儿童发热诊治的新发现与观点争议

引起发热症状的儿童中枢神经系统疾病中枢神经系统感染由发热引起的儿童中枢神经系统疾病FS目录哪些儿童更易发生？FS的危险因素有哪些？FS的预后在临床实践中，

退热药物能否预防FS的发生？FS的管理现在是1页\一共有55页\编辑于星期四引起发热症状的中枢神经系统疾病感染性发热致热源作用于体温调节中枢非感染性发热体温调节中枢直接受损中枢神经系统感染颅脑外伤，脑出血发热病因分类中枢神经系统疾病现在是2页\一共有55页\编辑于星期四中枢神经系统(CentralNervousSystem,CNS)感染中枢神经系统感染是由各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。根据感染部位不同可分为：脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎脑膜脑炎CNS感染性疾病患儿占内科住院人数的1.76%杨丽萍等.实用儿科临床杂志,2009,24(12):924-926现在是3页\一共有55页\编辑于星期四儿童CNS感染的主要疾病分布病毒性感染与细菌性感染是儿童CNS感染的主要原因发热是二者都具备的一项重要临床特征杨丽萍等.实用儿科临床杂志,2009,24(12):924-926现在是4页\一共有55页\编辑于星期四引起儿童病毒性脑炎的病原体肠道病毒疱疹病毒CoxBECHOCMVHSVCSF中IgM抗体检出率52.4%33.3%42.9%9.5%9.5%23.8%血清中IgM抗体检出率44.4%38.9%38.9%5.5%5.6%33.3%80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等1在一项使用ELISA技术检测病毒特异性IgM抗体研究中，病毒性脑炎以CoxB和HSV为主要病原体.2沈晓明等.儿科学（第7版）.人民卫生出版社吉耀华等.小儿病毒性脑炎的病原研究.小儿急救医学,2002,9(2):89-90赵宇红等.儿童病毒性脑炎病原学分析.实用儿科临床杂志,2003,18(10):820-821另一项使用ELISA技术的类似研究中，腮腺炎病毒，单纯疱疹病毒和肠道病毒为主要病原体.3现在是5页\一共有55页\编辑于星期四儿童病毒性脑炎发病的季节特征虫媒病毒性脑炎的季节性很明显，由蚊子传播的脑炎多发生于夏秋季。由蜱传播的脑炎则以春夏多见。作为虫媒病毒性脑炎的一种，乙型脑炎的发病和死亡时间就存在着明显的季节集中趋势中国媒介生物学及控制杂志.2011;22(3):243-2722004–2010年全国乙脑发病及死亡例数逐月分布现在是6页\一共有55页\编辑于星期四儿童病毒性脑炎的临床特征病毒性脑炎现在是7页\一共有55页\编辑于星期四发热是儿童病毒性脑炎最主要临床表现丁振尧等.临床医学,2008,28(5):29-30202名病脑患儿的调查研究发现：在6岁以上与6岁以下患有病脑的儿童患者中，发热在各临床症状中的阳性率均居于第一位。现在是8页\一共有55页\编辑于星期四引起儿童细菌性脑膜炎发热的病原体革兰阳性菌革兰阴性菌儿童细菌性脑膜炎细菌培养阳性脑脊液中的主要致病菌罗巧二等.中国小儿急救医学,2012,19(4):393-395现在是9页\一共有55页\编辑于星期四儿童细菌性脑膜炎的季节特征脑膜炎球菌所导致的细菌性脑膜炎有明显季节特征，主要发生在冬春季节熊自忠.中国临床保健杂志.2007,10(2):119-120发病人次合肥市流行性脑膜炎的发病情况现在是10页\一共有55页\编辑于星期四儿童细菌性脑膜炎的临床特征现在是11页\一共有55页\编辑于星期四发热是细菌性脑膜炎患儿

比例最高的首诊症状廖红梅等.临床儿科杂志,2012,30(8):767-769发热作为细菌性脑膜炎患儿首诊症状的百分比高达90.29%，高于其他症状现在是12页\一共有55页\编辑于星期四儿童CNS感染的生理特点及感染途径血行感染直接感染儿童尤其是新生儿血脑屏障发育不完全，通透性较高儿童免疫功能较弱，细菌容易通过血脑屏障临近组织器官感染，如中耳炎等与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折等CNS感染（脑膜炎，脑炎）生理基础及病因感染途径疾病现在是13页\一共有55页\编辑于星期四儿童CNS感染性发热的病理机制外源性致热源微生物病原体及其产物（细菌，病毒，支原体等）CNS感染后引起的炎性渗出物及坏死组织中性粒细胞嗜酸性粒细胞单核-吞噬细胞白介素肿瘤坏死因子干扰素激活血液中一系列细胞系统内源性致热源PO/AH体温调节中枢通过血脑屏障陈文彬等.诊断学（第7版）.人民卫生出版社,体温调定点上调散热减少产热增加发热现在是14页\一共有55页\编辑于星期四病毒性脑炎治疗原则薛辛东,儿科学(第2版).供临床8年制和7年制临床医学专业用.北京：人民卫生出版社.2010肾上腺皮质激素现在是15页\一共有55页\编辑于星期四细菌性脑膜炎治疗原则薛辛东,儿科学(第2版).供临床8年制和7年制临床医学专业用.北京：人民卫生出版社.2010肾上腺皮质激素对症支持治疗现在是16页\一共有55页\编辑于星期四中枢神经系统感染患儿

退热方式的选择万朝敏.中国循证儿科杂志,2009,4(3):306-309NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2013.mayClinTher.2009Aug;31(8):1826-43NSWDepartmentofHealth.Infantsandchildren:AcuteManagementofFeversecondedition.2010现在是17页\一共有55页\编辑于星期四常见退热剂的用法用量常规剂量最大治疗剂量对乙酰氨基酚10~15mg/kg口服间隔时间≥4h每天最多4次每次口服用药<600mg最大剂量为2.4g/d用药不超过3d布洛芬5~10mg/kg口服每6h1次每天最多4次布洛芬口服<

400mg/d万朝敏.中国循证儿科杂志,2009,4(3):306-309现在是18页\一共有55页\编辑于星期四中枢神经系统感染患儿

退热处理的注意事项对乙酰氨基酚与巴比妥类药物可存在药物相互作用ComputMethodsProgramsBiomed.2014;113(1):15-22现在是19页\一共有55页\编辑于星期四小结儿童尤其是新生儿血脑屏障发育不完全，通透性较高，且免疫力较弱，容易发生CNS感染而发热是CNS感染患儿最主要的症状在处理CNS发热时，需注意药物间相互作用现在是20页\一共有55页\编辑于星期四引起发热症状的儿童中枢神经系统疾病中枢神经系统感染由发热引起的儿童中枢神经系统疾病目录FS哪些儿童更易发生？FS的危险因素有哪些？FS的预后在临床实践中，

退热药物能否预防FS的发生？FS的管理现在是21页\一共有55页\编辑于星期四发热引起的CNS疾病：

热性惊厥（FebrileSeizure，FS）惊厥与发热病程中体温的骤升密切相关现在是22页\一共有55页\编辑于星期四热性惊厥定义热性惊厥又称高热惊厥，是小儿最常见的惊厥之一。绝大多数预后良好发病年龄6月至3岁较多见，一般到6岁后由于大脑发育完善而惊厥缓解一般发生在上呼吸道感染或其他感染性疾病初期，体温上升过程中大于38℃以上出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常现在是23页\一共有55页\编辑于星期四FS的分类

单纯性复杂性发作持续时间<15min>15min首次发作年龄6m~3y<6m或>6y出现惊厥时间发热24小时之内发热24小时以后发作次数1次病程仅发作1次1次病程发作2次以上发作形式全身性发作部分性发作发作后神经系统异常无有发作时体温>38.5℃<38.5℃EEG热退1周后EEG恢复正常发作后2周仍有异常现在是24页\一共有55页\编辑于星期四FS首次发作时的原发疾病李文孝等.高热惊厥首发情况及复发危险因素分析.中国医刊,2004；39(9):43-44现在是25页\一共有55页\编辑于星期四中枢神经系统感染由发热引起的儿童中枢神经系统疾病目录FS哪些儿童更易发生？FS的危险因素有哪些？FS的预后在临床实践中，

退热药物能否预防FS的发生？FS的管理引起发热症状的儿童中枢神经系统疾病现在是26页\一共有55页\编辑于星期四FS首次发作时患儿的年龄FS的发病高峰出现在婴儿18个月大时，而6个月以下，3岁以上的婴幼儿较少发生FS；四岁之后，儿童FS的发生率明显降低1山西省某市级医院收治的FS患儿中，1~3岁患儿所占比例最大，超过50%KoreanJPediatr2014;57(9):384-395李文孝等.高热惊厥首发情况及复发危险因素分析.中国医刊,2004；39(9):43-44FS患儿年龄构成（%）现在是27页\一共有55页\编辑于星期四亚洲儿童更易发生？KoreanJPediatr2014;57(9):384-3952~5%5~10%3.4~5.9%现在是28页\一共有55页\编辑于星期四FS发病的家庭聚集遗传因素在FS中的重要性早已得到确认。人群研究表明，FS患儿的亲属中FS的发病率显著更高：KoreanJPediatr2014;57(9):384-395现在是29页\一共有55页\编辑于星期四引起发热症状的儿童中枢神经系统疾病中枢神经系统感染由发热引起的儿童中枢神经系统疾病目录FS哪些儿童更易发生？FS的危险因素有哪些？FS的预后在临床实践中，

退热药物能否预防FS的发生？FS的管理现在是30页\一共有55页\编辑于星期四FS首发的危险因素右边的表格显示了一项病例对照研究的分析结果。列表中出现的均为FS首发的危险因素危险因素发热时的最高体温：FS患儿的最高体温显著高于对照组，体温每升高1℉，发生FS的危险就升高70%家族史，一级亲属，二级亲属母亲孕期吸烟Epilepsia.1995Apr;36(4):334-41现在是31页\一共有55页\编辑于星期四FS的复发约30%发生过首次FS的患儿会出现1~2次复发约10%发生过首次FS的患儿会出现3次以上复发KoreanJPediatr2014;57(9):384-395现在是32页\一共有55页\编辑于星期四FS复发的危险因素总的来说，首次FS发生时，患儿最高体温越高，越不容易出现复发在FS发生之前，发热持续时间越长，越不容易复发具有多种危险因素的患儿更容易复发

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2年复发率无危险因素：15%≥2个危险因素：30%≥3个危险因素：60%KoreanJPediatr2014;57(9):384-395现在是33页\一共有55页\编辑于星期四引起发热症状的儿童中枢神经系统疾病中枢神经系统感染由发热引起的儿童中枢神经系统疾病目录FS哪些儿童更易发生？FS的危险因素有哪些？FS的预后在临床实践中，

退热药物能否预防FS的发生？FS的管理现在是34页\一共有55页\编辑于星期四动物研究病例报告功能性核磁共振成像FS是否会损伤儿童大脑么？大多数的FS对儿童是无害的，但反复发作的、长时间的惊厥可能导致脑组织损伤1NeuralRegenRes.2014May1;9(9):937-42SloviterRS.Epilepsia.1999;40(Suppl1):S34–39BiochemBiophysResCommun.2005Feb11;327(2):431-6ActaNeurolScand.2007Apr;115(4Suppl):25-8EurJPediatr.2011;170:789–794.KippKH,OpitzB,BeckerM,HofmannJ,KrickC,GortnerL,MecklingerFrontHumNeurosci.2012;6:17现在是35页\一共有55页\编辑于星期四FS会继发癫痫么？NEnglJMed1976;295:1029-33.与没有FS史的患儿相比，发生过单纯性FS的患儿癫痫发病率略有上升。与单纯性FS相比，发生过复杂性惊厥的患儿癫痫发病率更高。无热性惊厥VS单纯性热性惊厥P<0.001单纯性热性惊厥VS复杂性热性惊厥P=0.005无热性惊厥VS复杂性热性惊厥P<0.001现在是36页\一共有55页\编辑于星期四FS会继发癫痫么？NEnglJMed1976;295:1029-33.左图是至7岁时，有FS病史的患儿的癫痫发病率与惊厥发作前神经发育正常的患儿相比，神经发育异常的患儿至7岁时的癫痫发作率明显更高(NN=numbernormal,AN=numberabnormal)FS患儿至7岁时癫痫的发病率20406080100120140160None(39,179)NoComplexFeatures>15Min>1/DFocalNormalSuspectorAbnormalPriorStatus511281491111154NN=1036NN=69NN=139NN=38AN=290AN=22AN=36AN=13现在是37页\一共有55页\编辑于星期四FS继发癫痫的高危因素KoreanJPediatr2014;57(9):384-395单纯性FS通常不增加癫痫的发病风险但12个月以内的婴儿反复发生单纯性FS会轻微增加癫痫的患病风险神经发育异常、复杂性FS病史、癫痫家族史、FS发生前的发热持续时间＜1小时是FS继发癫痫的危险因素现在是38页\一共有55页\编辑于星期四FS会影响患儿认知能力么？一项以人群为基础的研究，纳入了出生于1977～1983年、无癫痫病史的18276名现役军人研究者对这些军人的健康记录进行了分析，识别出有FS史的军人，并将他们的智力评测结果和没有发生过FS史的军人进行对比研究发现：总体来看，军人的智力评分与FS史之间没有联系JPediatr.2009Sep;155(3):404-9现在是39页\一共有55页\编辑于星期四10203040506070BoergePrientestscore<1(N=103)1(N=249)2(N=87)3(N=43)4(N=15)5(N=10)Ref(N=17769)Ageatdischargewithfirstfebrileseizureinfullyears认知能力与FS首发年龄的关系两岁之后发生FS的军人，其智力评分略微低于没有FS史的对照。JPediatr.2009Sep;155(3):404-9现在是40页\一共有55页\编辑于星期四引起发热症状的儿童中枢神经系统疾病中枢神经系统感染由发热引起的儿童中枢神经系统疾病目录FS哪些儿童更易发生？FS的危险因素有哪些？FS的预后在临床实践中，

退热药物能否预防FS的发生？FS的管理现在是41页\一共有55页\编辑于星期四FS的发生与体温的关系FS患儿体温多在38.5-40°C之间李文孝等.高热惊厥首发情况及复发危险因素分析.中国医刊,2004；39(9):43-44IntJPediatr.2010;2010:862-89738.5~39.3°C37.9~38.8°CP=0.000现在是42页\一共有55页\编辑于星期四体温升高是

FS病理生理学变化的基础体温升高温度敏感性离子通道被激活白介素-1β合成增加引起过度通气与碱中毒谷氨酸GABA神经元兴奋性增高神经元放电增加大量神经元同时放电概率增加—惊厥神经元异常放电发热病例生理变化惊厥KoreanJPediatr2014;57(9):384-395现在是43页\一共有55页\编辑于星期四指南的看法？应用范围指南推荐中国指南1≤5岁对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防FS发生英国指南2≤5岁Antipyreticagentsdonotpreventfebrileconvulsionsandshouldnotbeusedspecificallyforthispurpose意大利指南3≤5岁Preventiveuseofparacetamoloribuprofenisnotrecommendedforthepreventionoffebrileconvulsionsinfebrilechildren澳大利亚NSW指南43月~5岁无相关推荐南非指南5所有儿童Antipyreticsdonotpreventfebrileconvulsionsandshouldnotbeusedspecificallyforthispurpose万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版):发热的处理[J].中国循证儿科杂志,2009,4(3):306-309NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2013.mayClinTher.2009Aug;31(8):1826-43NSWDepartmentofHealth.Infantsandchildren:AcuteManagementofFeversecondedition.2010SAfrMedJ.2013Sep3;103(12):948-54.现在是44页\一共有55页\编辑于星期四指南的证据（英国）MeremikwuM,Oyo-ItaA.Paracetamolfortreatingfeverinchildren.(CochraneReview).In:CochraneDatabaseofSystematicReviews,Issue2,2002.Oxford:UpdateSoftware现在是45页\一共有55页\编辑于星期四指南的证据（意大利）引用文献研究分组研究设计（证据级别）观察结局关键结果Uharietal(1995)180名首次发生FS的患儿：a)安慰剂+安慰剂

b)安慰剂+对乙酰氨基酚c)安定+对乙酰氨基酚d)安定+安慰剂对乙酰氨基酚用药剂量是10mg/kg随机双盲、安慰剂对照实验(1b)FS复发次数a)14(25.4%)b)9(16.4%)c)14(25.5%)d)18(32.7%)(无统计学显著性)Schnaidermanetal(1993)104名首次发生FS的儿童：a)对乙酰氨基酚4h1次b)对乙酰氨基酚按需给药对乙酰氨基酚给药的剂量是：15-20mg/kg随机对照实验(1b)FS早期复发a)4(7.5%)b)5(9.8%)(p=无显著性)VanStuijvenbergetal(1998)203名首次发生FS的儿童：a)布洛芬5mg/kgb)安慰剂随机双盲、安慰剂对照(1b)FS复发次数a)31(35.7%)b)36(33%)(p=无显著性)VonEschetal(2000)a)布洛芬5mg/kg

或对乙酰氨基酚10mg/kg(n=109)b)不用退热药物(n=103)非随机对照实验(2a)FS复发次数每次发热时的复发风险:6.3%12.2%ARR=5.9%;(p=无显著性)Meremikwaetal(2002)对比对乙酰氨基酚和安慰剂的RCTs系统综述(1b)FS复发次数结论：没有足够证据显示对乙酰氨基酚能有效预防FS的复发ArchDisChild.2003Jul;88(7):641-2现在是46页\一共有55页\编辑于星期四指南的证据（中国）研究设计：随机，双盲，安慰剂对照实验研究对象：230名1~4岁FS的高危患儿，至少具备以下一种危险因素一级亲属有FS史首发的FS是复杂性的首发FS时，体温＜40℃已经发生过FS的复发用药情况：当儿童体温超过38.5℃时，随机接受布洛芬糖浆或安慰剂布洛芬给药剂量5mg/kg，每6小时1次，直至患儿不再发热（24h内体温正常）观察的主要结果是FS的复发随访时间：布洛芬组，中位随访时间为1.04年（年）安慰剂组，中位随访时间为0.98年（年）Pediatrics.1998Nov;102(5):E51现在是47页\一共有55页\编辑于星期四布洛芬不能有效预防FS的复发Pediatrics.1998Nov;102(5):E51FS的预估复发率为：布洛芬组32%，安慰剂组39%（P=0.7）FS的复发风险：布洛芬组是安慰剂组的0.9倍（CI：0.6~1.5倍）布洛芬未能有效预防1~4岁高危患儿FS的复发00.10.20.30.40.500.511.52ibuprofenplaceboProportionwithrecurrenceTimesincerandomisation(years)现在是48页\一共有55页\编辑于星期四研究者的看法总体来看，退热药物的应用显著降低了体温（平均-0.7℃）。但在FS复发的患儿中，退热药物的降温效果不明显如果足够的体温降低能预防FS，那就需要更强有力的降温治疗。在研究中，布洛芬的剂量是5mg/kg。使用10mg/kg是不是能够起到预防作用，就不清楚了。（中国指南推荐剂量：布洛芬5~10mg/kg）