基层医生高血压的防治

基层医生高血压的防治第1页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

杨春强山东大学齐鲁医院日照分院日照市东港区人民医院高血压的防治第2页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压分类原发性高血压（primaryhypertension)是以原因不明的血压升高

为主要表现的临床综合征，可以不断进展造成血管和心脏功能、结构的变化。继发性高血压（secondaryhypertension)是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高

。第3页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

一、流行病学二、高血压与心血管风险三、高血压患者诊断性评估四.高血压分类与分层五、高血压的治疗六、特殊人群的高血压处理七、继发性高血压第4页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5我国

人群高血压患病率及其变化趋势50年来高血压患病率的明显上升趋势。

2002年全国居民健康状况调查资料显示，18岁以上成年人高血压发病率18.8%，以此预测我国现有高血压病人超过2亿。每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。第5页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5我国人群高血压流行的一般规律高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区。盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。第6页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5病因遗传因素：高血压家族史

可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传

第7页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5病因高钠、低钾膳食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸超重和肥胖（血脂异常）：城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%。饮酒；吸烟第8页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

病因缺乏体力活动精神紧张：脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。第9页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

病因年龄糖尿病阻塞性睡眠呼吸暂停综合症药物：口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。

吸毒！第10页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5我国高血压患者的

知晓率、治疗率和控制率

低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。第11页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

一、流行病学

二、高血压的危害三、高血压患者诊断性评估四.高血压分类与分层五、高血压的治疗六、特殊人群的高血压处理七、继发性高血压第12页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压的危害血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。第13页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压的危害脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。第14页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

一、流行病学二、高血压与心血管风险

三、高血压病的诊断四.高血压分类与分层五、高血压的治疗六、特殊人群的高血压处理七、继发性高血压第15页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压患者的诊断确定血压水平及其它心血管危险因素。判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害以及相关临床情况。第16页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5病史家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。早亡家族史！第17页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5病史有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤；甲亢症状。药物引起高血压：口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。第18页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5体格检查----有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况

正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。第19页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5实验室检查基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。第20页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5实验室检查推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。第21页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5实验室检查选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。第22页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5血压测量血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。第23页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

诊室血压要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。在测量血压的同时，应测定脉率。首诊测两臂血压！第24页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5动态血压24小时130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg。夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值。10-20%----杓型；10%----非杓型。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。第25页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5家庭血压高血压的诊断标准为135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。每天早晨和晚上测量血压，每次测2-3遍，取平均值；对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，每次测量2-3遍，取后6天血压平均值作为参考值。血压控制平稳者，可每周1天测量血压。※对于精神高度焦虑、房颤、频发早搏的患者，不建议自测血压。第26页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5评估靶器官损害心脏：心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。胸部X线检查，了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。血管：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。脉搏波传导速度（PWV）、踝/臂血压指数（ABI）。肾脏：肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。血清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价值。眼底：3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。脑：头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声（TCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。第27页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

一、流行病学二、高血压与心血管风险三、高血压患者诊断性评估

四.高血压分类与分层五、高血压的治疗六、特殊人群的高血压处理七、继发性高血压第28页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压分类与分层高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。第29页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120

和80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90

血压水平分类和定义

※当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。第30页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5其他危险因素和病史高血压（mmHg）1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危※低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。高血压患者心血管风险水平分层第31页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L40mg/dL）·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸高>10mol/L·左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度12m/s·

踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%

影响高血压患者心血管预后的重要因素第32页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5临床表现及并发症症状（大多无明显症状）血压出现波动时可有头晕、头痛、视力模糊、耳鸣、口干、疲劳、心慌、胸闷、腰痛、小便改变、鼻出血等。剂量过大、药物选用不正确、不规律治疗…第33页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5体征

血压升高；

A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。第34页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

一、流行病学二、高血压与心血管风险三、高血压患者诊断性评估四.高血压分类与分层

五、高血压的治疗六、特殊人群的高血压处理七、继发性高血压第35页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5治疗目标标准目标：在非药物治疗的基础上，使用每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：在非药物治疗的基础上，使用短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。第36页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

高血压治疗的基本原则

抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，综合干预其危险因素、靶器官损害或临床疾患。定期测量血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。第37页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5治疗目标主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的150/90mmHg以下，如能耐受还可进一步降低，但DBP≮65-70mmHg；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的一般降至130/80mmHg以下,脑卒中后一般为<140/90mmHg。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。第38页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患很高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压>130mmHg或舒张压>80mmHg，或家庭自测血压平均值收缩压>135mmHg或舒张压>85mmHg。多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测生活方式干预治疗策略第39页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5生活方式干预

适用于：所有高血压患者

减轻体重；减少钠盐摄入，补充钙钾；减少脂肪摄入；戒烟、限制饮酒；体育运动；

减轻精神压力，保持心理平衡。

非药物治疗第40页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5降压药物应用的基本原则

小剂量开始优先选择长效制剂联合应用个体化第41页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5降压药物治疗

适用于：

血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。第42页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5常用降压药物及其副作用第43页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、吲达帕胺、速尿、螺内酯。第44页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5利尿剂适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。常见副作用：（1）主要是电解质紊乱：低血钾、低钠血症、低镁血症。（2）对血糖、血脂代谢的负性影响。（3）对尿酸代谢的负性影响：诱发或加重痛风。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。第45页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5β－受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：β1受体阻滞剂、非选择性β

（β1

与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。

第46页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5β－受体阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。常见副作用：（1）心跳减慢、心肌收缩无力、传导阻滞。（2）诱发或加重支气管哮喘。（3）全身无力，加重外周血管疾病。（4）对血糖、血脂代谢负性影响。（5）掩盖低血糖、延缓糖原分解。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。第47页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、地尔硫卓类和苯脘胺类代表药物：硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米和地尔硫卓。第48页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5钙通道阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。常见副作用：心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生、腹胀便秘禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。第49页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5血管紧张素转换酶抑制剂机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。第50页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5血管紧张素转换酶抑制剂适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。常见副作用：干咳、血管神经性水肿：腹痛、腹泻，喉头水肿窒息死亡、皮疹、味觉异常禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。第51页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1

负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、副作用、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。第52页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

受体阻滞剂

适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。

第53页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5分

类禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)无快速型心律失常,心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类)Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂痛风妊娠袢利尿剂利尿剂

(醛固酮拮抗剂)肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员α-受体阻滞剂体位性低血压心力衰竭第54页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

降压药的联合应用

联合用药用的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群。联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。第55页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5降压药的联合应用方案β受体阻滞剂利尿剂ARBCCBACEI受体阻滞剂第56页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂联合治疗方案推荐参考

第57页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5多药联合治疗方案三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。四药联合的方案：主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。※3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂。第58页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5常用降压药物的用法第59页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5每天剂量（mg）分服次数主要不良反应二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红

氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3

缓释片10-202

控释片30-601左旋氨氯地平1.25--51非洛地平缓释片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3

贝尼地平4-81第60页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5利尿药每天剂量（mg）分服次数主要不良反应

噻嗪类利尿药：血钾减低，血钠减低，血尿酸升高

氢氯噻嗪*6.25-251

吲哒帕胺0.625-2.51

吲哒帕胺缓释片1.51

袢利尿药：血钾减低

呋噻米20-802

保钾利尿药：血钾增高

氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗剂：血钾增高，乳房发育

螺内酯伊普利同20-40５０－２００1-3１第61页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5每天剂量（mg）分服次数主要不良反应

阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制

比索洛尔2.5-101

美托洛尔平片50-1002

美托洛尔缓释片47.5-1901

阿替洛尔12.5-501-2

普萘洛尔30-902-3

倍他洛尔5-201第62页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5每天剂量（mg）分服次数主要不良反应血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿

卡托普利25-3002-3

依那普利2.5-402

贝那普利5-401-2

赖诺普利2.5-401

雷米普利1.25-201

福辛普利10-401

西拉普利1.25-51

培哚普利4-81

咪哒普利2.5-101第63页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5每天剂量（mg）分服次数主要不良反应血管紧张素II受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿（罕见）

氯沙坦25-1001

缬沙坦80-1601

厄贝沙坦150-3001

替米沙坦20-801

坎地沙坦4-321

奥美沙坦20-401第64页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5每天剂量（mg）分服次数主要不良反应

-受体阻滞剂体位性低血压

多沙唑嗪1-161

哌唑嗪1-102-3

特拉唑嗪1-201-2

中枢作用药物

利血平0.05-0.251鼻充血抑郁心动过缓消化性溃疡

可乐定0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏

甲基多巴250-10002-3肝功能损害，免疫失调第65页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5适应症CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±﹣肾功能不全±＋＋＋*﹣颈动脉增厚＋±±﹣﹣心绞痛＋﹣﹣﹣＋心肌梗死后﹣＃＋﹣＋**＋心力衰竭﹣＋＋＋＋慢性脑血管病＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±﹣房颤预防﹣﹣＋﹣＋蛋白尿/微蛋白尿﹣＋＋﹣﹣老年人＋＋＋＋﹣血脂异常±＋＋--降压药物的选择第66页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5相关危险因素的处理

调脂冶疗

抗血小板治疗

血糖控制

综合干预多种危险因素

第67页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压患者随诊

目的密切监测血压及观察疗效；发现新发危险因素和临床疾患；监测药物的副作用；提高治疗依从性。第68页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5随诊间隔

低危者或仅服一种药物治疗者，可安排每1-3个月随诊一次；新发现的高危及较复杂病例，高危患者血压未达标的，每2周至少随访一次；血压达标且稳定的，每1个月随访1次。经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数。若治疗6个月，使用了至少3种降压药，血压仍未达目标……第69页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5剂量的调整开始小剂量药物，经2-4周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。减药：高血压患者一般须终身治疗。出现低血压？第70页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标治疗1-3月后未达到降压目标有明显副作用很高危及高危中危及低危1、增加随访次数2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3、若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药4、更加积极认真地改善生活方式1、改用另一类药物或其他类药物的联合治疗2、减少剂量，加用另一类药物。1、每1个月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式的各种措施1、每2-3个月随诊一次2、监测血压及危险因素3、强化改善生活方式的各种措施

难治性高血压转到高血压专科门诊第71页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压不能根治，但可防、可治！控制血压，抑制危险因素和治疗临床疾病，可降低高血压患者的住院率、致残率和病死率！第72页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

一、流行病学二、高血压与心血管风险三、高血压患者诊断性评估四.高血压分类与分层五、高血压的治疗

六、特殊人群的高血压处理七、继发性高血压第73页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5老年高血压第74页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5老年高血压特点收缩压增高，脉压增大血压波动大常见血压昼夜节律异常白大衣高血压增多假性高血压增多第75页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5老年高血压治疗理想降压药物：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药。利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或ARB等。第76页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5老年高血压患者出现血压波动性升高（SBP≥180mmHg

）？！！！！！！第77页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5儿童与青少年高血压第78页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5儿童与青少年高血压特点轻、中度血压升高，以原发性高血压为主，与肥胖密切相关，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右。第79页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5儿童与青少年高血压治疗非药物治疗：（1）控制体重，延缓BMI上升；（2）增加有氧锻炼，减少静态活动时间；（3）调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。首选ACEI或ARB和钙通道阻滞剂(CCB)；二线利尿剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，限制用于严重高血压和联合用药。第80页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5妊娠高血压第81页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5妊娠高血压特点妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5-10％，其中70％是与妊娠有关的高血压，其余30％在怀孕前即存在高血压。妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。第82页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5妊娠高血压治疗非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压安全的，有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。前措施后，血压≥150/100mmHg，开始药物治疗，治疗目标控制在130-140/80-90mmHg。常用药物有甲基多巴、拉贝洛尔、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。妊娠期间禁用ACEI或ARB。国产复方制剂？第83页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压伴脑卒中（病情稳定）血压目标一般应达到<140/90mmHg。常用的5种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEI、ARB及受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。老年高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者160/100mmHg以内。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。第84页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压伴心房颤动

房颤是脑卒中的危险因素，非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性脑卒中的风险性为3%-5%。。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，宜在国际标准化比值(INR)指导下口服抗凝剂华法令。RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。第85页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压伴冠心病目标血压水平一般可为＜130/80mmHg，但治疗更宜个体化。二级预防。合并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。第86页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压合并心力衰竭降压的目标水平为＜130/80mmHg无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗。ACEI或ARB和β受体阻滞剂均应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的1/4-1/2,且应缓慢地增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。第87页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

高血压伴肾脏疾病

早期微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，应作为首选；目标血压130／80mmHg以下。若肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。终末期肾病的降压治疗未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140／90mmHg。第88页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

高血压合并糖尿病降压目标＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的目标＜140/90mmHg。先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且改善糖、脂代谢。亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和受体阻滞剂宜小剂量；糖尿病合并高尿酸血症或痛风的，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂。有前列腺肥大，可使用受体阻滞剂。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。第89页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

外周血管病的降压治疗

PAD在我国年龄大于60岁的人群中PAD的估测患病率超过10%治疗措施包括保守治疗、经皮介入及外科手术。降压达标。第90页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5

难治性高血压在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%-20%。第91页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5治疗原则----

寻找原因，视具体病因具体治疗血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。与药物应用相关的原因：顺从性差（未坚持服药）、选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；第92页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5伴慢性疼痛和长期焦虑等。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。第93页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5高血压急症概念：在某些诱因的情况下，短期内（数小时或数天）血压突然或显著升高，＞180/120mmHg，伴有重要器官组织如心、脑肾、眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。第94页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5治疗原则：初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24—48h逐步降低血压达到正常水平。

迅速降低血压第95页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5降压药物合理选用选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷，即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。第96页，共109页，2023年，2月20日，星期四2023/4/5几种常见高血压急症的处理原则脑梗死：一般不做降压处理。脑出血：仅当血压极度升高＞200/130mmHg时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg。主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，目标应该低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量β-受体阻滞剂的使用。