医学-新建mods恢复

MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)多器官功能障碍综合征

精选课件病例摘要1患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。查体:T36.1℃,P86次/分,R19次/分,Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)。辅助检查:血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L。血常规:WBC10×109/L,N70%,L28%。B超:急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎。给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转。精选课件病例摘要1两天后上腹疼痛加重,伴发热心悸和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87%,持续下降。尿少,24小时180毫升。查体:T38.3℃,P123次/分,R42次/分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,总胆红素57.1μmol/L,直接胆红素39.30μmol/L,尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3μmol/L,血糖16.1mmol/L,血淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。精选课件病例摘要1血常规:WBC13.1×109/L,N80.6%,L13%。血气分析:pH7.436,PaO258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片:双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊。ECG:ST-T下移3mm。

精选课件讨论1.除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？2.应如何诊断？精选课件2003年8421例全球临床报告病例中国内地报告病例5328例死亡784例死亡340例大部分死于MODS精选课件概述

MODS是目前外科最具挑战性、最严重的并发症，是ICU

常见的死亡原因。49.1%病死率（%）AngusDC.etal.CritCareMed,2001;29:1303-09精选课件

MODS的概念

MODS是指在严重创伤、感染和休克等急性损害24小时后，两个或两个以上系统或器官同时或序贯发生功能障碍。

精选课件

1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS。2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性；5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。MODS区别于其它器官衰竭的临床特点精选课件强调原发致病因素是急性的。强调器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。强调是一种综合征。强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。对MODS概念的理解精选课件30年代——第一次世界大战后休克是外科病人死亡的主要原因,

人类通过大量的临床抢救和实验室研究,认识到休克所产生的危害以及纠正低血容量的重要性。战后,休克已不再是外科危重病人致死的主要原因,多数病人可以在休克的初期得到有效的复苏。MODS产生的历史背景——生与死的争夺精选课件第二次世界大战二战期间,休克纠正后大量病人出现少尿,甚至无尿,

急性肾功能衰竭死亡率达90%,成为创伤后危重病人的主要死亡原因。战后至50年代,一方面认识大量快速扩容,可有效预防急性肾功能衰竭,另一方面血液透析出现,急性肾功能衰竭的死亡率有了明显的改善。精选课件50、60年代—朝鲜战争、越战大部分病人可以渡过低血压和急性肾功能衰竭,随之而来的是创伤后出现不明原因的呼吸衰竭,肺水肿成为病员的致死原因,尽管美国采用了积装箱式的ICU治疗单位,但并未改善创伤后呼吸功能衰竭的最终恶运。精选课件40余年进行大量临床及实验室工作,对呼吸生理和病理方面认识更深入,

呼吸支持疗法也有了很大的改进,

死亡率依然在50%以上。67年命名成人呼吸窘迫综合症精选课件1975年Baue提出多器官功能衰竭的概念。MOF的提出是70年代医学进展的一个标志。多器官功能衰竭概念的提出精选课件1991年美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）在芝加哥开会共同倡议将MOF更名为MODS.MOF更名为MODS精选课件1995年10月——庐山全国危重病急救医学会中国中西医结合学会急救医学专业委员会中华医学会急诊医学会MOFMODS精选课件严重创伤、烧伤或大手术脓毒血症及重症感染休克大量输血、输液，药物或毒物中毒等心跳呼吸骤停诊疗失误MODS病因精选课件原因发生率严重创伤和多发伤后约10%急诊大手术后8%～22%大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴败血症30%～50%精选课件MODS诱因MODS高危因素复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病年龄≥35岁应用糖皮质激素嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重评分(ISS)≥25高乳酸血症精选课件

精选课件精选课件临床分型

根据临床发病形式可将MODS分两类：速发单相型迟发双相型

病因MODS病因MODS精选课件单相速发型别称特点原发型primarytype1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰4.原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。一次打击型onehittype精选课件别称特点继发型secondarytype1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后先有一个重要器官或系统的功能障碍，经过一相对稳定期后继而发生更多的器官、系统功能障碍。3.经受二次打击4.病程中有两个时相、两个高峰二次打击型doublehittype双相迟发型精选课件发病机制全身性炎症反应失控代偿性抗炎反应综合征肠屏障功能损伤及肠道细菌移位

器官微循环灌注障碍与缺血－再灌注损伤细胞能量代谢障碍精选课件促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)精选课件促炎反应抗炎反应

全身炎症反应综合征精选课件全身炎症反应综合征因感染或非感染因素作用于机体刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，从而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。精选课件SIRS的主要病理生理变化

全身持续高代谢；高动力循环；多种炎症介质的失控性释放。精选课件SIRS的主要表现美国胸科医师学会，美国危重病医学会，1991

指标体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或过度通气使PaCO2<32mmHg血象WBC>12×109/L,<4.0×109/L,或幼稚粒>10%精选课件促炎反应抗炎反应

代偿性抗炎反应综合征精选课件代偿性抗炎反应综合征指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。精选课件肠屏障功能损伤及肠道细菌移位

细菌移位：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官的过程。肠源性感染：无明显的感染病灶，但血培养中可见到肠道细菌。精选课件器官微循环障碍与缺血-再灌损伤交感－肾上腺髓质系统的强烈兴奋休克后期可出现内毒素血症局部介质的作用引起微循环淤血和组织水肿DIC与微循环障碍，微血栓，纤溶活性降低，后期出血物质代谢紊乱和假性神经递质的作用肝脏的能量危机，蛋白质分解加强，苯乙醇胺和羟苯乙醇胺↑，肝性昏迷。缺血与再灌注损伤

精选课件细胞能量代谢障碍高代谢：应激激素↑：胰高血糖素、甲状腺素氧利用障碍:

组织水肿线粒体功能↓血流分布异常A-V短路精选课件

MODS临床表现及诊断精选课件肺的功能变化

最先受累且衰竭发生率最高发生时间创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%主要表现急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困难、低氧血症(PaO2<50mmHg)等。精选课件肺易受累的原因是循环血液的重要滤器是呼吸与代谢的重要器官精选课件急性呼吸窘迫综合征是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭。临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症、紫绀、肺水肿和肺顺应性降低为特征。

精选课件ARDS诊断标准精选课件2010-7-27精选课件2010-7-262010-7-272010-7-312010-8-2精选课件肾的功能变化

肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析。精选课件肾功能障碍决定MODS的转归有肾功能衰竭者多死亡无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活精选课件肝的功能变化肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。ALT↑，AST↑，LDH↑精选课件胃肠道的功能变化

胃肠道粘膜损害运动和屏障功能障碍主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退,麻痹性肠梗阻确诊内镜检查确有溃疡与出血精选课件2010-7-27精选课件心功能障碍心功能障碍发生率心功能障碍10%~23%早期表现高排低阻：心指数，外周阻力，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力、心输出量、心指数、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。精选课件凝血系统功能衰竭凝血系统功能衰竭表现血小板计数进行性，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，纤维蛋白原，纤维蛋白（原）降解产物（+），有出血倾向或出血。精选课件表现Neutrophil吞噬杀菌能力、单核吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞、TH/TS比例、B淋巴细胞产生分泌抗体能力、血浆纤维连接蛋白。免疫功能全面抑制免疫系统的变化精选课件MODS不同阶段病程临床表现

1期2期3期4期一般表现正常或轻度不安病态，不安明显不安濒死心血管功能需补充容量容量依赖性高动力休克，co2↓水肿升压药依赖水肿，SvO2↑呼吸功能轻度呼吸性碱中毒呼吸急促，低CO2血症ARDS严重低氧血症高CO2，血症，气压伤，低氧血症肾功能尿少、对利尿药反应受限尿量固定轻度氮血症氮血症，适用于透析，尿少→无尿，透析效果不稳定胃肠道功能腹胀不能耐受食物肠绞痛，腹泻，缺血性结肠炎应急性溃疡肝功能正常或轻度胆液郁积高胆红质血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，深黄胆代谢高糖血症严重分解代谢代谢性酸中毒高糖血症，肌肉耗损，乳酸酸酸中毒提高对胰岛素需要CNS朦胧嗜睡木僵昏迷血液学呈不同表现血小板↓凝血障碍难纠正的凝血障碍白细胞↓或↑精选课件各系统、器官相互作用、相互影响肺衰竭肺血管阻力右心负荷右心衰竭心输出量、PaO2、全身组织器官缺氧与酸中毒MSOF精选课件肝脏受损吞噬、解毒功能肺循环：ARDS肝静脉全身：MODS体循环肠道细菌、毒素各系统、器官相互作用、相互影响精选课件MODS诊断依据1.发病因素：严重创伤、休克、感染或急性重症胰腺炎2.SIRS的临床表现3.存在2个以上系统或器官功能障碍精选课件MODS诊断标准系统与器官器官功能障碍器官功能衰竭肺脏急性肺损伤PaO2/FiO2≤300mmHg急性呼吸窘迫综合症PaO2/FiO2≤200mmHg心血管系统轻度休克重度休克收缩压mmHg>80,〈100<80多巴胺*<10>10心率bpm130-150150或≤54心律失常室上速室速或室颤肾脏尿量ml/h<20<20需血液透析治疗血肌酐*≥177需血液透析治疗肝脏血清胆红素34-60>60ALTAST〉正常的2倍肝昏迷胃肠道肠蠕动肠胀气肠鸣音消失麻痹性肠梗阻出血量ml/d〈100>100凝血功能血小板计数50-80〈50PT和PTT延长>25%DIC中枢神经系统Glasgow评分意识模糊<7,>3昏迷<3代谢血糖mmol/L5.6-7.5>7.5血钠mmol/L145-155>155渗透压mOsm/L310-330>330

PH7.1-7.35<7.1精选课件MODS预后影响因素功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。肾功能障碍多死亡，达79%。年龄:＞65岁以上死亡率可再增加20％。精选课件衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或肾)>80%3(重要器官)>7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系

精选课件MODS的治疗原则

1.迅速处理原发病,消除病因。

早期积极预防,监测，处理感染,进行细菌学的调查，针对原发病因作出相应的处理。

2.全面有效的脏器支持；维护脏器功能:

全力救治已经衰竭的脏器，特别是尽早治疗首先发生功能障碍的器官。

严密监测其它功能尚好的脏器,防止继续出现器官功能衰竭。精选课件MODS的治疗原则3.调整机体内的免疫平衡（清除过多的炎性因子，提高机体的免疫功能）。

4.在处理任何脏器功能不全的情况,应有全局综合的观点。防止在支持某一脏器功能的同时对其它脏器产生不良的影响。学会治疗中平衡脏器功能的方法,当一个脏器功能出现障碍时,在不严重损伤其它器官功能的原则下,使其它脏器付出一些必要的代价。

精选课件.改善心脏功能和血液循环1、容量复苏：故应对心功能及其前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配。白蛋白、新鲜血浆及人工胶体应用，不仅补充血容量有利于增加心搏量，而且维持血压胶体渗透压，防止肺间质和肺泡水肿，增加免疫功能。2、血管活性药合理搭配：在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠，对血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药。血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环。精选课件急性肾衰竭治疗——少尿期饮食护理:低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾食物或药物。可全胃肠外营养。控制入水量:原则是“量出为入，宁少勿多”，每日补液量=显性失水＋非显性失水－内生水。每日体重减轻0.5kg、血钠大于130mmol/L、CVP正常、无肺水肿、脑水肿及循环衰竭。高钾血症:高钾是少尿期的主要死亡原因，治疗应:禁止摄入含钾饮食、勿输库血、彻底清创、控制感染、钙剂对抗、透析最有效。精选课件ARF的治疗——少尿期纠酸:HCO3－＜15mmol/L补碱。控制感染:无菌操作，减少不必要的留置管道，避免肾毒性抗生素。维持营养和供给热量：减少蛋白分解代谢，减缓BUN、Cr的升高，减轻代谢性酸中毒和高钾血症。血液净化:血液透析：单纯超滤、序贯超滤腹膜透析连续性肾替代治疗(CRRT血液净化指征:血肌酐＞442umol/L，血钾＞6.5mmol/L，尿素氮升高出现尿毒症，BUN＞25mmol/L，出现水中毒、酸中毒难以纠正。精选课件ARF的治疗——多尿期治疗原则保持水，电解质的平衡增加营养增加蛋白质的补充增强体质预防和治疗感染注意并发症的发生控制液体量:补液量为出量的1/2～1/3。低钠低钾:补钠补钾。预防感染:抗生素。营养支持:注意补充蛋白质。精选课件ARDS治疗迅速纠正低氧血症尽早应用机械辅助呼吸加用适当水平PEEP，恢复肺泡功能和功能残气量维护循环和防治肺间质水肿适当胶晶比适当利尿剂适当负水平衡（根据CVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合判断）精选课件ARDS治疗治疗感染：痰液引流、抗生素阻断过度炎症反应初期糖皮质激素治疗介质抑制剂：布洛芬、己酮可可 碱、TNF抗体等肝素血液滤过精选课件ARDS治疗呼吸机治疗小潮气量：6ml/Kg（1B）

平台压≤30cmH2O（1C）容许性高碳酸血症（1C）设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2C）精选课件胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODS发展，MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。加用：双歧杆菌、乳酸杆菌等。精选课件胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理采用中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量3～10g每日2～3次亦可灌肠10～30g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。精选课件应激性溃疡出血治疗冰盐水洗胃：500ml加8支去甲肾上腺素胃管注入要素饮食垂体后叶素静滴内镜止血栓塞治疗手术治疗：切除病变的胃组织和或迷走神经精选课件急性肝衰竭治疗

葡萄糖、支链氨基酸营养、忌脂肪少量胰岛素和胰高血糖素降血氨谷氨酸乙酰谷氨酰胺精氨酸减少肠道氨吸收口服乳果糖清洁灌肠口服抗生素维持水、电、酸碱平衡抗感染血液净化技术：人工肝脏的发展使我们对MODS的肝脏功能衰竭提供器官支持成为可能。精选课件急性肝衰竭预防注意药物对肝的不良反应术前避免肝毒性麻醉药

(对肝硬变、黄疸、低蛋白血症或原有肝炎的病人)术中防止缺