社区获得性呼吸道感染VIP

社区获得性呼吸道感染

（CommunityAcquiredRespiratoryTractInfections,CARTIs）指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48小时内发生的呼吸道感染更严格地讲应该是未使用过抗生素的患儿CARTIs患儿主要在基层医疗卫生机构1北美的临床研究显示，在CAP门诊患者中非典型病原菌的诊断率最高达55%(1995年)AdaptedfromFileetal.InfectDis

ClinNorthAm.1998;12:569-592.0102030405060肺炎支原体肺炎衣原体军团菌门诊患者1991门诊患者1995门诊患者1996住院患者1990住院患者1995住院患者1997占所有确诊病例的比例(%)30％55％41％15％8％44％2阿奇霉素等抗菌药物对流感嗜血杆菌的体外抗菌活性

Diagn

MicrobiolInfectDis2001;39:245-2503阿奇霉素等抗菌药物对流感嗜血杆菌的体外抗菌活性

Diagn

MicrobiolInfectDis2001;39:245-2504阿奇霉素等抗菌药物对509株卡他莫拉菌的体外抗菌活性

JAntimicrob

Chemother2000;45:1-85阿奇霉素等对淋病奈瑟氏菌、沙眼衣原

体以及生殖支原体的体外抗菌活性JAntimicrob

Chemother2000;45:1-86阿奇霉素和环丙沙星

对呼吸道非典型病原体体外抗菌活性

JAntimicrob

Chemother1999;43:(SupplB):1-117表3160珠肺炎链球菌的大环内酯类及其它相关

抗生素敏感性试验结果（％）

敏感中度敏感耐药大环内酯类红霉素15（9.4）0（0）145（90.6）阿奇霉素15（9.4）0（0）145（90.6）克拉霉素15（9.4）2（1.3）143（89.4）罗红霉素15（9.4）4（2.5）141（88.1）螺旋霉素19（11.9）0（0.0）141（88.1）克林达霉素19（11.9）1（0.6）140（87.5）青霉素93（58.1）64（40.0）3（1.9）四环素4（2.5）6（3.8）150（93.8）氯霉素106（66.3）19（11.9）35（21.9）

SMECO22(13.8)3(1.9)135（84.4）

环丙沙星81（50.6）79（49.4）0（0） 摘自：佟月娟等《中国实用儿科杂志》2003.167p367~3698根据NCCLS折点判定标准，SP对大环内酯类高耐药是一个事实

如何评价SP对大环内酯类抗生的高耐药现象也是一个需要探索的问题9体外药敏试验的局限性体外药敏结果和临床治疗结局不一致 缺乏（/也很难进行）严格对照的大样本的不同程度耐药的SP感染使用大环内酯类的研究报告体外药敏试验的标准化，仅根据纸片法R-I-S是不全面的，应该报告MIC50

、MIC90、MIC均值体外药敏试验的标准化操作药敏试验不能在5％CO2环境下进行，否则CO2降低PH值，使阿奇霉素对SPMIC值升高2倍以上稀释度10体外药敏试验的局限性体外培养基中加入50％人血清可使阿奇霉素MIC90降低2～6个对倍稀释度这一事实在评价阿奇霉素低血清浓度时必须考虑体内疗效要考虑宿主防御功能和阿奇霉素的免疫增强作用阿奇霉素的组织穿透力受血清浓度驱动，更受白细胞趋化驱动白细胞趋化达感染部位，释放药物同时吞噬病原菌，在白细胞内清除细菌11临床疗效的重要性青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和多重耐药肺炎链球菌(MDRP)引起的社区获得性肺 炎患者用大环内酯类抗生素治疗取成功，表明对这些患者的治疗建议不应当仅仅根据体外实验室结果，而应当根据临床实践的结果。NCCLS每年修订折奌判定标准主要就是根据临床实践----疗效的总结和反馈Chest1999;116:535-538芯12药效动力学

pharmacodynamics研究药物对机体的作用、作用原理、作用规律的一门分枝科学。影响药效的几种因素： 药物的理化性质、剂型、剂量、给药途径、用药方案等。13药代动力学

pharmacokinetics一门用时间函数定量描述药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程的学科。内容包括药物的治疗范围、作用强度、作用开始时间、作用维持时间、药-时曲线下面积（AUC）等动力学参数。14药代动力学参数与体内治疗效果高峰浓度药物浓度超过MIC的维持时间（T>MIC）药物浓度曲线下面积（AUC）面积与MIC的比值（AUC/MICAUIC）15利用药效学评价抗生素效果一种有效的抗生素必须具备:游离抗生素的血清浓度超过其最低抑菌浓度(MIC),并维持足够长的时间,以清除感染病原菌渗入感染部位有持续性的效果16组织浓度高而持久，确保疗效肺炎、蜂窝组织炎等组织感染需要抗生素在感染部位达到治疗浓度，持续高于MIC值的抗生素组织浓度在决定临床疗效方面的意义比血清峰浓度更重要TheAmericanJournalofMedicineVolume91(suppl3A)Chest1999;116:535-53817

吞噬细胞的吞噬作用可以显著提高希舒美从细胞内释放的速度，感染部位的高浓度药物和正常的吞噬杀菌作用相结合，有助于清除敏感病原菌引起的细胞外感染TheAmericanJournalofMedicineVolume91(suppl3A)吞噬细胞转运机制----确保感染组织中高浓度18与β-内酰胺类和氨基糖苷类不同，希舒美的MIC值必须与感染部位和吞噬细胞内的药物浓度相比较，才能判断其是否对病原菌有效根据希舒美的药代动力学特点，有国外专家提出：如果以≤32mg/L作为其药敏临界浓度标准，那么临床医师就能更合理地选择抗生素，使疗效最优化JournalofAntimicrobialChemotherapy(1999)44,1-6

感染组织中高浓度，确保疗效19阿奇霉素独特的药代动力学，使其PK/PD决定参数是AUC24/MIC，而不是T＞MIC阿奇霉素对所有细菌PK/PD折点是0.12μg/ml阿奇霉素对PSSP有效率达92％以上，对卡他莫拉菌100％有效阿奇霉素对红霉素敏感SP有效，对mefE低耐SP38％有效阿奇霉素对细胞内微生物、非典型微生物特效20临床疗效的重要性

青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和多重耐药 肺炎链球菌(MDRSP)引起的社区获得性肺 炎患者用大环内酯类抗生素治疗不断取得 成功，表明对这些患者的治疗建议不应当 仅仅根据体外实验室结果，而应当根据临 床试验的结果Chest1999;116:535-53821临床疗效的重要性肺炎链球菌感染菌株体外试验对大环内酯类耐药的患者，单用阿奇霉素治疗的成功率仍达到75％MedicalClinicsofNorthAmerica,2001;85(6):1493~50922阿奇霉素的耐受性阿奇霉素的耐受性好实验室异常的发生率较少与其他大环内酯类药物相比，药物相互作用发生率低阿奇霉素不诱导、不灭活CYP-450酶可能与其氮内酯结构有关RubinsteinE.Comparativesafetyofthedifferentmacrolides.InternationalJournalofAntimicrobialAgents18(2001)S71–S76Mandell,PrinciplesandpracticeofInfectiousDiseases,5theditionP37223关于阿奇霉素在CARTIs应用指征明确为非典型微生物（支原体、衣原体）引起的急性扁桃体咽炎、中耳炎、气管支气管炎和肺炎患者明确或高度疑及百日咳杆菌、嗜肺军团菌等所致的气管支气管炎、肺炎患者24关于阿奇霉素在CARTIs应用指征明确病原菌为流感嗜血杆菌性肺炎、卡他莫拉菌、PSSP肺炎可以选用阿奇霉素重度C