医疗安全不良事件上报培训

医疗安全不良事件上报培训目录一、定义二、意义三、范围四、分级五、报告六、奖罚一、医疗平安〔不良〕事件的定义

指临床诊疗活动中和医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，并有可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。医疗平安〔不良〕事件为两类：一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的过失或设备故障造成的伤害另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。二、医疗平安〔不良〕事件报告的意义防止医疗过失与纠纷、保障患者平安及时发现事故隐患、进步医院平安、管理程度汲取别人教训、防止重蹈覆辙及时发现潜在的不平安因素三、医疗平安〔不良〕事件的范围〔一〕护理意外：患者住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤以及其他与患者平安相关的护理事件。〔二〕诊断或治疗导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院事件延长或住院费用增加。〔三〕药物不良反响。〔四〕严重输血不良反响。〔五〕因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的损害。〔六〕严重院内感染事件。根据事件对患者影响程度决定Ⅰ级事件（警告事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）四、医疗平安〔不良〕事件的分级警告事件Ⅰ级事件不良后果事件Ⅱ级事件未造成后果事件Ⅲ级事件隐患事件Ⅳ级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有细微后果而不需任何处理可完全康复由于及时发现错误，未形成事实发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗平安〔不良〕事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即报告。报告采取“归口上报，统一管理〞的方式五、医疗平安〔不良〕事件的报告〔一〕、报告部门分类负责部门护理类不良事件护理部院感类不良事件感控科医疗器械设备类的不良事件设备科门诊服务诊疗过程的不良事件医务部药物类不良事件药学部输血类不良事件输血科后勤类不良事件后勤办公室信息类不良事件信息中心需向国家卫计部门或医院协会直报的不良事件如药物不良反响/事件、医疗纠纷、严重院内感染事件及医疗设备等不良事件由相关直接归口部门如药学部、医务部、医院感染管理科及设备科直接通过指定系统上报。保密性非惩罚性激励制度公开性〔二〕报告原则半强迫性〔一〕半强迫性：1级和2级事件属于强迫性报告范畴〔二〕非惩罚性：以鼓励为主、主动报告。〔三〕鼓励性：对于主动报告个人予以相应奖励〔四〕保密原则：上报的个人、科室无法看到其他个人、科室的上报信息。〔五〕公开性：医疗平安信息在院内公开和公示，分享医疗平安信息及分析结果。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。〔三〕、报告时限〔1〕2/3/4级不良事件48小时内报。〔2〕1级或紧急不良事件可口头或报告相应归口部门，并在24小时内补填不良事件报告表。〔3〕遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交医疗平安不良事件报告表。遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交医疗平安不良事件报告表1级或紧急不良事件可口头或报告相应归口部门，并在24小时内补填不良事件报告表2/3/4级不良事件48小时内报〔三〕、报告时限〔1〕〔2〕〔3〕六、医疗平安〔不良〕事件奖罚措施〔一〕主动上报不良事件奖励20元/例。〔二〕因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例扣科室质控分6分。〔三〕每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。发现不良事件立即采取措施、防止事情恶化及时报告并填表填写医疗平安〔不良〕事件报告表或相应专用报表三级综合医院评审办公室医疗质量与平安管理委员会职能部门、临床科室院长办公会护理不良事件医疗不良事件药物不良事件器械不良事件输血不良事件院感不良事件职能后勤不良事件信息不良事件护理部医疗部医疗部设备科输血科感控科后勤办信息中心1级事件2/3/4级事件分析汇总后制度或流程改进奖惩建议获取《医疗安全（不良）事件报告表》或相应专用报表的途径：1.