(25)-3.急性髓细胞白血病

急性髓细胞白血病

（acutemyeloidleukemia，AML）

1PART概述急性髓细胞白血病

（acutemyeloidleukemia，AML）

以髓系起源的白血病细胞在血液、骨髓和其他组织中克隆性增殖为主要特征，部分亚型具有重现性遗传学异常和特异性融合基因AML的WHO分型（2016）（1）AML伴重现性遗传学异常AML伴

t(8;21)(q22;q22.1);

RUNX1-RUNX1T1AML伴inv(16)(p13.1q22)

或t(16;16)(p13.1;q22);

CBFB-MYH11APL伴

PML-RARAAML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);

MLLT3-KMT2AAML伴t(6;9)(p23;q34.1);

DEK-NUP214AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOM*AML(原始巨核细胞)伴t(1;22)(p13.3;q13.3);

RBM15-MKL1暂定类型:AML伴BCR-ABL1AML伴NPM1突变AML伴CEBPA双等位基因突变暂定类型:

AML

伴RUNX1突变（2）AML伴骨髓增生异常相关改变（3）治疗相关髓系肿瘤AML的WHO分型（2016）（4）AML，非特定类型（NOS）AML微分化型AML不伴成熟型AML伴成熟型急性粒单细胞白血病急性原始单核细胞白血病/急性单核细胞白血病纯红系细胞白血病急性原始巨核细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓增殖伴骨髓纤维化（5）髓系肉瘤（6）唐氏综合征相关髓系增殖短暂性髓系造血异常唐氏综合征相关髓系白血病（7）系列未明急性白血病急性未分化型白血病混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34.1;q11.2);

BCR-ABL1混合表型急性白血病伴t(v;11q23.3);KMT2A重排混合表型急性白血病，B与髓混合，NOS混合表型急性白血病，T与髓混合，NOS注：暂定类型为临时病种，红色为基因或病名更改或其他修订的类型，紫色为新增病种（类型）2PARTAML伴重现性细胞遗传学异常1、AML伴t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1约占AML的5%，是一种粒系部分分化成熟的AML该亚型的细胞形态学特征类似于FAB分型方案中的M2b型及个别M1和M2a型位于8号染色体的RUNX1基因与21号染色体的RUNX1T1基因发生融合形成RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）嵌合物有此遗传学特征，即使原始细胞比值达不到20%，也可诊断实验室检查1）血象

红细胞和血红蛋白：轻度至中度降低

白细胞：减少，部分病例可升高。分类可见各阶段粒细胞，

异常中性中幼粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞都可增加血小板：计数轻度减低2）骨髓象粒系：有核细胞增生明显活跃或极度活跃粒系增生明显活跃或极度活跃异常中性中幼粒细胞比值可≥20%实验室检查骨髓象异常中性中幼粒细胞≥20%，核浆发育不平衡，核发育落后于胞质，核圆或椭圆形，偏位，染色质细如网，常有核仁。胞质量多，易见空泡，内外浆，胞质周边浓蓝，核凹陷处有淡蓝区，含有中性细颗粒。异常中幼粒旁“朝阳红”，Auer小体常见假性Chediak-Higashi小体：大小不一,数目不等,呈紫红色或粉红色,有的融合成较大颗粒,并且在颗粒周围有一圈浅染区。2）骨髓象红系：增生受抑或增生活跃，有的病例可见畸形核幼红细胞巨核细胞和血小板常减少实验室检查3）细胞化学染色POX(MPO)：阳性至强阳性，部分异常中幼粒细胞阳性物在细胞核的凹陷处聚集成团，呈团块状反应。酯酶染色：弱阳性或阴性

不被NaF抑制实验室检查4）免疫表型分析白血病细胞MPO强表达部分强表达CD34、CD117

、CD13和HLA-DR,弱表达CD33部分粒细胞伴CD19和（或）CD56的表达,少数弱表达TdT表达CD56的病例预后不良实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验t(8;21)(q22;q22)，形成RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）融合基因还可以伴随其他染色体的改变，如-Y、t(9;22)(q34;q11)、9q-、9q22-等20%~25%患者可检出c-kit突变实验室检查2、AML伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFβ-MYH11该型白血病是一种有单核细胞系和粒细胞系分化迹象的AML骨髓中有异常形态嗜酸性粒细胞，相当于FAB分型中的M4Eo发病率占AML的5%-8%髓细胞肉瘤（绿色瘤）可为首发症状，或是复发时的唯一表现1）血象

红细胞，血红蛋白和血小板常减少

白细胞常减低，部分病例可见升高

可见各阶段粒细胞和单核细胞，嗜酸性粒细胞增加实验室检查2）骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃粒、单核两系同时增生，原始粒细胞，原始和幼稚单核细胞增高。胞质内可见长短不一的Auer小体嗜酸性粒细胞增多，各阶段均可见到，常≥5%。胞质内充满粗大的嗜酸性颗粒，同时伴有深染的棕黑色异常颗粒实验室检查

幼稚嗜酸性粒细胞中的异常颗粒，

细胞除典型的嗜酸性颗粒外，

还有深染的棕黑色异常颗粒异常嗜酸性粒细胞＞5%2）骨髓象红系增生受抑，可见双核、畸形核红细胞有时可见病态巨核细胞，血小板减少，可见巨大血小板实验室检查3）细胞化学染色POX(MPO)：

原始粒细胞，原始、幼稚单核细胞阳性或弱阳性

嗜酸性粒细胞强阳性NAS-DCE：

嗜酸性粒细胞特异性氯乙酸酯酶阳性酯酶双染（α-NAE/NAS-DCE)：粒、单核细胞染色可呈阳性，部分可被NaF抑制实验室检查4）免疫表型分析比较复杂，一般存在四个细胞群：A具有粒、单核两系原始细胞特征，表达CD34、CD117、MPO等B具有粒系特征表达CD34、MPO、CD13、CD33、CD15等C具有单核系特征表达CD4、CD14、CD11b、溶菌酶阳性D嗜酸性粒细胞表达MPO、CD9、不表达CD16实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验：inv(16)(p13.1;q22)（多见）或t(16;16)(p13.1;q22)16q22上的CBFβ基因与16p13.1上的MYH11基因交互重排，形成CBFβ-MYH11融合基因

部分患者还伴有+22、+8、del（7q）、+21

和

c-kit突变等(疗效和预后较差)可采用FISH或PCR技术检测实验室检查3、APL伴

PML-RARA急性早幼粒细胞白血病（acutepromyelocyticleukemia,APL）是一种异常的早幼粒细胞恶性增生，并具有重现性细胞遗传学异常t(15;17)(q22;q12)，形成PML-RARα融合基因的急性髓系白血病。形态学特征相当于FAB分型中M3临床特点异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，常常导致DIC的发生。表现为皮肤黏膜出血，胃肠道、泌尿道、呼吸道、阴道出血。颅内出血常常是死亡的原因之一。对常规化疗敏感，但死亡率高，10%-20%病例死于严重出血全反式维A酸（ATRA）能诱导APL细胞分化成熟，亚砷酸（ATO）能诱导其凋亡。临床治愈率高1）血象

红细胞和血红蛋白明显减低

白细胞常减少，部分病例可升高，分类可见异常早幼粒细胞胞质内可见到Auer小体血小板中度至重度减低实验室检查2）骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，红系增生受抑，巨核细胞和血小板显著减少。异常早幼粒细胞多见。胞质内可见长而粗大的Auer小体，呈多根堆积的柴捆样，故称为柴捆细胞实验室检查异常早幼粒细胞形态胞体：大小不等，形状不一胞核：偏位，较小。核型多不规则染色质：细致，有1~3个核仁

胞质：丰富、染蓝色、内含多量密集的嗜天青颗粒，可见Auer小体骨髓象根据FAB分型方案，M3型可分为3种类型

粗颗粒型(M3a)：胞质颗粒粗大、密集或融合

细颗粒型(M3b)：颗粒细小而密集

变异型(M3v)：胞质微颗粒型，核形扭曲分叶。

各型Auer小体均多见。

M3aM3b颗粒细小而密集颗粒粗大、密集或融合3)细胞化学染色POX、SBB、ACP染色均阳性AS-D-NCE阳性，NaF不抑制α-NBE阴性（主要存在于单核细胞），与急单鉴别实验室检查4)免疫表型分析

异常早幼粒细胞表达CD13、CD33、CD117

低比例表达或不表达CD34、HLA-DR、CD15、CD11b、CD11c、CD16等

5)遗传学和分子生物学

染色体t(15;17)(q22;q12)形成PML/RARa融合基因，约占90%。

常规染色体检查、FISH

、

Q-PCR等技术可以检测3PARTAML，非特定类型（NOS）

AML，非特定类型（NOS）