关节置换术康复

关节置换术康复概述人工关节置换术是用人工关节替代病损的关节，目的是ａ、消除疼痛、ｂ、提供稳定的关节活动ｃ、消除畸形适应证：1.疼痛长期患有关节疾患（退行性骨关节病、内风湿关节炎、外伤后关节炎等），出现关节的反复、进展及活动后加重的慢性疼痛，药物、其他保守治疗无效2.关节严重畸形

3.X线检查出现关节骨质结构破坏、对线不良，关节稳定性差。2020/11/32一、概述(一)定义人工全髋关节置换是指应用人工材料制作的全髋关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得髋关节功能。第一节全髋关节置换术后

2020/11/33(一)人工全髋关节固定方式1.骨水泥(骨粘合剂)优点：用于固定人工关节，附着牢固，患者可早期活动，有利于关节功能恢复。缺点：骨粘合剂聚合后有单体毒性反应；假体-骨水泥-骨之间的交界面差异和晚期骨粘合剂老化等，可造成假体松动等二、临床特点2020/11/342.非骨水泥固定：即生物力学固定通过其表面金属多孔结构，骨组织长入假体表面的间隙内，起到固定作用粘合牢固程度不如前者，患者不能早期活动，影响其功能恢复2020/11/35(二)髋关节置换术后常见并发症1.术后脱位：最常见的早期并发症原因

关节既往有手术史手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失假体之间撞击手术入路、假体位置放置不当关节周围软组织张力差术后康复治疗或活动时下肢体位不当2020/11/36人工假体脱位处理

整复后反复脱位或整复失败者，考虑重新手术固定。假体位置无错误，可麻醉下手法复位髋关节固定在屈曲20°、外展20°～30°位，后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位前方不稳定则放置在内旋位。③术后避免过度内收屈髋的动作。④如有关节不稳定者，延长外固定时间。2020/11/372.深静脉血栓形成术后最严重的并发症最致命的是继发肺栓塞40％～60％的病人可以发生深静脉血栓骨水泥比非骨水泥者发生率高全麻较局麻的患者发生率高2020/11/38深静脉血栓形成因素：血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态；高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关节骨折史；长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长；长期卧床体弱下肢活动明显受限；损伤增加血管间接损伤。防治：尽早主、被动活动、尽早下床训练；抗凝治疗：华法林2020/11/39

3.疼痛

术后能明显缓解髋疼痛。术后几个月出现疼痛常见。髋臼松动或异位骨化：臀部或腹股沟区疼痛，改变体位时尤著2020/11/3104.假体松动假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。1.髋关节假体松动分为三期早期5年以内中期5～10年远期10年以上2020/11/311假体松动的相关因素

①机械因素假体-骨或骨水泥、骨界面的微动；假体磨损等②体重或负重：体重>80kg有不利影响。③手术原因：假体植入位置不当。④骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应⑤年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质疏松、手术创伤等。2020/11/3125.异位骨化

发生率在5%～81%，常发生在术后一年内。异位骨化两个主要特征

①发病为多因素起源②形成广泛骨化导致异位骨化的危险因素

①性别：男性是女性的2倍。②高发病:强直性脊柱炎、类风湿性关节炎。③手术：软组织损伤和出血。2020/11/313三、康复评定(一)临床评定1.体格检查

术前评定做髋关节功能的局部检查脊柱与关节形态、关节活动范围神经肌肉运动情况。2020/11/3142.髋关节功能评定标准Harris髋关节评分表（1969）Charnley髋关节功能评分（1972）改良Aubigne-Postel临床评估标准视觉评估（VAS）2020/11/315髋关节评分表Harris2020/11/3163.肌力评定测试肌肉或肌群对抗重力或外在阻力完成运动的能力4.神经系统功能:注意肢体有无神经功能障碍2020/11/317(二)X线诊断双侧髋关节的骨盆正位片患髋蛙式位片与健侧进行对比观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂关节2020/11/318(三)CT和MRI检查

骨赘和剥脱骨碎片骨质改变MRI轴位像补充矢状位、冠状位和三维影像不足双侧对比游离体关节积液2020/11/319

(四)核素骨扫描(ECT)ECT反映骨的代谢股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎应力骨折、肿瘤和营养不良性骨病2020/11/320术后评定可分别在术后1-2天、术后一周、2周、术后1月、3月、半年进行评定。1.住院病人心肺功能2.伤口情况3.关节水肿：区分出是关节积液还是关节周围软组织肿胀4.关节疼痛5.关节活动情况6.X线检查：观察假体位置、关节对线等7.上、下肢肌力8.活动及转移的能力9.步态分析10.功能性活动能力2020/11/321四、康复治疗(一)术前康复教育

术前心理准备指导患者术前、术后康复注意事项、正确转移训练要点正确使用助行器\拐杖使用方法关节活动度训练对特殊患者训练术后早期卧床排便髋部肌肉,股四头肌和膕绳肌的肌力练习深呼吸和咳嗽训练2020/11/322(二)术后康复治疗目的

是通过功能训练防止组织粘连与挛缩恢复正常关节活动范围恢复关节周围肌群的力量重建髋关节的稳定性2020/11/323(三)术后康复治疗分4阶段早期保护期训练阶段：术后0～2周中期保护期阶段：术后3～12周肌力强化训练阶段：术后3～6月运动功能训练阶段：>3～6月2020/11/324术后6周内的康复计划1.术后0～1周(1)康复治疗目标控制疼痛和出血减轻水肿，保护创伤部位防止下肢深静脉血栓和关节粘连维持关节活动度2020/11/325(2)基本治疗：①疼痛控制：药物②髋部冰袋冷敷③体位摆放,髋关节常规外展（30度）中立位④注意事项防止髋内收、屈曲，防止髋脱位，患侧髋膝关节伸屈角度为0°～90°2020/11/326(3)运动训练：术后第1天开始床旁运动训练①呼吸训练②踝泵运动（主动背曲和跖屈）：病人清醒后即开始，15次/h,5-10s,每组10-15次③肌力训练A.下肢肌力训练：伸、屈、外展髋B.上肢肌力练习④关节活动度训练

A.髋关节伸直训练B.髋关节屈曲训练:必须<70度C.患侧髋关节外展练习：外展20°～30°,每次保持5～15ｍｉｎ

2020/11/327⑤负重训练A.骨水泥固定型假体负重：术后第一天床边站立、部分负重行走、上下楼梯B.非骨水泥固定型假体负重：术后第三周开始逐渐负重C.大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周，逐渐负重⑥步行训练：术后24小时持助行器下地行走，健腿-助行器-患腿⑦卧坐位、坐站位训练：注意保护患腿2020/11/3282.术后第2周

(1)康复治疗目标：

改善关节活动度；减少疼痛和水肿，增强肌力(2)基本方法

①肌力训练：等长收缩直腿抬高、角度小于30°②被动屈髋：角度为30°～60°③负重、步行训练：A.骨水泥固定型假体部分负重B.非骨水泥固定型假体，不负重2020/11/3293.术后第3周⑴康复治疗目标：增强肌力，保持ROM本体感觉训练步态训练，增加生活活动能力(2)基本方法

①平衡杠内少量负重站立②加强髋、膝关节屈伸练习③患侧股四头肌等长收缩、等张收缩；小腿肌肉抗阻练习④扶双拐练习行走2020/11/3304.术后第4周（>4周以后）(1)康复治疗目标：以增强肌力为主，提高患侧负重能力，加强本体感觉练髋关节控制训练改善步态。(2)基本方法

①肌力训练：增加抗阻力的主动关节运动。②关节活动度训练：站立下主动屈髋,角度小于90°。③负重、步行训练：骨水泥固定者可以完全负重，非骨水泥固定者>6周。2020/11/331(四)注意事项：1.正确的翻身方法防假体脱位向术侧翻身伸直术侧髋关节，保持旋转中立位向健侧翻身伸直术侧髋,两腿之间夹软枕，防止内收引起假体脱位2.正确的下床

健腿先离床并使足部着地患肢外展屈髋离床，上床则相反2020/11/3323.正确的穿袜方法伸直健侧膝关节,术侧髋关节外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动，适当弯腰，伸直双上肢穿袜4.正确的上下楼梯法上楼时健侧先上下楼时术侧先下2020/11/3335.拐杖的使用骨水泥固定型假体术后用双拐4～6周，然后改用健侧单拐3～4周非骨水泥固定型假体双拐8周后改用健侧单拐4周大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周2020/11/334出院后患者需要注意以下问题：1.术后3个月内防止髋关节屈曲>90º。坐位时不要坐太低的座椅或沙发，正确的坐位方式保持身体直立，不要前倾或弯腰2.卧位时保持双下肢外展位3.无论坐、站、卧，不要将膝关节靠近对侧膝关节，不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上2020/11/3354.坐有扶手的椅子，保证站立保持身体不会前屈，髋关节屈曲不>90º5.卫生间的坐便器必要时应加高6.不要下蹲取物7.不要使身体前倾穿鞋袜8.不要在短时间超强度训练，髋关节不可以承受反复冲击性运动2020/11/336关节保护技术预防髋关节脱位，髋屈曲超过90度，内收不超过中线，避免髋关节屈曲、内收、内旋位避免不良姿势低座起立、“二郎腿”、不侧身弯腰或过度向前屈曲，避免患髋伸直、内收、内旋位，经常保持患髋轻度外展或中立位避免跑、跳等剧烈动作2020/11/3372020/11/338第二节

人工全膝关节置换

术后康复2020/11/339一、概述1.定义

人工全膝关节置换是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。2020/11/3402.人工全膝关节置换（TKR）手术的最终成功的5个环节病例适应证的选择假体设计假体材料手术操作技术术后康复技术实施：最大限度改善假体膝关节功能2020/11/341(一)膝关节的稳定机制：两种1.膝关节的静力性稳定结韧带，关节囊，半月板等2.膝关节的动力性稳定结构膝关节周围肌肉3．力学问题二、临床特点2020/11/342(二)人工膝关节遵守三项原则1.固定保护股骨近端胫骨近端面积减少，强度随之下降保护胫骨近端防止假体松动2.运动学因素保持关节线水平3.磨损因素耐磨损及破裂，延长假体使用寿命。2020/11/343三、康复评定（术前、术后）1.膝关节评分体系对患者术前状况评价1976年，美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分量表2.X线片评定3.膝关节活动范围正常膝关节活动范围0°～145°；关节是否有畸形，力线是否正确等4.下肢肌肉和肌力评定。2020/11/3445.手术情况。6.局部软组织情况评定。7.原发疾病的诊断、病程、发展经过、治疗及效果。8.膝关节置换术并发症：血栓形成及栓塞；伤口愈合与感染；关节稳定性分析；神经损伤；假体及半脱位；假体松动；假体磨损；假体变形及断裂9.康复治疗情况2020/11/345四、康复治疗(一)康复原则1.个性化：客观地设计TKR的康复治疗计划2.全面计划：心肺功能、局部功能，全面治疗3.循序渐进：切忌操之过急。2020/11/346(二)康复目标力求客观最终努力恢复正常、日常生活活动最大程度减轻疼痛症状2020/11/347(三)康复教育人工膝关节置换手术后康复的重要性术后康复基本程序和注意事项正确预计康复治疗目标缓解心理压力，患者建立较好的依从性2020/11/3481.术前康复训练

术前详细询问病情，全面查体制定适合个体术前加强肌力和关节活动度的训练指导患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的训练进行患肢肌力训练指导肥胖患者减肥(四)康复程序2020/11/349第Ⅰ阶段(术后1天～1周)第Ⅱ阶段(术后1～2周)第Ⅲ阶段(术后2～4周)第Ⅳ阶段(术后5～6周)第Ⅴ阶段(术后6～12周)每阶段分为基础治疗和康复训练重点2.术后康复训练2020/11/350基础治疗：深呼吸和咳痰训练下肢穿弹力袜，抬高肢体，患膝冰敷，防止水肿踝泵运动及肢体循环治疗仪镇痛措施物理治疗电刺激肌肉或生物反馈，减轻肌肉萎缩2020/11/351康复训练重点：负重训练：术后下地行走时机受假体类型、固定方式、手术操作、软组织情况等影响。患侧肢体由不负重-少负重-部分负重-完全负重训练，同时进行重心转移训练和立位平衡训练关节活动度训练：膝关节屈伸训练，逐渐达到完全伸直与屈曲肌力训练:循序渐进和不引起疼痛为原则本体感觉训练等2020/11/352第Ⅰ阶段(术后1天～1周)

（1）康复目标：控制疼痛、肿胀、预防感染和血栓形成，促进伤口正常愈合（2）基础治疗：深呼吸和咳痰训练下肢穿弹力袜，抬高肢体，患膝冰敷，防止水肿踝泵运动及肢体循环治疗仪镇痛措施物理治疗2020/11/353康复训练重点（3）负重训练：骨水泥假体可以术后2-4天下地，非骨水泥假体6周后才可负重（4）关节活动度训练：膝关节屈伸训练（5）肌力训练：主动作直腿抬高2020/11/354第Ⅱ阶段(术后1～2周)

康复目标重点训练关节活动度不负重状态下的主动运动恢复股四头肌和膕绳肌肌力独立完成日常生活活动基础治疗继续上述运动训练项目物理治疗控制疼痛和肿胀保持运动后冷敷电刺激肌肉或生物反馈，减轻肌肉萎缩

康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练本体感觉训练2020/11/355第Ⅲ阶段(术后2～4周)

康复目标

控制肿胀保持关节活动范围增加肌力负重站立行走训练关节本体感觉训练基础治疗运动后局部冷敷继续控制在肿胀物理治疗2020/1