重症患者营养支持的难点及对策

重症患者营养支持的难点及对策中山大学附属第一医院SICU欧阳彬精选课件危重患者营养支持的难点1.糖代谢障碍：应激性高血糖2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺4.热卡消耗多但营养不耐受5.肠内营养不耐受6.器官功能不全精选课件糖生成速度:5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)糖利用速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)无效循环:2-3倍于正常血糖浓度增加欧阳彬,王吉甫.外科危重患者的营养支持中国普外临床杂志,1996,11(4):193难点1：应激性高血糖原因：精选课件高血糖是一强致炎的介质（DandonaP.;DiabetesCare200326:518=519）胰岛素有抑炎的作用可降低细胞内NF-kB，NF-kB与TNFαIL-1IL-6IL-8COX2的产生有关

（MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulinandimmunomodulationinsepsis.IntenCareMed200430:748-756）精选课件

用胰岛素严格控制血糖治疗55例脓毒症患者中华外科杂志2005，43（1），29－31精选课件对策1：应激性高血糖1.减少外源性葡萄糖输入总量<200g/day增加脂肪供能比例（7：36：4）2.减慢外源性葡萄糖输入速度<4mg/kg/min3.尽可能利用肠内营养4.使用糖尿病配方（瑞代）：含果糖、缓释淀粉5.使用外源性胰岛素,同时监测血糖Q1h-6h

血糖控制靶值6-10mmol/L精选课件血糖增高有很多危害但对神经细胞、血红细胞葡萄糖是唯一的能源物质,脑外伤、缺血、癫痫时脑葡萄糖需求增加,低糖亦有很大危害OddoMCurrOpinClinNutrMetabCare.2008Mar;11(2):134-9.精选课件脂肪动员增加，氧化增加，动员氧化→血脂增加氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯→脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利难点2：脂肪代谢障碍原因：精选课件补充脂肪乳，同时加强监测中/长链脂肪乳（LCT/MCT）：如力保肪宁、力能

MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT补充Omega-3脂肪酸：

Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRSVitE有抗氧化作用对策2：脂肪代谢障碍精选课件应激蛋白合成增加,白蛋白合成减少高分解代谢→低蛋白血症，低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症毛细血管通透性增加→蛋白渗漏→低蛋白血症难点3：蛋白质代谢障碍原因：精选课件非蛋白热卡的补充补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：力肽采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收对策3：蛋白质代谢障碍精选课件原因：难点4：热卡消耗多但营养不耐受饥饿应激激素细胞因子氧自由基

1.KannanR,OuyangB

etal.RegulationofGSHinalphaA-expressinghumanlensepithelialcelllinesandinalphaAknockoutmouselenses.InvestOphthalmolVisSci.2000;42(2):409

精选课件---代谢支持放弃“静脉高营养”根据患者代谢特点,给予适量的热卡及适当的营养底物,以保护器官功能及维持细胞基本代谢为目的欧阳彬，王吉甫L-NIL对脓毒血症模型小鼠细胞能量代谢及存活率的影响.中国胃肠外科杂志1999,2(3):174对策4：热卡消耗多但营养不耐受精选课件

允许性低热卡:25kcal/kg.d;目标热卡：30-35kcal/kg.d代谢支持精选课件三大能源物质六种无机盐多种微量元素碳水化合物:葡萄糖、果糖、转化糖脂肪：LCT

（英脱利匹特，力基）

LCT/MCT（力保肪宁，卡路、力能）

氨基酸：

平衡氨基酸

高支链氨基酸液（安平，肝安，，氨复命，绿支安）

必需氨基酸（肾安）锌铜硒锰铁鉻碘钼钠钾氯钙磷镁两类维生素

水溶性维生素Ｖ-佳林水乐维他

脂溶性维生素维他利匹特

施尼维他

含水溶及脂溶维生素配制３升袋精选课件难点5：肠道功能不全胃动力不足，导致与返流消化吸收障碍，导致腹胀与腹泻抗生素导致菌群失调肠道缺血持续存在精选课件肠道功能不全的对策加用胃动力药如吗丁啉，监测胃潴留情况，必要时空肠置管必要时采用易消化配方加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元加用谷氨酰胺精选课件肝功能不全肾功能不全心功能不全呼吸功能不全难点6：器官功能不全精选课件碳水化合物代谢障碍

糖氧化供能减少、肝糖原储存障碍，糖异生增加

脂肪代谢障碍

脂肪吸收减少，必需脂肪酸缺乏

脂肪氧化，机体脂肪大量消耗

蛋白质代谢障碍：

低蛋白血症

氨基酸失衡,芳香簇氨基酸↑,而支链氨基酸

血氨增加肝功能不全营养支持的难点M.Plauth,etal.ClinicalNutrition200625,285-294精选课件脂肪功能占非蛋白热卡的30-50%，大部分能耐受1g/kg.d的LCT/MCT肝功能不全营养支持的对策-肠外营养精选课件肝功能不全营养支持的对策-肠内营养精选课件高能量密度：利于减少腹水糖均速输入、少吃多餐MCT/LCT：利于吸收与代谢，支链氨基酸：利于肝性脑病，如安平监测血糖、血脂、血氨及肝功能肝功能不全营养支持的对策精选课件肾功能不全营养支持的难点糖代谢：应激性高血糖

蛋白质代谢:蛋白高分解、氮排泄障碍和氮质血症

脂肪代谢:外源性脂肪廓清障碍和脂肪加重急性肾损害

水电解质代谢紊乱：三高（钾、磷、镁）三低（钠、氯、钙）两中毒（水、酸）CRRT时营养物质的滤过：葡萄糖自由滤过入透析液，胰岛素在滤器吸附脂肪及脂溶性维生素不滤过氨基酸每日丢失15-20g水溶性维生素丢失，微量元素不丢失DrumlW.etal.KidneyInt.1999;72S56-61精选课件CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定图2:CRRT期间血胰岛素浓度变化图1：CRRT期间血滤动静脉端的血糖变化欧阳彬等中国临床营养杂志2008精选课件图3：CRRT治疗血糖与胰岛素的需要量变化

精选课件考虑原发病、肾衰及CRRT导致的改变肾功能不全营养支持的对策精选课件FiaccadoriEetal.NephrolDialysisTrans.

2005

20:1976-1980,Italy.结论：在急性肾衰时给予过多热卡>40kcal/kg.d,不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症1.热卡量：根据基础疾病状态而定精选课件2.碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充★3-5g/kg.d,

CRRT时:★在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失★注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制精选课件2.脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清

★0.8-1.2g/kg.dCRRT时：脂肪不经CRRT滤过，无需额外补充3.蛋白质

★

0.6-0.8g/kg.d

★有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡

CRRT时：1.0-1.5g/kg.d或增加10-15g/d精选课件5.维生素、微量元素与无机盐

★小心过量vitC、vitA导致中毒

★注意低钙、高磷

★避免过量微量元素CRRT时：★水溶性