头痛的诊断与治疗

头痛的诊断与治疗第1页，共92页，2023年，2月20日，星期四头痛的诊断及治疗神经内科冯智英第2页，共92页，2023年，2月20日，星期四有关头痛的历史BC3000，有关于头痛的描述BC400，Hippocrates描述了伴先兆的偏头痛（MWA）AD200，Aretaeus第一次详细分析了MWA1783，Tisso将MWA与普通偏头痛（MOA）区分19世纪，Reymond和Eulenberg提出血管理论1900，Dey提出神经学说1950，Wolff实验证明血管改变1962，NIH分偏头痛和紧张型头痛IHS分类(1988),IHS分类Ⅱ(2003）第3页，共92页，2023年，2月20日，星期四头痛的定义

头痛是指颅外或颅内疾病刺激了对疼痛敏感的结构,造成头颅上半部(眉毛,耳轮上部,枕外隆突连线以上)的疼痛。第4页，共92页，2023年，2月20日，星期四对疼痛敏感的结构颅外各种组织(肌肉,骨膜,粘膜动脉等)颅内血管(动脉,静脉,静脉窦)脑膜神经和神经根(Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、C1-3)刺激,牵拉,压迫,血管扩张,痉挛第5页，共92页，2023年，2月20日，星期四第6页，共92页，2023年，2月20日，星期四天幕上:Ⅴ→额颞或前顶部颅后窝:Ⅸ,Ⅹ,C1-3→枕或上颈部第7页，共92页，2023年，2月20日，星期四第8页，共92页，2023年，2月20日，星期四头痛的国际分类(第二版)偏头痛(6小类)紧张型头痛(4小类)丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛(4小类)其它原发性头痛(8小类)归因于头颅和/或颈部外伤的头痛(7小类)归因于颅内或颈部血管疾患的头痛(6小类)归因于颅内非血管性疾患的头痛(9小类)归因于某物质或该物质戒断的头痛(4小类)第9页，共92页，2023年，2月20日，星期四头痛的国际分类(第二版)归因于感染的头痛(4小类)归因于内稳态紊乱的头痛(7小类)归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其它头面部结构疾患的头面痛(8小类)归因于精神疾患的头痛(2小类)颅神经痛和/或中枢性疾患有关的面痛(19小类)其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛(2小类)第10页，共92页，2023年，2月20日，星期四头痛的实用分类IHS分类为14种头痛原发性:偏头痛,紧张型头痛,丛集性头痛继发性头痛:外伤,血管性病变,非血管性病变,非颅内感染,代谢性疾病,滥用药物,颅面结构性病变,颅神经病变等实用分类:偏头痛,紧张型头痛,其他头痛第11页，共92页，2023年，2月20日，星期四头痛分类第12页，共92页，2023年，2月20日，星期四第13页，共92页，2023年，2月20日，星期四头痛的诊断过程病史：头痛类型，起病，频率，部位，持续时间，程度和性质，前驱，伴随症状，诱因，睡眠改变，情绪变化，家族史，个人史，用药史，过敏史，目前用药检查：体检（生命体征，头，眼，耳，鼻，面和颈），神经系统检查，腰穿，EEG，CT和MRI第14页，共92页，2023年，2月20日，星期四头痛病人的CT/MRI检查指南

（美国国立头痛基金会1996）

出现以下情况考虑进行CT/MRI检查：意识和认知功能变化，颅压升高时头痛，颈抵抗，局灶体征，进行性加重，50岁后首发，体验过的最痛的发作，与各种类型头痛表现不符的头痛，始终位于单侧的头痛，治疗反应差的头痛出现以下各项则不必进行CT/MRI检查：相同病史，生命体征正常，神志清，认知功能正常，无神经系统体征，未用药已有头痛改善第15页，共92页，2023年，2月20日，星期四常规CT检查不易发现的病变血管性疾病：囊性动脉瘤，AVM，颈动脉剥离，脑梗死，静脉栓塞，血管炎，硬膜下血肿肿瘤：后颅窝肿瘤，脑膜癌病，垂体瘤颈脊髓病变：Chiari畸形，枕骨大孔脑膜瘤感染：副鼻窦感染，脑膜脑炎，脑炎第16页，共92页，2023年，2月20日，星期四考虑行腰穿的情况首发或最痛的头痛 蛛血和脑膜炎头痛伴发热或感染可能 脑膜炎，脑炎亚急性或慢性头痛 隐球菌脑膜炎，脑膜癌 病，假性脑瘤体位性头痛伴弥散性MRI 低颅压综合症脑膜强化 第17页，共92页，2023年，2月20日，星期四考虑行脑电图检查的情况EEG不推荐常规用以头痛的诊断和排除结构性破坏的病变诊断出现下列情况应检查EEG：意识改变脑病或有体征不典型先兆症状第18页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛第19页，共92页，2023年，2月20日，星期四第20页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛的流行病学患病率 AmericanMigraineStudyII对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是9.1%(MA1.0%,MO8.1%).劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%MA和71.8%MO者从未就医.Headache2004;44:8-19第21页，共92页，2023年，2月20日，星期四不同年龄和性别的患病率第22页，共92页，2023年，2月20日，星期四青春期前男性可能高于女性,青春期后女性高于男性;女性患病高峰30-50岁偏头痛的流行病学第23页，共92页，2023年，2月20日，星期四不同性别和种族的偏头痛患病率%第24页，共92页，2023年，2月20日，星期四全球范围的偏头痛患病率（%）报道第25页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛的流行病学拉美地区6国的患病率研究

Headache2005;45:106-117第26页，共92页，2023年，2月20日，星期四

修改后的偏头痛诊断标准

偏头痛为复发性的持续4到72小时的头痛发作

伴有下列症状中的2项:

单侧疼痛搏动性活动会加重中度或重度的疼痛伴有下列症状中的1项:

恶心或呕吐畏光或怕声第27页，共92页，2023年，2月20日，星期四国际头痛协会偏头痛新分类(2004)1.1无先兆的偏头痛1.2有先兆的偏头痛

1.2.1有典型先兆的偏头痛

1.2.2有延迟先兆的偏头痛

1.2.3家族性偏瘫性偏头痛

1.2.4基底部偏头痛

1.2.5偏头痛先兆不伴头痛

1.2.6伴有急性发作先兆的偏头痛1.3眼肌麻痹性偏头痛1.4视网膜性偏头痛第28页，共92页，2023年，2月20日，星期四

国际头痛协会偏头痛新分类(2004)1.5偏头痛的并发症

1.5.1慢性偏头痛（15天，3月）

1.5.2偏头痛持续状态（72h）

1.5.3无梗死性持续先兆（1周）

1.5.4偏头痛性梗死

1.5.5偏头痛触发痫性发作1.6很可能的偏头痛

1.6.1很可能的无先兆偏头痛

1.6.2很可能的有先兆偏头痛

1.6.3很可能的慢性偏头痛儿童交替偏瘫、偏头痛伴急性发作的先兆和眼肌麻痹型偏头痛不再用 第29页，共92页，2023年，2月20日，星期四

偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）*请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。（必要时请参考下面的日历）A、3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？B、3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？

C、3个月内因为头痛你有几天没能做家务？

D、3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？E、3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？F、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计）G、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点）

*问题来自于Stewart等第30页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛的病理生理学

第31页，共92页，2023年，2月20日，星期四关于偏头痛的发病机制必须能解释前驱，先兆，头痛，伴随症状和后随症状传统的血管理论已被摒弃（前驱症状，药物，CBF研究）第32页，共92页，2023年，2月20日，星期四遗传因素一级亲属研究: MWA4倍,MOA2倍家族史研究：双亲，70%；单亲，25-50%双生子研究：家族性偏瘫型偏头痛:19p13(CACNA1A基因的错义突变)

第一个偏头痛基因CACNA1A在FHM的鉴定，给我们带来了一种偏头痛研究领域新的展望，作为一种离子通道病来描述偏头痛。在CACNA1A相关疾病的谱系中，FHM仅仅是众多神经疾病中的一种,该基因突变还可导致发作性共济失调2型和脊髓小脑共济失调6型.第33页，共92页，2023年，2月20日，星期四CACNA1A结构：P/Q型钙离子通道影响5-HT释放,导致头痛发作介导谷氨酸释放,影响神经元的能量代谢，参与皮层扩散性抑制,影响先兆症状第34页，共92页，2023年，2月20日，星期四钙离子通道CACNA1A结构第35页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛是“离子通道病”

离子通道病的共同特点：发作性自发缓解发作时间和频率多变起病早老年后自行减少有诱因

第36页，共92页，2023年，2月20日，星期四

支配颅外,颅内(硬膜,软脑膜,大血管,静脉窦)结构的三叉神经经CSD或其他刺激而激活

C2/3激活出现颈痛,背部压痛和痉挛(75%)

三叉血管系统激活引起血管扩张,释放神经肽（P物质，CGRP，神经激肽A）,导致神经源性炎症 炎症和扩张血管刺激三叉神经,并使其敏感而将无关刺激(血管搏动,颅内压升高)感受为痛疼痛机制第37页，共92页，2023年，2月20日，星期四异常的皮质活动异常的脑干功能皮层扩散抑制三叉神经血管系统的激活，致敏头痛神经性炎症中枢致敏？++第38页，共92页，2023年，2月20日，星期四第39页，共92页，2023年，2月20日，星期四先兆性偏头痛发生的皮层扩散抑制假说(CSD)第40页，共92页，2023年，2月20日，星期四

偏头痛的皮质低灌注Woods,etal.NEnglJMed.1994;331:1689-1692.第41页，共92页，2023年，2月20日，星期四PET示头痛前脑干扩散的缺血第42页，共92页，2023年，2月20日，星期四三叉血管系统5-HT1DP物质CGRPNKA突触前突触后第43页，共92页，2023年，2月20日，星期四MichaelMoscowitz,MD.神经源性炎症感觉轴索神经肽释放血管受体作用扩张和外渗第44页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛的临床

表现和诊断第45页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛临床表现第46页，共92页，2023年，2月20日，星期四有先兆偏头痛的临床表现第47页，共92页，2023年，2月20日，星期四前驱症状数小时和数天a、精神：抑郁，欣快，多动，健谈，激惹，疲乏，不安b、神经：畏光，畏声，不能集中，言语表达难，哈欠，嗅觉过敏c、其他：厌食，贪食，颈强，发冷，腹泻，便秘, 口渴，多尿，水潴留，懒惰

第48页，共92页，2023年，2月20日，星期四先兆先于头痛,也可与头痛同时发生, 小于1hr，多5-20mina、视觉性：多见（暗点，zigzag）b、感觉性：肢体麻木和刺痛，手-上臂-面-口舌扩展c、运动性：罕见，单侧伴感觉异常d、其他：感知障碍，语言困难，意识改变（梦境）

第49页，共92页，2023年，2月20日，星期四第50页，共92页，2023年，2月20日，星期四第51页，共92页，2023年，2月20日，星期四第52页，共92页，2023年，2月20日，星期四头痛

中-重度（VAS大于5分），持续4-72小时（儿童2-48小时），搏动样（85%）或钻痛，可有胀痛，活动加重，低头、咳嗽、用力等增加颅内压的活动均加重头痛，希望安静休息，额、颞部为主，可以后部，单侧为主第53页，共92页，2023年，2月20日，星期四伴随症状

恶心（85%），呕吐（1/3） 畏光、畏声、畏嗅 头昏，眩晕 视物不清，鼻塞，面色白，出汗，多尿，颅面部局部水肿，颈轻度抵抗，颈压痛，肢体发冷后随症状

无力，不安，耗竭感，无精打采，情绪不稳第54页，共92页，2023年，2月20日，星期四诱因a、激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 b、饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、奶酪 C、心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁d、行为和环境因素：闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔 e、睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多 f、复杂因素：头部外伤、用力、疲劳 g、药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素

第55页，共92页，2023年，2月20日，星期四无先兆普通偏头痛

至少5次持续4-72小时（未治疗或治疗无效）至少以下2项：单侧；搏动性；中-重度；活动加重至少以下1项：恶心和呕吐；畏光和畏声排除器质性疾病所致(无其他疾病或头痛不是其他疾病直接所致)第56页，共92页，2023年，2月20日，星期四

至少2次发作先兆至少包括以下1项，但无运动功能障碍：完全可逆的视觉症状，阳性和/或阴性表现完全可逆的感觉症状，阳性和/或阴性表现完全可逆的构音障碍至少以下2项：双侧视觉症状和/或单侧感觉症状至少1个先兆症状持续5分钟和/或不同症状相继出现历时5分钟先兆症状持续5分钟并60分钟疼痛符合普通偏头痛的表现有先兆偏头痛

第57页，共92页，2023年，2月20日，星期四出现以下情况要考虑其他疾病突然发作的首次头痛 加重的头痛 新近出现的晚发头痛 伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛 进行性加重的头痛 伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛伴有精神改变的头痛 伴有视乳头水肿的头痛 癌症或HIV患者新出现的头痛

第58页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛的治疗第59页，共92页，2023年，2月20日，星期四Liptonetal.Headache.1999;39:S20.76798385870%25%50%75%100%缓解相关症状无副作用快速起效无复发缓解疼痛患者的治疗期望第60页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛的治疗原则反复发作的偏头痛患者避免诱发因素松弛疗法体育锻炼头痛日记治疗相关疾病过度疲劳迟睡不规律饮食饮酒（红酒）茶、咖啡镇痛剂头前屈闪光、噪音刺激性气味焦虑症抑郁症高血压病第61页，共92页，2023年，2月20日，星期四2次/月发作>2次/月发作急性期治疗<每日发作发作频率增加检查:抑郁症高血压药物滥用发作频率相对恒定预防治疗每日发作无效第62页，共92页，2023年，2月20日，星期四考虑采取以下措施:三环类药物或MAO抑制剂；心理治疗；停用所有药物，住院观察第63页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛急性治疗目的是迅速止痛、缓解伴随症状和恢复功能阶梯法非特异性药物：镇痛药及非甾体类消炎药，巴比妥类镇静药，阿片类药物特异性药物：曲坦（选择性5-HT1B/1D受体激动剂），麦角类（麦角胺、二氢麦角胺）分层法轻中度：镇痛药及非甾体类消炎药严重者：麦角类和曲坦类第64页，共92页，2023年，2月20日，星期四抗偏头痛药物的作用机制曲坦类和麦角胺等药物的作用是5-HT1B/1D受体激动剂，可以收缩扩张的颅内脑外血管，减少血管周围神经源性炎症，减少痛的传入，灭活二级、三级神经元，阻断偏头痛发作过程中的级联反应。非特异性止痛剂没有收缩血管和降低三叉系统敏感性的作用第65页，共92页，2023年，2月20日，星期四曲坦类(Triptans)作用机制5-HT1B/1D/1F受体激动剂:5-HT1B：大脑血管壁突触后，收缩血管5-HT1D：三叉神经元突触前，抗炎症5-HT1B/1D/1F(脑干)：抑制经由三叉系统二级神经元的传递第66页，共92页，2023年，2月20日，星期四5-HT与三叉血管系统第67页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛的急性止痛治疗药物 有效性 不良反应 顺应性阿司匹林 +～++ + ++++扑热息痛 + + ++++triptans ++++ +～++ +++麦角胺 +++ +++ +++二氢麦角胺 ++～+++ ++ +～+++NSAID ++ + ++++NSAID/胃复安 ++～+++ + ++++ 第68页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛预防治疗目的：减少频度、程度和持续时间，提高对止痛剂的反应，提高生活质量原则:排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物小剂量开始,逐渐加量在4-8周内综合评估疗效坚持足够的疗程(3-6个月)确立正确的预防期望有助于提高顺应性第69页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛预防治疗适应症:近3个月平均每月发作至少2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗特殊类型的偏头痛,先兆期过长的偏头痛,偏头痛梗塞患者的倾向月经性偏头痛第70页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛预防治疗阻滞剂：苯氧胺，心得安，美多新安，萘羟心安，噻吗心安。适合有高血压和心绞痛，不适合有哮喘、充血性心衰、Raynaud病，I型DM，抑郁症。不良反应包括体位性低血压、心率慢、抑郁疲乏、性功能障碍CCB：氟桂嗪，异搏定等。适合有高血压、心绞痛、哮喘及不适合用阻滞剂者，有长时间先兆、伴脑梗死和眩晕者更好。第71页，共92页，2023年，2月20日，星期四TCA：其中阿米替林最有效，量小于抗抑郁（10-50mg），适合有精神症状和慢性疼痛者，副作用大。SSRI：证据不足5-HT拮抗剂：二甲麦角新碱副作用大，药物相互作用大NSAIDs：适合月经性和运动性偏头痛，不能长期用AED：丙戊酸最好，剂量0.5-1.0/日；妥泰其他：核黄素，镁偏头痛预防治疗第72页，共92页，2023年，2月20日，星期四偏头痛预防治疗药物 临床疗效 科学证据 不良反应心得安 ++++ ++++ ++苯噻啶 +++ ++ +++氟桂嗪 +++ ++++ ++丙戊酸 ++ +++ +++阿米替林 ++ ++ ++二甲麦角新碱 ++++ ++ ++++NSAIDs ++ +++ ++二氢麦角胺 ++ + ++可乐宁 + + +第73页，共92页，2023年，2月20日，星期四药物 剂量证明和被广泛使用的药物心得安 40-120mg，bid美多心安 100-200/日阿米替林 25-75mg，qn丙戊酸 0.4-0.6，bid氟桂嗪 5-10mg，qn苯噻啶 0.5-3mg/日使用广泛但缺乏证据维拉帕米 160-320mg/日SSRI 有前景治疗妥泰 25-200mg/日加巴喷丁 900-2400mg/日 偏头痛预防治疗第74页，共92页，2023年，2月20日，星期四美国头痛协会对于证据等级的标准

A多个设计良好，随机临床实验，直接与推荐有关联，具有统一的模型B一些来自于支持推荐的随机临床实验，但其科学性不理想。例如，随机实验较少；已有的实验有些不一致；或实验与推荐没有直接关联。关于最后一点的一个例子，实验所使用的研究样本与推荐所指的样本不一致。C美国头痛协会对于尚未有随机对照实验的推荐所达成的一致意见第75页，共92页，2023年，2月20日，星期四TheUSHeadacheConsortium

Evidence-BasedGuidelines2000组1高效，轻中度不良反应组2低效，轻中度不良反应组3按照观念，没有对照试验a)轻中度不良反应b)多见或严重不良反应组4高效但多见或严重不良反应或难以处理的情况组5疗效细微或无效药物分组第76页，共92页，2023年，2月20日，星期四药物治疗组1：双丙戊酸钠（500-1500mg/天），丙戊酸钠（800-1500mg/天），阿米替林（30-150mg/天），普萘洛尔（80-240mg/天），噻吗洛尔（20-30mg/天）组2：阿替洛尔（100mg/天），美托洛尔（100mg/天），纳多洛尔（80-240mg/天），尼莫地平（120mg/天），维拉帕米（240mg/天），阿司匹林（1300mg/天），萘普生，萘普生钠（1100mg/天），甲芬那酸（1500mg/天），酮洛芬（150mg/天），非诺洛芬（1800mg/天），氟布洛芬（200mg/天），氟西汀（消旋酸的）（20mg每2天一次至40mg/天），加巴喷丁（900-2400mg/天），胍法辛（1mg/天），黑叶母菊（50-82mg/天），螯合镁（400-600mg/天），VB2（400mg/天）组3：去甲替林，普罗替林，多虑平，米帕明，氟伏沙明，帕罗西汀，舍曲林，安非拉酮，米尔塔扎平，曲唑酮，文拉法新，地尔硫卓，布洛芬，赛庚啶，甲麦角新碱，替加宾，托吡酯（25-325mg/天）组4：氟桂利嗪（100mg/天），美西麦角（6mg/天，短期使用），TR-DHE（100mg/天）组5：可乐定，卡马西平，氨己烯酸，硝苯地平，吲哚美辛，二氢麦角隐亭非药物治疗A级推荐放松训练热生物反馈+放松训练肌电生物反馈认知-行为治疗B级推荐放松训练或生物反馈+

预防性药物（如普萘洛尔，阿米替林）第77页，共92页，2023年，2月20日，星期四特殊偏头痛的治疗第78页，共92页，2023年，2月20日，星期四儿童偏头痛预防阿米替林心得安丙戊酸西比灵第79页，共92页，2023年，2月20日，星期四

偏头痛持续状态治疗丙戊酸神经安定剂（达哌啶醇，甲哌氯丙嗪）二氢麦角胺止吐剂皮质激素第80页，共92页，2023年，2月20日，星期四并发症和治疗选择

疾病