页，共116页。3636王质刚:血液净化技术的进展,透析与人工器官1999.9

三、特殊血液净化方法在临床应用（一）CRRT2、对CRRT治疗作用的重新认识强大的净化效应（传统）调节内环境平衡（现代）细胞保护作用（最新）第三十六页，共116页。3737三、特殊血液净化方法在临床应用（一）CRRTGetting回顾性分析100例成人创伤后ARF早期透析（BUN<60mg/dl）者，

BUN42.6±12.9mg/dl，存活率39％3、开始CRRT的时机晚期透析（BUN>60mg/dl）者，

BUN64.5±28.3mg/dl，存活率20.3％，

P＝0.041（IntensiveCareMed1999，25：805）第三十七页，共116页。3838三、特殊血液净化方法在临床应用（一）CRRT3、开始CRRT的时机Ronco在比较3种CVVH剂量的报告中也发现，

——CRRT开始时的BUN水平低者－－存活率高，

——CRRT开始时的BUN水平高者－－死亡率高；（Lancet2000，356：26－30）第三十八页，共116页。3939三、特殊血液净化方法在临床应用（一）CRRT3、开始CRRT的时机

Durmaz报告44例CABG病人，随机分组。

20例病人术后Scr升高大于基础值10％即开始CRRT治疗：

23例Scr升高大于基础值50％或尿量<400ml达24h，开始CRRT治疗：（AnnThoracSurg2003，75：859）死亡率为4.8％死亡率为30.4％第三十九页，共116页。4040三、特殊血液净化方法在临床应用（一）CRRT4、脓毒血症应用CRRT治疗

目前还没有应用常规CRRT治疗脓毒血症的大宗病例报告建议用随机对照研究对CRRT进一步评价

第四十页，共116页。4141三、特殊血液净化方法在临床应用（一）CRRT4、脓毒血症应用CRRT治疗

＃我院应用CRRT＋血浆置换成功救治10例脓毒血症合并DIC、全身出血患者＃脓毒血症合未合并DIC患者，CRRT有效第四十一页，共116页。4242三、特殊血液净化方法在临床应用（一）CRRT5、

ARF开始CRRT的时机单纯急性肾功能衰竭的透析指征（Glassock2001）液体负荷过度（肺水肿）、高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L）代谢性酸中毒（血pH＜7.15）伴有症状的严重低钠血症（血清钠＜120mmol/L）脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）、尿毒症症状、心包炎高分解代谢（每日BUN上升≥14.3mmol/L，血肌酐上升≥177μmol/L；）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒，药物中毒）严重尿毒症导致出血作者去掉了血肌酐的绝对值

第四十二页，共116页。4343三、特殊血液净化方法在临床应用（一）CRRT5、

ARF开始CRRT的时机复杂性ARF肾替代治疗的目的：维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定防止肾进一步损伤促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件，因此近年提出

肾脏替代治疗与器官支持治疗（organsupport）两个概念。

第四十三页，共116页。44威胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节酸碱和电解质平衡肾脏替代治疗的指征第四十四页，共116页。45营养补充充血性心力衰竭时清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质维持MODS时的液体平衡挤压综合征、溶血性尿毒综合征时清除内源性毒性物质器官支持治疗指征第四十五页，共116页。46早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响早期肾替代治疗组晚期肾替代治疗组P值例数1517疾病严重指数APACHEⅡ20.01±6.1221.75±7.45＞0.05ATN-ISI0.60±0.260.62±0.31＞0.05死亡率（%）33.352.9＜0.05临床观察研究第四十六页，共116页。4747三、特殊血液净化方法在临床应用（一）CRRT6、

CRRT治疗ARF时的剂量Bellomo在一项前瞻性随意研究中观察了425例经CVVH用前稀释法治疗的急性肾功能衰竭患者，其三组置换量分别为：

20ml/kg/h、35ml/kg/h、45ml/kg/h，

BellomoRetal.KidneyInt,1998,53(S66):S182

在治疗15天后，发现三组的生存率分别是：

47%、57%、58%

而且还提出早期进行HVHF能有肯定的临床意义

P<0.05第四十七页，共116页。48血液净化方法进展及在临床的应用慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的治疗策略第四十八页，共116页。49中国-慢性肾功能衰竭临床分期肌酐清除率（Ccr）血肌酐Scr(umol/L)临床症状1.肾功能不全代偿期>50%<133(1.5mg/dl)一般无临床症状2.肾功能不全失代偿期25-50%133-221(1.5-2.5mg/dl)轻度贫血，乏力，夜尿增多。疲劳，感染，进食蛋白质过多等可加剧症状3.肾功能衰竭期-

尿毒症早期10%-25%221-442(2.5-5.0mg/dl)大多明显贫血，消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显4.肾功能衰竭终末期-

尿毒症晚期<10%>442(5.0mg/dl)各种明显的尿毒症症状，如明显贫血，严重恶心呕吐，神经系统并发症等。水，电解质，酸碱平衡明显紊乱

我国现将慢性肾功能衰竭(CRF)分为4个阶段实用内科学第12版2005第四十九页，共116页。50表一:定义肾脏损害>3月,肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR下降,表现为下列之一:病理异常;或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2>3月,

有或无肾损害.Stage描述肾小球滤过率GFR(mL/min/1.73m2)1肾损害正常orGFR>902肾损害轻度GFR60-893中度GFR30-594重度GFR15-295重度肾衰竭

(EndStageRenalDisease，ESRD)<15或透析表2:分级Stages1-4:肾功能不全;Stage5:肾衰竭NationalKidneyFoundation:K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease美国国家肾脏病基金会慢性肾脏病的临床实践指南第五十页，共116页。51两种分类：第五十一页，共116页。52临床表现（1）Ⅰ、毒物潴留而致各系统症状（一）胃肠道症状（最早）（二）精神、神经症状（三）心血管症状（四）呼吸系统症状（五）血液系统症状（最常见）（六）皮肤症状（七）骨骼肌肉症状

（八）代谢紊乱（九）继发感染Ⅰ、排泄代谢产物与毒物肾衰正常肾功能引起临床症状的因素第五十二页，共116页。53Ⅲ、内分泌功能紊乱表现Ⅲ、某些内分泌功能Ⅱ、酸碱平衡失调与水电解质紊乱的症状（一）代谢性酸中毒（二）水代谢紊乱（脱水或水肿）（三）电解质平衡失调Ⅱ、调节水、电解质酸碱平衡肾衰正常肾功能低钙，高磷甲状旁腺激素升高临床表现（2）引起临床症状的因素钙，磷，PTH第五十三页，共116页。54慢性肾衰钙磷代谢紊乱低血钙高血磷低活性维生素D3高PTH第五十四页，共116页。55GFR尿磷排出血磷

机体PTH分泌尿磷排出血磷

（纤维性骨炎、转移性钙化、神经系统损害)

低血Ca：1.肾衰时，肾合成1α羟化酶功能↓，活性维生素D3产生不足

2.P结合Ca一起从肠道排出↑，血Ca↓

3.Ca++的摄入减少

高血磷:低血Ca：第五十五页，共116页。56

一、血清钙与血清磷

1.血钙（1）含量：2.25-2.75mmol/L

非扩散性钙（40%）（2）分类：离子钙（50%）扩散性钙复合钙（10%）第五十六页，共116页。•骨骼Ca占体内总钙99%(990g)细胞内钙体内总钙的0.9%(9g)间质钙体内钙的0.075%(0.75g)血浆钙体内钙的0.025%(0.25g)钙在体内的分布体内中钙=1000g第五十七页，共116页。582.

血磷血浆中的磷以无机磷盐的形式存在，正常人血磷的浓度为1.2mmol/L。血磷不如血钙稳定，可受生理因素影响而变动，如糖代谢增强时，血中无机磷进入细胞，使无机磷下降。第五十八页，共116页。59

3.钙、磷的存在方式

99%的钙和86%的磷以羟磷灰石的形式存在于骨和牙齿当中。其余分布于体液和软组织中，以溶解状态存在。

第五十九页，共116页。60

4、钙、磷的吸收与排泄

(1)钙、磷的吸收体内钙和磷均由食物供给。正常成人每日摄取钙约0.5-1克、磷约0.8克。儿童及妊娠、哺乳期妇女1.0-1.5克.

第六十页，共116页。61

5.钙和磷的排泄

钙的排泄主要有两条途径肾排出(约80%)：肾小球每日滤出钙约10g，95%以上被肾小管重吸收，0.5-5%随尿排出。粪便排出(约20%)。

第六十一页，共116页。62磷的排泄—两条途径肾脏排泄：以肾脏排泄为主。尿磷排出量占总排出量的60%-80%。尿磷排出量取决于肾小球滤过率和肾小管重吸收功能，并随肠道摄入量的变化而变化。

肠道排出：占总排出量的20%-40%

5.钙和磷的排泄第六十二页，共116页。63[Ca]×[P]=36-40（以mg/dl为单位）

[Ca]×[P]＜36

妨碍骨组织钙化

[Ca]×[P]＞40

钙磷以骨盐形式沉积在骨组织

[Ca]×[P]>55

异位钙化 死亡率↑20%[Ca]×[P]>70

死亡率↑↑34%

6、血磷、血钙浓度的关系（钙磷乘积）：第六十三页，共116页。64二、甲状旁腺素(PTH)第六十四页，共116页。651、PTH生理作用对骨的作用：促进溶骨,升高血钙对肾的作用：排磷保钙对小肠的作用：促进小肠对钙磷的重吸收

第六十五页，共116页。66三、高血磷、低血钙及高PTH对CRF患者的危害高血磷刺激甲状旁腺激素分泌甲状旁腺细胞增生SHPT（甲旁亢）骨破坏，肾性骨病贫血神经系统损害严重皮肤搔痒心血管损害低血钙第六十六页，共116页。67肾功能不全1,25DPCa全身毒性心血管钙化神经系统内分泌皮肤骨病纤维性骨炎骨的矿物质减少骨折骨痛PTHPTH活性维生素D3纠正SHPT的机制BroS,etal.AmJKidneyDis.1997;30:606-612.

HolickMF.In:AvioliL,KraneS,eds.MetabolicBoneDiseaseandClinicallyRelatedDisorders.3rded.SanDiego,Calif:AcademicPress;1998:123-164.121.间接作用指：通过促进肠道吸收钙纠正低钙血症;2.直接作用指:减少甲状旁腺激素的分泌。第六十七页，共116页。血钙升高血磷降低甲状旁腺：

检测到正常钙磷环境PTH合成减弱肾脏骨化三醇合成PTH释放甲状旁腺：

检测到低钙或高磷环境健康个体：维持钙磷平衡继发性

甲状旁腺功能亢进甲状旁腺增生血钙降低血磷升高肾性骨营养不良：骨痛、骨折骨吸收增强FGF23肾脏骨化三醇合成PTH释放甲状旁腺：

检测到低钙或高磷环境终末期肾病患者：

继发性甲状旁腺功能亢进的疾病发展SHPT的病理生理学第六十八页，共116页。SHPT患病率随着GFR的降低而不断上升LevinA.etal.CJAN,4:1508-1514,2009第六十九页，共116页。腺体体积和结节性Glandvolumeandnodularity慢性肾病进展CKDprogression弥散性增生Diffusehyperplasia单结节增生Singlenodule结节性增生Nodular早期结节性Earlynodularity正常Normal分泌细胞Secretorycells1.RodriguezM,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253–F264.

UltrasoundphotographsreproducedwithpermissionfromScientificWorldJournal.

2.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.SHPT导致甲状旁腺增生3至4期Stage3&45期Stage5第七十页，共116页。71SHPT可引起多种并发症钙磷代谢紊乱SHPT血管及软组织钙化纤维性骨炎CaP第七十一页，共116页。SHPT增加心血管事件和全因死亡风险SlininY,etal.JAmSocNephrol.2005;16(6):1788-93*#*P<0.05#

P<0.0001iPTH(pg/dL)风险比（HR）第七十二页，共116页。

iPTH水平与患者预后iPTH水平与全因死亡和心血管死亡相关

USRDS数据1

14,829iPTH升高与心血管事件和死亡率相关3年HD患者来源研究人数研究对象随访时间结果PEARS研究22097原发性甲旁亢10年iPTH水平是未经治疗患者全因死亡的唯一危险因子

Hoorn研究3633普通老人7.8年iPTH升高和全因死亡相关,主要原因是致命心血管事件

HealthABC研究4

2638普通老人8.5年iPTH增加死亡风险

Pilz等5

3232冠脉造影者7.7年iPTH增高是死亡和心血管事件的独立危险因子

1.JAmSocNephrol.2005;16(6):1788-93.2.ClinEndocrinol(Oxf)2013;79(1):27-343.JCEM201398:E638-E6454.JClinEndocrinolMetab.2012;97(11):4156-65.5.EurHeartJ2010Jul;31(13):1591-8第七十三页，共116页。Levinetal.KidneyInt.2007;71:31-38.SHPT伴随多项生化指标的改变≥80

(n=61)79-70

(n=117)69-60

(n=230)59-50

(n=396)49-40

(n=355)39-30

(n=358)29-20

(n=204)<20

(n=93)患者百分比%100804020060GFR(mL/min)Ca<8.4mg/dL(低钙血症)P>4.6mg/dL(高磷血症)1,25D3<22pg/mL(维生素D缺乏)iPTH>65pg/mL(SHPT)第七十四页，共116页。75FloegeJ,etal.Nephrol.Dial.Transplant.2010;ndt.gfq219.PTH2Ca2P2ALP1KovesdyCP,etal.NephrolDialTransplant2010;25:3003–3011FloegeJ,etal.SerumNephrolDialTransplant2011;26:1948–1955KDIGO各项指标过高或过低均会增加死亡风险无病史糖尿病史风险比(HR,对数坐标尺)基线iPTH(pg/mL)CKD5DCKD5DCKD5DCKD5DCKDpre-D第七十五页，共116页。76CSNCKD-MBD诊治指导推荐的治疗目标iPTHCKD5D期患者：正常上限值*的2~9倍范围内*具体数值取决于实验室检测手段的正常参考值**CKD3~5期非透析患者的治疗目标尚不清楚CaPCKD3~5D期患者：正常范围（2.10~2.50mmol/L*）*约相当于8.4~10.0mg/dLCKD3~5期非透析患者：正常范围（0.87~1.45mmol/L*）*约相当于3.0~4.5mg/dLCKD5D期患者：1.13~1.78mmol/L*）*约相当于3.5~5.5mg/dL血清学指标第七十六页，共116页。771、肾性骨病的临床表现软骨病 骨疼痛，肌无力纤维性骨炎

自发性骨痛，PTH持续升高皮肤搔痒 皮内钙沉积，尿毒症毒素迁徙性钙化

钙磷乘积>55第七十七页，共116页。78无动力型骨病定义：一大类见于慢性肾功能不全患者的骨的组织病理损伤，组织病理学特征是：*骨细胞活力的全面下降。*成骨细胞和破骨细胞的数目均有下降。*成骨细胞合成胶原的速率*骨胶原矿化均较低。与骨软化不同：*骨软化，骨矿化落后于胶原合成。*无动力性骨病，骨矿化与成骨细胞合成胶原保持同步，骨基质层的宽度正常或减小。第七十八页，共116页。79无动力性肾性骨病的发病在近10年无动力性肾性骨病从低发病率到成为肾性骨病的主要类型发生与这一时期大量使用骨化三醇和含钙磷结合剂的时间一致第七十九页，共116页。80无动力性肾性骨病的发病

超过40％的血透患者和50％的腹透患者有骨活检证据表明存在无动力性肾性骨病儿童和青少年终末期肾病患者中，这种损害则较为少见，约占透析患者的15％到20％铝相关骨病的发病率有了普遍下降，无动力性骨病却成为肾性骨病的一种更常见的形式第八十页，共116页。81无动力型骨病的病因永久性可逆性甲状旁腺切除术VitD3治疗类固醇所致骨病外源性钙负荷骨质疏松

口服/饮食雌激素缺乏

透析液衰老钙动员糖尿病铝中毒第八十一页，共116页。82无动力型骨病的临床特征

肌肉疼痛及肌无力骨痛和/或关节僵硬血清钙水平较高血浆PTH水平仅轻度升高，甚至可以下降至正常人群范围第八十二页，共116页。83无动力型骨病的后果脊椎骨折发病率较高儿童患者，身高发育减小、生长迟缓加重软组织和血管钙化第八十三页，共116页。继发性甲旁亢治疗控制高血磷维持正常钙水平合理使用维生素D拟钙剂的应用甲状旁腺切除术第八十四页，共116页。85活性维生素D及其类似物治疗血iPTH达标血磷定期复查是停用钙剂和/或

维生素D及其类似物低超标iPTH控制流程图iPTH血磷控制流程超标钙剂和/或

维生素D及其类似物

和/或拟钙剂iPTH定期复查达标超标达标达标血钙控制流程详见附录1甲状旁腺切除术超标第八十五页，共116页。862、美国NKF-K/DOQI要求血磷控制目标慢性肾脏病3-4期：2.7-4.6mg/dL慢性肾脏病5期：3.5-5.5mg/dL血钙控制目标慢性肾脏病3-4期：正常慢性肾脏病5期：低限正常范围内

(8.4-9.5mg/dL)钙磷乘积目标<55mg2/dL2PTH目标：150-300pg/ml第八十六页，共116页。873、肾性骨病的治疗概况第八十七页，共116页。884、调控PTH的措施VitD及其衍生物：常规疗法，冲击疗法降磷治疗：食物控制透析含钙磷结合剂含铝磷结合剂不含钙含铝磷结合剂：镧剂，镁剂，Renagel钙受体刺激剂手术第八十八页，共116页。89PTH、钙磷纠正的目标范围CKD分期

PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)

血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)CKD5期患者血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)第八十九页，共116页。904.1降低血磷限制磷的摄入每日摄入量控制于800-1000mg使用磷结合剂：主要用于饮食限磷仍不能控制者含钙的磷结合剂，如碳酸钙，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg。）

有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如Renagel（SevelamerHCL），碳酸镧等。如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷（>7mg/dl）,可短期（3－4周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。充分透析，改善血液净化方式增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。第九十页，共116页。914.2纠正低血钙，防止高血钙低血钙补充含钙制剂VitD3相对高的含钙透析液高血钙

当血钙>10.2mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗减少钙盐摄入减少与停用含钙制剂减少与停用活性VitD制剂使用低钙透析液（1.25mmol/L）第九十一页，共116页。92

CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围

（3期>70pg/ml，4期>110pg/ml，5期>300pg/ml

）1,25-(OH)2D3治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca×P<55mg/dl（4.52mmol/L）

4.31,25-(OH)2D3的适应症第九十二页，共116页。934.4活性维生素D(1,25(OH)2D3骨化三醇)的合理应用小剂量持续口服

适应症:GFR<40—60ml／minPTH>正常上限的3倍(>150-200pg／m1)

血P<5.5—6mg／dl(1.83—1.9mmol／L)

血Ca<9.6—10.5mg／dl(2.4—2.6mmol／L)

第九十三页，共116页。94

口服冲击疗法适应症iPTH>正常上限6-10倍(300-500pg／ml以上)或小剂量持续口服无效血P<5.5-6mg／dl(1.83—1.9mmol／L)

血Ca<9.6—10.5mg／dl(2.4-2.6mmol／L)

剂量与用法:每周2次给药，剂量根据iPTH水平而定

iPTH>正常上限6-10倍(300—500pg／m1)，1-2µg/次

iPTH>正常上限10-20倍(500-1000pg／m1)，2-4µg/次

iPTH>正常上限20倍(>1000pg／m1)，4-6µg/次第九十四页，共116页。95

口服冲击疗法监测:冲击治疗期间，每月复查血钙、磷及iPTH如果iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(OH)2D3的剂量增加50％一旦iPTH降到≤200pg／m1,1,25(OH)2D3的剂量减少1/2至1/4，并根据iPTH水平，不断逐渐调整1,25(OH)2D3剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH≤200pg／m1当iPTH≤200pg／m1并且维持在一稳定水平后，每3个月复查血钙、磷及iPTH

第九十五页，共116页。964.51,25(OH)2D3应用时常见的副作用及其对策常见副作用：高钙血症及转移性钙化iPTH过度抑制，可能导致无力型骨病发生增多第九十六页，共116页。97应用维生素D时的禁忌症及注意事项相对禁忌症：高钙血症，血钙>2.6mmol/L高钙磷乘积：>70iPTH水平低下注意事项服用方法：临睡前空腹服用，隔天服用；避免与钙剂一起服用；第九十七页，共116页。98使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢iPTH(pg/ml)正常值上限的倍数治疗选择极轻度<4002~3倍不用轻~中度400~6003~5倍常规口服疗法中~重度600~12005~9倍口服冲击或静脉注射极重度>1200>10倍药物治疗往往无效第九十八页，共116页。991,25(OH)2D3使用的方法1.常规口服疗法：0.25~0.5μg/d2.口服冲击疗法：2~4μg/次，2/w3.静脉注射疗法：轻~中度0.5~1.0μg/dialysis

中~重度2~4μg/dialysis第九十九页，共116页。1001,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项1.高钙血症