从细菌看临床合理应用抗菌药物

内容

抗菌药物分类抗菌药物介绍常见的病原菌合理使用抗菌药物常见病原经验治疗方案案例分析现在是1页\一共有80页\编辑于星期四抗菌药物分类1.根据药物药效学与药代动力学分类：

浓度依赖性时间依赖性现在是2页\一共有80页\编辑于星期四决定剂量依赖性疗效的关键参数

≥8-10与临床疗效有关的PK/PD参数现在是3页\一共有80页\编辑于星期四浓度依赖性：药物抗菌活性随药物浓度增加而增加临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125

包括：氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。现在是4页\一共有80页\编辑于星期四

时间依赖性：抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上。 包括：ß-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素现在是5页\一共有80页\编辑于星期四2.根据抗菌效果分类：

杀菌剂：β-内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类

抑菌剂：四环素类，磺胺类，林可霉素类，大环内酯类

联合效应一般原则：

杀菌剂+杀菌剂：协同

杀菌剂+抑菌剂：拮抗现在是6页\一共有80页\编辑于星期四3.根据药品分级管理分级使用原则分类：非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响小，价格较低的抗菌药物。限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵。现在是7页\一共有80页\编辑于星期四现在是8页\一共有80页\编辑于星期四现在是9页\一共有80页\编辑于星期四现在是10页\一共有80页\编辑于星期四抗菌药物介绍现在是11页\一共有80页\编辑于星期四各类抗菌药物分类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类其他β内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类其他抗菌药物

现在是12页\一共有80页\编辑于星期四青霉素类耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林广谱半合成青霉素：

无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林有抗假单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛、阿洛主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：

美洛西林、替莫西林现在是13页\一共有80页\编辑于星期四表1临床常用青霉素类药物的抗菌活性现在是14页\一共有80页\编辑于星期四头孢菌素分类一代：对青霉素酶稳定，但被β内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克）二代：对β内酰胺酶稳定，绿脓耐药三代：对β内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药四代：对β内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强现在是15页\一共有80页\编辑于星期四G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代现在是16页\一共有80页\编辑于星期四表2头孢菌素的分代及其抗菌活性比较现在是17页\一共有80页\编辑于星期四头孢菌素类G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素头孢唑啉第二代头孢菌素头孢呋辛头孢替安第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟

头孢匹罗现在是18页\一共有80页\编辑于星期四表3第三代头孢菌素特性比较现在是19页\一共有80页\编辑于星期四表4各代头孢菌素抗菌活性比较现在是20页\一共有80页\编辑于星期四超广谱 G＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者碳青霉烯类亚胺培南现在是21页\一共有80页\编辑于星期四美罗培南(Meropenem)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性现在是22页\一共有80页\编辑于星期四表5

几种强有力广谱抗菌药物的比较现在是23页\一共有80页\编辑于星期四氨基糖甙类水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价现在是24页\一共有80页\编辑于星期四主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染现在是25页\一共有80页\编辑于星期四大环内酯类不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素现在是26页\一共有80页\编辑于星期四氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA，18岁以下，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药现在是27页\一共有80页\编辑于星期四品种：

左氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、诺氟沙星、加替沙星、莫西沙星优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物

缺点：耐药率高。38号文规定用于消化系统、泌尿系统感染，其他依要敏试验结果判断现在是28页\一共有80页\编辑于星期四林可类抗厌氧菌克林霉素优于林可霉素抗菌作用强血、骨、骨髓、关节中浓度高伪膜性肠炎发生率低潜在致畸作用

现在是29页\一共有80页\编辑于星期四硝基咪唑类抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌甲硝唑、替硝唑、奥硝唑现在是30页\一共有80页\编辑于星期四糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性等)对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌万古霉素、替考拉宁现在是31页\一共有80页\编辑于星期四现在是32页\一共有80页\编辑于星期四常见病原菌现在是33页\一共有80页\编辑于星期四革兰阳性球菌微球菌科常见：葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见：肠球菌属

粪肠/链球菌，屎肠/链球菌（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌（

MRSE

）凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌……A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌……对所有β

-内酰胺类,对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药,万古霉素和替考拉宁极少耐药现在是34页\一共有80页\编辑于星期四革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌群埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香……假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香………

引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少ESBLsAmpC现在是35页\一共有80页\编辑于星期四厌氧菌G+球菌：消化球/链球菌属G-球菌：韦荣球菌属G+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属…G-杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用现在是36页\一共有80页\编辑于星期四抗菌药物作用机制

作用部位抗菌药物抑制细胞壁合成β内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单环β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇现在是37页\一共有80页\编辑于星期四抗菌药物合理应用现在是38页\一共有80页\编辑于星期四抗菌药物合理应用药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格现在是39页\一共有80页\编辑于星期四

一、临床选用抗菌药物的的基本原则(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验以及必要的病原学检查和细菌敏感性试验结果。一份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起感染的细菌以及病源微生物对药物的敏感性。病原学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要依据，这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷患者合并感染时的选药用药尤为重要。不同抗菌药物有不同的抗现在是40页\一共有80页\编辑于星期四菌谱、作用特点和适应证，临床应避免无指征或在指征不明确的情况下应用抗菌药。在作用基本一致的抗菌药中，应尽量选用毒副作用小的药物。对一般感染，宜单一用药。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，诊断时应予以注意。例如：现在是41页\一共有80页\编辑于星期四

1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感染则常为大肠杆菌和铜绿假单胞杆菌所致，有肺脓肿时，应考虑厌氧菌感染。2.泌尿系统感染的致病菌约80％为大肠杆菌。3.女性生殖系统感染常由链球菌或厌氧菌引起。4.肠道感染的致病菌以大肠杆菌、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。现在是42页\一共有80页\编辑于星期四

5.软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染以金黄色葡萄球菌为主。6.乳腺炎或乳腺脓肿，需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点：G(-)菌感染率高（可达50％～60％）；耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见；某些细菌对常用抗菌药已产生耐药性；患者抵抗力低下。现在是43页\一共有80页\编辑于星期四

(二)根据致病菌的特点选药由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人们对药物的作用和不良反应的认识是一个逐渐深入的过程，抗菌药物的抗菌谱以及病源微生物对抗菌类药物的耐药性甚至适应证和不良反应始终处于动态变化之中。加之，抗菌类药物发展迅速，新的抗菌类药物不断的涌现。因此，临床医生应当不断学习，及时掌握抗菌类药物的动态。选药时应现在是44页\一共有80页\编辑于星期四

当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关系，根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得性耐药性，结合药物敏感性试验选择药物。在药敏及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者可先进行经验治疗，根据药物的抗菌活性、药动学、不良反应以及药源、价格等因素综合考虑。得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果决定是否调整用药。致病菌不明确时，选用抗菌药物应趋向广谱，但特异性差，副作用多。致病菌明确时，可选用针对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。现在是45页\一共有80页\编辑于星期四

(三)注意病人的机体状态选药时在考虑感染严重程度的同时，要考虑患者的年龄、性别、生理、病理及免疫状态。新生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善，可显著影响药物的代谢和排泄，用药时应按日龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能偏低，用药后血药浓度较高，半衰期延长，因此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其对胎儿的影响。现在是46页\一共有80页\编辑于星期四

多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给药间隔时间。根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细菌耐药监察情况，综合归纳成表供临床选用时参考。现在是47页\一共有80页\编辑于星期四

二、严格控制抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用很常见，其用量约占临床总应用量的30％～40％，但有明确指征者仅见于少数情况。合理的预防性应用必须有明确的指征,针对可能发生的感染，有目的性地选用抗菌药，方可得到预期的效果。预防性应用的指征包括如下情况：结肠手术前应用氨基糖苷类抗生素及甲硝唑杀灭肠道细菌，防止术后感染；风湿性心脏病或其它心脏病患者在拔牙现在是48页\一共有80页\编辑于星期四

或进行其它手术的前后,应用青霉素预防细菌性心内膜炎；切除感染病灶时，应用致病菌敏感的抗菌药防止感染扩散；复杂的外伤或战伤时,应用青霉素预防气性坏疽；尿路感染有复发可能时,应用抗菌药物；烧伤患者有发生感染的可能以及对某些危重患者的口腔护理等。缺乏针对性的预防用药一般得不到预期效果，还可能引起耐药菌株的产生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或无菌手术时应用抗菌药，通常是有害无益的。现在是49页\一共有80页\编辑于星期四

三、抗菌药物的联合应用抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会。现在是50页\一共有80页\编辑于星期四按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类(表13–４),不同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果（表）。I类为繁殖期杀菌剂该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。II类为静止期杀菌剂该类药物对静止期细菌具有杀灭作用。现在是51页\一共有80页\编辑于星期四III类为快效抑菌剂该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。IV类为慢效抑菌剂仅具抑菌作用。表7抗菌药物按对细菌作用的性质分类现在是52页\一共有80页\编辑于星期四表9可能有效的几种抗菌药物联合

现在是53页\一共有80页\编辑于星期四

抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：１．混合感染单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿孔后产生的感染性腹膜炎。２．严重感染或伴有严重毒血症或休克者单用一种抗生素难以控制。３．病因不明而又危及生命的严重感染宜先扩大抗菌范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据诊断调整用药。４．抗菌药难以达到部位的感染如结核性脑膜炎。５．耐药菌感染或慢性感染如结核病、慢性尿路感染或细菌性骨髓炎等。现在是54页\一共有80页\编辑于星期四

四、给药途径、剂量和疗程的确定不同的给药途径各有其优点和适应证。生物利用度高的口服或肌内注射可用于轻、中度感染，严重感染患者则常需静脉给药。宜按药动学计算的结果，制订给药方案。剂量宜适当，过小不能产生治疗作用,过大不仅造成浪费，而且容易诱发不良反应。抗菌药物应足剂量、足疗程地应用。在取得稳定的疗效后始可停止使用，中途不可随便减量或停药，以免治疗不彻底使疾病容易复发，或诱导耐药菌株产生。抗菌药的疗程依感染性质而定。现在是55页\一共有80页\编辑于星期四

。一般急性感染体温恢复正常，症状消失后继用2～3天；体质好、急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎）病情基本控制后1～3天即可停药；急性感染应用抗菌药物后临床疗效不显著者，应考虑在48～72小时内改用其它抗菌药物。严重感染如心内膜炎、急性骨髓炎，疗程可达4～8周；脓毒血症病情好转，体温正常7～10天后可停药。这里提出的用药时间仅供确定疗程时的参考,临床确定停药或继续用药要根据全面的临床检查及具体地分析调整。例如有免疫缺陷的病人比健康现在是56页\一共有80页\编辑于星期四需要治疗的时间要长；一次给予有效抗菌药物可能治愈下尿路感染，但在治疗肾内感染时，则需要较长的治疗时间，一般需几周才能治疗成功。现在是57页\一共有80页\编辑于星期四常见手术预防用抗菌药物表(38号文)现在是58页\一共有80页\编辑于星期四常见病原菌

经验治疗方案

现在是59页\一共有80页\编辑于星期四

降阶梯治疗-严重细菌感染起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比现在是60页\一共有80页\编辑于星期四第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌的耐药性，缩短住院天数。第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比。现在是61页\一共有80页\编辑于星期四序贯治疗：先用注射剂，待并且稳定后改用口服。现在是62页\一共有80页\编辑于星期四常见的细菌分布及用药腹腔感染：G-杆菌

二、三代头孢,喹诺酮，氨曲南皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见广谱青霉素、一代头孢肺部感染：吸入性肺炎球菌—葡萄球菌、肺炎链球菌坠积性院内感染G-杆菌尿路感染85%肠杆菌肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类颅内感染病毒、结核杆菌、寄生虫、球菌

青霉素、头孢曲松、头孢呋辛易穿透血脑屏障血液感染球菌、杆菌、真菌现在是63页\一共有80页\编辑于星期四膈上感染革兰阳性菌多见青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素下消化道、妇科、口腔易有厌氧菌感染可加用甲硝唑肝胆道感染肠杆菌头孢三代现在是64页\一共有80页\编辑于星期四社区获得性呼吸道感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌

青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类医院获得性呼吸道感染大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌

广谱青霉素联合氨基糖苷类，抗假单孢广谱青霉素及头孢/酶抑制剂新喹诺酮类现在是65页\一共有80页\编辑于星期四社区获得性肺炎的经验治疗

现在是66页\一共有80页\编辑于星期四社区获得性肺炎的病原治疗（1）现在是67页\一共有80页\编辑于星期四社区获得性肺炎的病原治疗（2）现在是68页\一共有80页\编辑于星期四社区获得性肺炎的病原治疗（3）现在是69页\一共有80页\编辑于星期四急性感染性腹泻的病原治疗（1）现在是70页\一共有80页\编辑于星期四急性感染性腹泻的病原治疗（2）现在是71页\一共有80页\编辑于星期四急性感染性腹泻的病原治疗（3）现在是72页\一共有80页\编辑于星期四急性感染性腹泻的病原治疗（4）现在是73页\一共有80页\编辑于星期四急性感染性腹泻的病原治疗（