循证医学概念与产生的背景

循证医学概念与产生的背景第1页/共93页一生之计在于勤，一年之计在于春，一日之计在于晨，一日读书一日功，一日不读十日空.第2页/共93页考核安排课余作业成绩：30％期末考试成绩：70％第3页/共93页循证医学的概念第4页/共93页循证医学属临床医生从事临床实践的行为科学范畴；是一种临床决策方式。第5页/共93页第6页/共93页循证医学定义EvidenceBasedMedicine(EBM)DavidSackett

(2000):：慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，对患者采取正确的医疗措施。第7页/共93页循证医学三要素循证医学第8页/共93页

循证医学三要素

１.高质量的临床研究证据２.医生的临床经验３.充分考虑患者的选择

第9页/共93页循证医学的产生背景第10页/共93页

循证

遵循证据

证据：用甲事物能证明乙事物的真实性，甲事物是乙事物的证据（现代汉语词典）。

医学

医学：是一门与治疗、缓解和预防疾病以及恢复和保持健康有关的科学和技巧（牛津简明字典）。

循证与医学第11页/共93页

三要素中循证医学的特征为慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据。第12页/共93页循证并无新意，经验医学也讲究证据，诊断疾病要询问病史、进行体格检查和实验室检查，其目的就是为了获取证据循证医学的新意就在于它旗帜鲜明地提出了要遵循证据，并明确提出了应该遵循什么样的证据，即什么是最好的证据第13页/共93页循证思想历史渊源《淮南子·修务训》：“神农乃始教民，尝百草之滋味，当时一日而遇七十毒，由此医方兴焉”;《史记·补三皇本纪》：“神农氏以赭鞭鞭草木，始尝百草，始有医药”第14页/共93页循证思想历史渊源

公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。

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1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参效果。

第16页/共93页为什么现在提出“循证”？过去有些证据是错误的？过去的证据不够用？新的证据不断出现？不知道应该如何快捷寻找证据？证据多的无法选择？如何选择最恰当的证据？第17页/共93页

循证医学产生的背景

１.传统医学“循证”的局限性２.医学模式的转变３.人类疾病谱发生变化４.临床科研方法学兴起５.信息与网络的迅猛发展６.临床医生面临新的挑战７.医疗费用不堪重负８.医患矛盾日益尖锐第18页/共93页

“传统医学”

的发展古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art或skill，医学重视医生的经验，称为

“经验医学”。传统医学“循证”的局限性第19页/共93页第20页/共93页“传统医学”

的发展近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了

“实验医学”。传统医学“循证”的局限性第21页/共93页第22页/共93页

“传统医学”

的发展

现代医学（19世纪中叶至今）：

细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑。

以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。传统医学“循证”的局限性第23页/共93页传统医学“循证”不足与矛盾将分散、个别的研究或经验方法在临床上推广

——临床上的诊治手段相互矛盾单纯依据病理生理机制推论进行临床干预

——临床疗效与实际效果间的矛盾将动物实验中得到的结论直接用于临床

——临床疗效与安全性的矛盾直接将微观的研究结果应用与临床

——微观与宏观疗效间的矛盾传统医学“循证”的局限性第24页/共93页医疗防治知识中的谬误

放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥

β-胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌……传统医学“循证”的局限性第25页/共93页放血疗法西方医学之父—希波克拉底创建体液学说，将疾病的发生归因于体液的失衡，而恢复平衡的主要手段则是呕吐、发汗、泻下和放血。其中放血疗法最被推崇，作为一种主要的“无所不能”的治疗手段，在至少2500年内被狂热地忠实地实践着。

传统医学“循证”的局限性第26页/共93页

赞美放血疗法的诗歌

身体放血改新颜

提神醒脑又亮眼

思维清晰无悲愁

运动内脏益睡眠

听力敏锐精神旺

声音洪亮每一天

传统医学“循证”的局限性第27页/共93页侠盗罗宾汉之死传统医学“循证”的局限性第28页/共93页传统医学“循证”的局限性第29页/共93页1989年一项震惊整个医学界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth

(产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):20%werebeneficial(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable(缺乏随机试验证据)

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989传统医学“循证”的局限性第30页/共93页结论过去证据及评价方式不够准确，需要新的证据及新的评价方法。传统医学“循证”的局限性第31页/共93页

循证医学产生的背景

１.传统医学“循证”的局限性２.人类疾病谱发生变化３.医学模式的转变４.临床科研方法学兴起５.信息与网络的迅猛发展６.临床医生面临新的挑战７.医疗费用不堪重负８.医患矛盾日益尖锐第32页/共93页疾病谱改变－新证据的需要单因素疾病→多因素疾病传染性疾病→肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效这类疾病的控制需要依靠

临床试验的宏观证据人类疾病谱发生变化第33页/共93页人口老龄化人类疾病谱发生变化第34页/共93页身心疾病肆虐人类疾病谱发生变化第35页/共93页艾滋病人类疾病谱发生变化第36页/共93页结论人类疾病谱的改变，需要新的证据出现。人类疾病谱发生变化第37页/共93页

循证医学产生的背景

１.传统医学“循证”的局限性２.人类疾病谱发生变化３.医学模式的转变４.临床科研方法学兴起５.信息与网络的迅猛发展６.临床医生面临新的挑战７.医疗费用不堪重负８.医患矛盾日益尖锐第38页/共93页

生物医学模式→生理－心理－社会－医学模式以疾病为中心

以病人为中心

中间指标终点指标

医学模式的改变医学模式的转变第39页/共93页

以病人为中心的理念传统医学模式是以疾病为中心，现代医学是以病人为中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。病人作为决策的受施者,理应参与决策的过程,即根据利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选择诊治方案。临床决策病人的意见临床决策病人的意见医学模式的转变第40页/共93页一个病例的启示一位50岁的男性病人到一家医院就诊，自述近两年经常出现头痛，头痛部位在太阳穴附近，每次疼痛发作可持续几个小时，休息后疼痛能逐渐缓解，伴有头昏，精神不振，乏力等症状，昨日起疼痛再次加重就诊。接诊医生对他做了体格检查，又进行了脑电图、脑血流图等辅助检查，均未为发现器质性病变；诊断“紧张性头痛”，开具对乙酰氨基酚等止痛药疼痛发作时服药即可。病人回家按医生的办法治疗无明显效果。

医学模式的转变第41页/共93页一个病例的启示又到另一医生处继续就诊，接诊医生在了解发病及治疗经过后，又追问了患者其他相关情况。这位患者从事销售工作，与老板有些矛盾；结婚20年，夫妻关系紧张；有一个18岁的女儿在上大学，家庭经济压力较大；抽烟20多年，每天1包；因心烦常常饮酒，每次半斤或二瓶啤酒。医生在了解上述情况后，结合相应临床检查，给出的诊断为：1、紧张性头痛；2、吸烟者；3、酗酒者；4、工作压力承受着；5、夫妻关系紧张。医学模式的转变第42页/共93页一个病例的启示根据上述诊断，医生在给予镇痛药物治疗的同时，与社区居委会干部上门做夫妻工作，劝其戒烟限酒；做心理咨询调整心态，缓解与老板的矛盾，居委会安排其妻相应工作，经过这些综合措施，一段时间后，患者头痛基本缓解，这个家庭又逐渐恢复了往日的温馨。医学模式的转变第43页/共93页临床干预结局评估指标1.有效性指标

终点指标；中间指标症状与体征；生存质量2.安全性指标3.卫生经济学指标医学模式的转变第44页/共93页终点指标与中间指标中间指标：与疾病密切相关的指标，如血脂、血糖、血压、血清胆固醇含量及实体肿瘤体积的缩小等实验室理化检测指标和体征。终点指标：对患者影响最大、患者最为关心及与患者切身利益最相关的事件，如患者的生存、死亡、残障水平或其他一些重要临床事件如中风等。医学模式的转变第45页/共93页

终点指标与中间指标举例心血管事件的终点指标（硬指标）：心血管病死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、全因死亡、心衰住院、心脏性猝死、需要PTCA／CABG、终末期肾病、肾移植等；

心血管事件的中间指标（替代指标）：血压、血脂、左室肥厚、左室射血分数、动脉粥样硬化程度、各种心律紊乱的发生率，新发生糖尿病、蛋白尿、血肌酐升高、脑钠肽、高敏感Ｃ反应蛋白等。医学模式的转变第46页/共93页生存质量医学模式的转变第47页/共93页结论医学模式的转变证据评判的改变新的证据的需要医学模式的转变第48页/共93页

循证医学产生的背景

１.传统医学“循证”的局限性２.人类疾病谱发生变化３.医学模式的转变４.临床科研方法学兴起５.信息与网络的迅猛发展６.临床医生面临新的挑战７.医疗费用不堪重负８.医患矛盾日益尖锐第49页/共93页LordKelvin，1815，英国皇家科学院院长:“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”CharlesH.Duel，1889，美国国家专利局局长:“所有可能发明的东西都已被发明了。”IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是５台。GroverCleveland，1905，美国总统:“任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”临床科研方法学兴起科技与社会的飞速发展第50页/共93页

流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临床各学科开展研究所青睐。流行病学的发展流行病学循证医学流行病学临床流行病学临床科学研究临床证据循证医学临床科研方法学兴起第51页/共93页临床流行病学的诞生1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。床科研方法学兴起第52页/共93页

阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。

1988年后在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。新的临床证据的出现临床科研方法学兴起第53页/共93页

药理实验证明，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。新的临床证据的出现临床科研方法学兴起第54页/共93页过去的临床药理实验表明，恩卡尼和氟卡尼能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。新的临床证据的出现临床科研方法学兴起第55页/共93页

曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：①欧洲颈动脉手术试验(ECST)，有80个中心，1150例患者参加；②北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；⑧美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。新的临床证据的出现临床科研方法学兴起第56页/共93页证据评价方法的进展临床流行病学强调的临床科研方法：

科研设计（design）测量（measurement）

评价（evaluation）对证据评价方法提出新方法、新标准：

新方法：系统评价、Meta分析新标准：真实性（validity）重要性（importance）实用性（applicability）临床科研方法学兴起第57页/共93页

结论新的证据出现临床有证可循循证有法可依临床科研方法学兴起第58页/共93页

循证医学产生的背景

１.传统医学“循证”的局限性２.医学模式的转变３.人类疾病谱发生变化４.临床科研方法学兴起５.信息与网络的迅猛发展６.临床医生面临新的挑战７.医疗费用不堪重负８.医患矛盾日益尖锐第59页/共93页

信息网络技术的发展为循证提供契机

目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面对如此浩瀚的信息,如何在最短时间内,获取所有相关信息,是实现循证医学所需具备的手段。计算机和网络技术的发展,使信息的传播和获取变得快捷,从而为循证医学的产生奠定了技术基础。信息与网络的迅猛发展第60页/共93页信息超负荷

1992年,2万多种生物医学杂志，200万篇文献/年，年增长率约6.7％，19篇文献/天生物医学信息每隔19年翻一番临床医生一生中接触到的信息要翻4翻信息与网络的迅猛发展第61页/共93页

informationoverloading?

信息与网络的迅猛发展第62页/共93页

海量信息使有用信息变得难以获得当用最佳主题词，筛查6种与此最相关且最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即对临床有价值的文献不到一篇；对MEDLINE的检索研究发现，找到一条有用信息的时间在20分钟以上；MEDLINE摘录的文献中与新的临床决策有关者＜1%。

信息与网络的迅猛发展第63页/共93页结论及时大量的获得证据成为可能需要准确检索并评价应用证据

信息与网络的迅猛发展第64页/共93页

循证医学产生的背景

１.传统医学“循证”的局限性２.医学模式的转变３.人类疾病谱发生变化４.临床科研方法学兴起５.信息与网络的迅猛发展６.临床医生面临新的挑战７.医疗费用不堪重负８.医患矛盾日益尖锐第65页/共93页

当前医生处理病人根据：自己经验高年资医师指导教科书医学杂志上零星的研究报道临床医生面临新的挑战第66页/共93页临床经验不足为“证”临床医生面临新的挑战临床经验第67页/共93页教科书知识陈旧教科书知识陈旧而且随毕业后时间延长，知识老化加速

医学生在校期间所接受的知识中有一半10年内将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知道．哪一半是错误的。

——哈佛大学医学院院长Burwell教授临床医生面临新的挑战第68页/共93页1.繁忙的临床医生通常不可能了解所用证据据统计：1个医生平均每天读19篇新文献，需要1年才能将本领域的进展看完。临床医生面临新的挑战医生精力有限

第69页/共93页医生精力有限

2.繁忙的临床医生通常不易从浩若烟海，良莠不齐的证据中找到最佳证据临床医生面临新的挑战第70页/共93页结论临床医生需要更及时、更便捷、更准确的获得“最佳证据”，否则将会被时代淘汰。临床医生面临新的挑战第71页/共93页

循证医学产生的背景

１.传统医学“循证”的局限性２.医学模式的转变３.人类疾病谱发生变化４.临床科研方法学兴起５.信息与网络的迅猛发展６.临床医生面临新的挑战７.医疗费用不堪重负８.医患矛盾日益尖锐第72页/共93页

医疗消费增长：

－高新技术、高档设备、高价药品－生活水平提高、医疗保健要求极具攀升医疗资源有限：

—中国近16年医疗费用平均年增长率约21％大大超过国民生产总值的增长率呼吁成本—效果最优化，卫生资源的合理配置和高效使用医疗费用不堪重负医疗消费与医疗资源

最适合、最经济的证据第73页/共93页证据应用不恰当

——医疗资源浪费