例慢性腰痛患者的治疗经验简本

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索取现在是1页\一共有96页\编辑于星期三诊断即治疗！腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大不同，但外在表现均为疼痛。临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来验证诊断正确与否。腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理因子治疗、药物治疗与矫形器治疗。现在是2页\一共有96页\编辑于星期三慢性腰痛常见原因稳定肌群的失活和萎缩（多裂肌、腹横肌等）运动肌群的过度激活（竖脊肌、腰大肌、梨状肌等）关节突关节及周围组织的损伤、炎症，关节的僵硬、失稳及半脱位现在是3页\一共有96页\编辑于星期三椎间盘的损伤、退变、突出椎体的炎症、畸形、病理性骨折等神经功能异常（受到机械性压迫、硬脊膜粘连、脊髓敏化、病毒感染、肿瘤等）骶髂关节损伤与其他结构的相互影响（平足、高弓足、骨盆过度前倾、胸椎僵硬等）腰椎手术失败综合征等现在是4页\一共有96页\编辑于星期三通过询问病史，细致查体，阅读影像学及化验室资料，明确导致腰痛的具体组织，构建清楚的病理模型，以生物力学和组织病理学理论解释患者的临床表现，可以据此制定合理的治疗方案综合使用运动训练技术（稳定性肌群功能强化、过度激活的肌群予以抑制）、炎症控制技术、矫形器技术、健康教育技术等可以获得较好的疗效。现在是5页\一共有96页\编辑于星期三各类辅助技术现在是6页\一共有96页\编辑于星期三常见误诊的类型梨状肌紧张综合征按照腰椎间盘突出症进行治疗甚至手术关节突关节损伤及炎症进行“燕子飞”训练加重病情忽视足部疾病、胸椎僵硬等对颈椎、腰部的影响漏诊病理性骨折、带状疱疹、硬脊膜粘连、脊柱结核、骶髂关节损伤现在是7页\一共有96页\编辑于星期三一诊断技巧询问病史的能力：细致询问既往史：有别于骨科医生的体检技巧：阅读影像学资料的初步能力；阅读化验单的初步能力鉴别诊断的能力：大量病例的积累现在是8页\一共有96页\编辑于星期三询问病史什么时候疼痛：哪个位置疼痛：既往治疗后的效果：现在是9页\一共有96页\编辑于星期三何时疼痛（腰部）站立时腰部疼痛：关节突关节压力大，指向屈曲性练习、消炎治疗（外用药物、脉冲短波）行走时腰部疼痛：慢走时疼痛，快步走时减轻，可能是核心力量不足、关节突关节劳损；均痛，腰部劳损导致的广泛炎症、平足、观察其走路姿态有无异常卧床后腰痛：关节突关节劳损，椎体炎，椎间盘损伤髓核吸水膨胀（站立后可减轻），脊髓肿瘤坐姿腰痛：核心力量减弱现在是10页\一共有96页\编辑于星期三何时疼痛（下肢）行走后：双侧，椎管狭窄；单侧，椎间盘突出症，梨状肌紧张综合征；行走后蹲下可缓解：椎管狭窄行走时停住可缓解：下肢动脉狭窄卧床时加重：梨状肌紧张综合征（髋外旋、核心肌群停止工作梨状肌反射性紧张）弯腰加重：硬脊膜粘连（张力增高）、椎间盘突出（椎间盘压力增高、后侧纤维环撕裂区域张大）伸展加重：纤维环被挤压后向后突入椎管（意味着存在椎管狭窄或侧隐窝狭窄）现在是11页\一共有96页\编辑于星期三哪个位置疼痛中线区域：伸展时疼痛，检查有无胸椎活动受限；屈曲时疼痛，屈曲20度时疼痛、核心力量不足伴竖脊肌的过度激活，屈曲60度以后疼痛，韧带劳损、髋部屈曲不足、硬脊膜粘连中线旁开3厘米疼痛（单侧）：伸展时疼痛，关节突问题；半弯腰时疼痛，核心力量不足伴竖脊肌的过度激活骶髂关节疼痛：骶髂韧带扭伤臀部梨状肌投影区域疼痛：梨状肌紧张综合征髂嵴区域疼痛：腰方肌劳损（对臀中肌无力的代偿）现在是12页\一共有96页\编辑于星期三既往治疗效果手术后加重：内固定进入椎管、感染、腰部核心肌群萎缩导致腰痛而采用手术治疗、内固定后相邻节段活动代偿性增多导致疼痛牵引后加重：牵引导致运动感觉系统功能减退、腰椎稳定性下降正骨后加重：关节损伤、腰椎稳定性下降卧床后加重：卧床后核心肌群萎缩练习燕子飞后加重：关节突损伤导致的腰痛，练习燕子飞会加重关节负荷练习直腿抬高后加重：腰部核心肌群不能稳定腰椎，腰大肌收缩损伤腰椎现在是13页\一共有96页\编辑于星期三牵引、按摩后减轻：肌肉紧张、关节僵硬服用非甾体消炎药物后减轻：炎症较重服用中草药后减轻：多见于中年女性，继续治疗针灸后减轻：继续治疗针刀后减轻：建议进行稳定性训练快步走后减轻：腰部稳定性降低现在是14页\一共有96页\编辑于星期三既往史回顾糖尿病、冠心病：神经根微循环减弱、对压迫的耐受性降低高血脂：降脂药物的副作用脊柱关节病80岁以上高龄男性：雄性激素水平降低导致的背肌萎缩甲状腺疾病：劳损后修复能力降低现在是15页\一共有96页\编辑于星期三体格检查站姿（腰前凸加大、足弓降低）、行走（一侧下肢短、走路摇摆）、单腿跳（核心力量不足）坐姿：SLUMP实验、胫骨后肌力量；躯干旋转评估关节僵硬仰卧：肌力、感觉、直腿抬高检查、单腿支撑抬腰、下肢内旋及外旋、有无髂胫束紧张、屈膝并内旋髋关节能否减少下肢麻木疼痛（梨状肌紧张综合征）侧卧：膝肘支撑抬腰，检查臀中肌力量俯卧：压痛点、肌肉紧张情况、腰大肌紧张情况现在是16页\一共有96页\编辑于星期三上交叉综合征现在是17页\一共有96页\编辑于星期三下交叉综合征现在是18页\一共有96页\编辑于星期三臀中肌无力；腹肌无力现在是19页\一共有96页\编辑于星期三现在是20页\一共有96页\编辑于星期三影像学检查X光：椎体炎、椎间隙狭窄、脊柱侧弯（凸侧肌肉无力疼痛、凹侧关节压力加大疼痛）、腰前凸加大或减少、腰椎生理前凸下移（鱼钩状改变）、椎体楔形变（休门氏病）、牵张性骨刺（椎间不稳）CT、MRI：椎间盘突出（中央区域超过4毫米、后外侧超过3毫米）现在是21页\一共有96页\编辑于星期三二治疗思路的建立现在是22页\一共有96页\编辑于星期三较好把握手术指征和保守治疗指证，综合使用各种治疗技术（治疗团队的讨论结果）

是否手术：严格掌握，尽量微创，尽量避免内固定，尽量先采取保守治疗是否卧床休息：尽量避免，无痛下活动是否使用支具或围腰：间断使用是否使用非甾体类消炎药物：持续疼痛，VAS或NAS评分5分以上；机械性疼痛（劳累、特定姿势诱发）尽量采取外用非甾体类消炎药物现在是23页\一共有96页\编辑于星期三是否物理治疗：脉冲短波、磁振热、干扰电、红外光，在疼痛明显、持续时间长时时使用，机械性疼痛可以不用是否使用中成药物：依赖医师个人技术能力是否使用脊柱稳定性训练（核心力量训练）；无痛下进行；有下肢症状时征询专家意见是否使用手法治疗：有下肢症状时要进行MRI检查；依赖医师个人技术能力；尽量不超过5次现在是24页\一共有96页\编辑于星期三是否进行拉伸训练：检查到肌肉痉挛、关节僵硬时都可以进行；但有下肢症状时要进行MRI检查，征询专家意见是否进行有氧训练：快步走（半小时3公里）、康复踏车训练（目标心率170减年龄），多数可以是否进行腰椎牵引：腰椎牵引可以放松腰部紧张肌肉、松动僵硬关节，对椎间盘还纳效果？是否进行健康教育（BackSchool)：进行是否配置矫形鞋垫：依赖医师个人经验现在是25页\一共有96页\编辑于星期三红旗警告老年、低体重、女性，无明显诱因腰背疼痛，必须进行X光检查，病理性骨折！单侧剧烈背部疼痛，排除带状疱疹、内脏疾病年轻椎间盘膨出患者，症状加重，可能是椎间盘突出加重椎间盘膨出患者，站立位加重，可能在站立位椎间盘突出加重出现下肢肌肉萎缩，排除神经科疾病下肢疼痛走路时加重、平卧时加重，排除动脉狭窄、栓塞；下肢肿胀：排除静脉血栓现在是26页\一共有96页\编辑于星期三红旗警告下肢不稳、踩棉花感：排除颈椎管狭窄、胸椎管狭窄下肢疼痛、无力无法用神经受压或神经疾病解释：他汀类降脂药物导致的横纹肌溶解下肢疼痛无法解释：糖尿病外周神经病合并冠心病导致下肢神经血液循环减弱腰椎术后持续疼痛：深部感染多发腰椎压缩骨折：甲旁亢现在是27页\一共有96页\编辑于星期三三慢性腰痛的辩证治疗简单分型：骨骼、韧带、椎间盘问题；神经肌肉问题；内科问题（炎症等）治疗核心：肌肉问题的处理；关节问题的处理；对脊柱结构损害的补偿；现在是28页\一共有96页\编辑于星期三慢性机械性腰痛（最常见）的具体原因核心肌群薄弱不能很好的保护关节运动肌群过度紧张导致肌肉附着点疼痛、持续紧张肌肉影响血液循环致肌肉慢性缺氧组织退化、对关节产生过度压力关节僵硬、张开或合紧困难韧带缺乏肌肉的保护导致慢性劳损骨骼过度受力产生炎症、受力不足导致囊变椎间盘、软骨老化现在是29页\一共有96页\编辑于星期三核心肌群与运动肌群现在是30页\一共有96页\编辑于星期三稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）

局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）Rood(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；运动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控制椎体的运动和产生功率现在是31页\一共有96页\编辑于星期三稳定肌与运动肌比较位于背部深层腱膜状（aponeurotic）慢肌为主耐力活动时激活选择性弱化募集较差，可以被抑制在30－40％MVC条件下激活位于背部浅层梭状（fusiform）快肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大于40％MVC条件下激活稳定肌运动肌现在是32页\一共有96页\编辑于星期三Bergmark（1989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；多裂肌是最重要的局部肌肉全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量腰大肌、最长肌胸段会对腰椎施加强大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一腘绳肌过度紧张在提高髋关节稳定性的同时，可能通过改变骨盆前倾角对腰椎受力产生影响现在是33页\一共有96页\编辑于星期三腰椎的稳定机制"Global"muscles"Local"muscles腹直肌腹内外斜肌竖脊肌腰方肌腹横肌多裂肌腰大肌膈肌ThePelvicfloor现在是34页\一共有96页\编辑于星期三运动感觉系统核心肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，意识无法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时，神经网络按照自己收集的信息（本体感觉等）制定工作计划，控制和协调内层肌肉为运动服务，意识不能持续的干预这一过程神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动，当人体站立时，此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应。所以卧床48小时（或失重）后内层肌肉（多裂肌）开始萎缩，原因在于神经网络系统活性的下降现在是35页\一共有96页\编辑于星期三现在是36页\一共有96页\编辑于星期三中老年人腰椎关节退化现在是37页\一共有96页\编辑于星期三应对手段核心肌肉薄弱：核心力量训练运动肌群紧张：拉伸、按摩、热敷、肌肉松弛剂韧带劳损：肌肉练习、局部涂抹扶他林乳胶剂、晒太阳骨关节僵硬：局部震动手法、正骨或关节松动椎间盘、软骨老化：健康的生活方式加以预防——避免过度练习、避免过度休息现在是38页\一共有96页\编辑于星期三后侧纤维环损伤导致的腰痛后侧纤维环撕裂、髓核膨出或突出（未明显压迫神经根）患者年轻、不敢弯腰治疗：伸展性训练；单腿搭桥训练；脉冲短波、激光；6个月内避免弯腰；症状缓解后进行腘绳肌拉伸现在是39页\一共有96页\编辑于星期三现在是40页\一共有96页\编辑于星期三现在是41页\一共有96页\编辑于星期三硬脊膜粘连导致的腰痛硬脊膜粘连：中、轻年人，部分患者有明确的腰部扭伤史；背部、下肢疼痛，部位可能不固定；Slump实验阳性，经典表现：被动直腿抬高时腰痛、大腿疼痛；弯腰时试图保持腰前凸姿势（可减少硬膜张力）治疗：神经松动术，被动直腿抬高至疼痛位，反复快速被动抬高下肢30次；加强方法，被动抬高至引起症状的位置，反复快速背屈足背30次现在是42页\一共有96页\编辑于星期三现在是43页\一共有96页\编辑于星期三现在是44页\一共有96页\编辑于星期三现在是45页\一共有96页\编辑于星期三腰椎管狭窄症腰椎管狭窄：间歇跛行；双下肢无力、麻木、沉重感，能骑车不能走路治疗：屈曲训练，可增加椎管容积鉴别诊断：下肢动脉硬化导致动脉狭窄，走路后加重、站住后可减轻，骑车依然下肢疼痛，可能出现夜间疼痛梨状肌紧张综合症：典型症状为一侧臀部不适伴同侧下肢症状，中年女性常见现在是46页\一共有96页\编辑于星期三现在是47页\一共有96页\编辑于星期三现在是48页\一共有96页\编辑于星期三现在是49页\一共有96页\编辑于星期三腰椎关节突关节及周围组织损伤导致的腰痛腰椎关节突损伤及僵硬：多见于中年人、长时间卧床、站立或行走时加重，屈曲腰椎可缓解，可有腰扭伤史；体检—腰椎伸展、侧屈时可出现疼痛；部分患者一个或多个关节活动度减少或僵硬，有经验治疗者体检时可发现滑膜皱襞（纤维脂肪性半月板）崁顿：腰扭伤后剧烈疼痛，斜扳后消失现在是50页\一共有96页\编辑于星期三椎旁肌（多裂肌）激痛点：可触及明确的肌肉紧张感、按压时剧烈疼痛治疗：屈曲练习；斜板法松动腰椎；激痛点每日按压一次，每次30秒，依次为一个拇指、双手拇指叠加、加上上半身体重各10秒钟；脉冲短波10次现在是51页\一共有96页\编辑于星期三现在是52页\一共有96页\编辑于星期三现在是53页\一共有96页\编辑于星期三现在是54页\一共有96页\编辑于星期三现在是55页\一共有96页\编辑于星期三现在是56页\一共有96页\编辑于星期三现在是57页\一共有96页\编辑于星期三现在是58页\一共有96页\编辑于星期三在无痛下进行现在是59页\一共有96页\编辑于星期三腰椎滑脱真性滑脱（峡部断裂）、假性滑脱（椎间盘退变、损伤）伸展位会急剧增加峡部压力治疗：屈曲训练避免：直腿抬高训练、五点支撑训练、燕子飞训练现在是60页\一共有96页\编辑于星期三现在是61页\一共有96页\编辑于星期三现在是62页\一共有96页\编辑于星期三现在是63页\一共有96页\编辑于星期三现在是64页\一共有96页\编辑于星期三稳定肌群功能下降导致的腰痛稳定肌群功能下降：久坐后腰痛，多见于年轻人，体检时做单腿支撑抬腰动作时可观察到两侧动作不一致；治疗——快步走，单腿支撑抬腰30次；提肛收下颌，坚持6秒，重复30次稳定肌群功能下降伴竖脊肌炎症、肌肉紧张：屈膝位仰卧起坐（30个）、腰部压床训练（每次6秒、重复20次）背部每日涂扶他林4次，连续14天，口服肌肉松弛剂盐酸乙哌立松现在是65页\一共有96页\编辑于星期三现在是66页\一共有96页\编辑于星期三现在是67页\一共有96页\编辑于星期三现在是68页\一共有96页\编辑于星期三现在是69页\一共有96页\编辑于星期三现在是70页\一共有96页\编辑于星期三合并运动肌群过度紧张现在是71页\一共有96页\编辑于星期三现在是72页\一共有96页\编辑于星期三现在是73页\一共有96页\编辑于星期三现在是74页\一共有96页\编辑于星期三骶髂关节损伤同侧骨盆旋前：可能有外伤史如跳起后单腿落地后臀部疼痛，蹲或低凳坐时骶髂区域疼痛；查体，髂骶韧带剧烈压痛；治疗，腹肌训练、局部理疗、内收肌训练（用前臂撑开双膝，然后双膝用力夹紧10秒、10次）同侧骨盆旋后：骶结节韧带剧烈压痛；治疗，多裂肌训练以加大腰椎前凸现在是75页\一共有96页\编辑于星期三现在是76页\一共有96页\编辑于星期三现在是77页\一共有96页\编辑于星期三现在是78页\一共有96页\编辑于星期三髂骨向前旋转—髂骶韧带压痛现在是79页\一共有96页\编辑于星期三现在是80页\一共有96页\编辑于星期三髂骨后旋转—骶结节韧带压痛现在是81页\一共有96页\编辑于星期三现在是82页\一共有96页\编辑于星期三梨状肌紧张综合征多见于女性，臀部疼痛不适伴同侧大腿或下肢麻木不适、疼痛部分患者内旋髋关节可缓解症状鉴别：椎间盘突出症（直腿抬高试验阳性）、硬脊膜粘连（Slump试验阳性）、椎管狭窄（