重症胰腺炎的营养支持治疗

重症胰腺炎的营养支持治疗HEI精选课件HEI钱××，女，28岁。发病过程主诉：持续性中上腹部胀痛2日病人于6月30日中餐进食油腻性食物。于当日下午4时出现中上腹部持续性胀痛伴有后背部痛疼，有恶心，但无呕吐。于07-7-1日4am急诊入院。入院查体T38.5℃、HR158bpm、RR40次/分、BP160/98mmHg全腹膨隆、压痛和反跳后要背部凹陷性水肿病史精选课件

入院辅助检查HCT52%TG26.2mmol/L肾功能，BUN14mmol/L、Cr189μmol/LP/F207mmHg、AaDO2146mmHg增强CT，腹腔内大量渗液和肠道极度扩张IAP:28mmHgHEI精选课件诊断重症急性胰腺炎病因，高脂血症ACSALIAKIHEI

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急性反应期处理控制性液体复苏血脂吸附机械通气ACS处理：疏通肠道、负水平衡、血液滤过、 外科干预精选课件营养支持

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营养目的急性反应期：提供热卡和肠道保护EN：SIRS状态下肠道内缺乏丁酸、醋酸和丙酸三种短链脂肪酸导致肠道内pH值显著升高(P<0.05)提供细菌消化底物，维持肠道正常pH值PN：无保护肠道作用感染期：提供热卡和增强机体免疫力，防止营养不良【ShimizuK,OguraH,GotoM,etal.AlteredgutfloraandenvirimentinpatientswithsevereSIRS.JTrauma2006;60:126-133.】【BlottiereH,BuecherB,GalmicheJ,etal.Molecularanalysisoftheeffectofshort-chainfattyacidsonintestinalcellproliferation.ProcNutSoc.2003;62:101–106.】精选课件

营养途径选择经胃、经空肠、经静脉该病人胃极度扩张、存在腹腔高压和高脂血症精选课件

发病后第15天启动肠道营养不能经胃的原因，胃瘫和十二指肠受压不能经空肠：显著升高的腹腔压力(IAP,28mmHg)PN，因为发病原因是高脂血症精选课件

许多文献支持经胃营养根据文献的资料，这些病人可能属于SAPⅠ型NJ-ENisoftenimpracticalandnaso-gastric(NG)feedingseemstobeequivalentintermsofsafetyandoutcomeswhilstbeingmorepractical(level2evidence)【AhmadAlSamaraee.Nutritionalstrategiesinsevereacutepancreatitis:Asystematicreviewoftheevidence.Surgeon2010；8：105-110】

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我们目前的观点仍建议首选鼻-空肠管或PEGJ、空肠造瘘临床实践发现，SAPⅡ型不能经胃喂养推翻了胰酶自身消化学说！空肠喂养途径缺点，胆囊坏疽发生率增加生长抑素长时间应用胆囊长期充盈精选课件

启动肠道营养时机该病人第15天启动肠道营养，太晚！第14天的前白蛋白232mg/dl24或48小时内启动EN可显著降低胰腺感染、MOF和死亡率【MarikPE.Earlyenteralnutritioninacutetlyillpatients:1systemicreview.CritCareMed2001;29:2264-2270.】【OlafJBakkerOJ,etal.Pancreatitis,veryearlycomparedwithnormalstartofenteralfeeding(PYTHONtrial):designandrationaleofarandomisedcontrolledmulticentertrial.Trials2011,12:73/content/12/1/73】精选课件

启动EN的前提条件IAP<15~20mmHg，此范围仍存在肠系膜血流降低血液动力学稳定，升压药停用或正在减量排便：NS灌肠度过肠道缺血再灌注期？发病后3-7天(存活组)，5-11天(死亡组)【L.N.Diebel,Splanchnicischemiaandbacterialtranslocationintheabdominalcompartmentsyndrome,JTrauma.1997;43:852–855.】精选课件(105例SAPⅡ型病人，存活90例，死亡15例)A排便干预处理排气精选课件

EN营养成分选择主要成分本病例全程采用了百普力(短肽)早期整蛋白型营养可以吗？精选课件百普系列：同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.33%67%百普系列®：预消化配方，充分利用双通道精选课件短肽游离氨基酸整蛋白短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍，是整蛋白的1.6倍不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)精选课件ASPEN推荐短肽配方ASPEN2009危重疾病营养共识整蛋白换成短肽长链脂肪酸换成中链甘油三酯或几乎不含脂肪的要素膳可提高急性胰腺炎患者对肠内营养的耐受短肽制剂可提高耐受性！精选课件

免疫营养和益生菌本病人未给免疫营养(ω-3)；腹泻发生后给培菲康1g,tid,1周2009年至今的文献均不支持预防性应用益生菌和免疫营养SAP病人早期肠道粘膜血流降低85%益生菌加剧肠道缺血呼吸和循环支持的病人避免预防应用；EN后的腹泻可用【KoretzRL.Probiotics,Criticalillness,andMethodologicBias.Nutritioninclinicalpractice.2009;24(1):45-49.】【BesselinkMGH,vanSantwoortHC,BuskensE,etal.Probioticprophylaxisinpredictedsevereacutepancreatitis:arandomised,double-blind,placebo-controlledtrial.Lancet.2008;371:651-659.】精选课件

【Regardingfeedsupplementation,probioticfeedsupplementationisnotbeneficial(level1evidence)andmaycauseharmwithexcessmortality(level2evidence)】Level2evidencedoesnotcurrentlysupporttheuseofcombinationimmuno-nutritionthoughfurtherworkonindividualagentsmayprovidedifferingresults.(level2evidence)【AhmadAlSamaraee.Nutritionalstrategiesinsevereacutepancreatitis:Asystematicreviewoftheevidence.Surgeon2010;8:105-110】

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营养成分的动态选择急性反应期和感染期的营养成分如何选择？急性期和感染早期易采取短肽型，如百普力等严重腹泻：加用益生菌和益菌生精选课件

普通饮食；恢复口服饮食的时机本例在发病后62天恢复口服饮食，太晚！病程>3周上消化道完整和畅通胰腺疾病本身假性囊肿与主胰管不相通胰液外漏不是禁忌症血、尿淀粉酶不是恢复饮食的金标准精选课件

EN的应用剂量和速率该病人以20ml/h，持续3天，无腹胀第四天加至40ml/h，稀便量为600ml/24h第五天加至70ml/h，腹胀、稀便量为3100ml/24h早期在于保护肠道；缺乏热卡联合PN该病人是高脂血症SAP，未给PN。合理吗？【ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:IntensiveCare.ClinNutr2006,25:210-223】【DaviesAR.Nutritionaltherapyinpatientswithacutepancreatitisrequiringcriticalcareunitmanagement:AprospectiveobservationalstudyinAustraliaandNewZealand.CritCareMed2011;39:462–468】精选课件

EN的并发症肠道再喂养综合症SIRS加剧:肠道毒素吸收增加肝功能异常:AKP、γ-GT、TB严重腹胀和腹泻低血压：血流重新分布肠道坏死：原因不清！常发生于长期TPN后低镁、低磷血症【Feedingthehypotensivepatient:doesenteralfeedingprecipitateorprotectagainstischemicbowel?NutrClinPract.2003;18(4):279-84.】【Smallbowelnecrosisinassociationwithjejunaltubefeeding.JAAPA.2010;23(11):28,30-2.】【Enteralrefeedingsyndromeafterlong-termtotalparenteralnutrition.ChinMedJ2006;119(22):1856-1860.】精选课件女性，56岁，发病后4天启动EN，第6天严重腹胀，并MOF(ARDS、ARF)，急诊手术见肠道大量未消化百普力和肠道坏死【Smallbowelnecrosisinassociationwithjejunaltubefeeding.JAAPA.2010;23(11):28,30-2.】CT上可见肠道囊样积气征(pneumatosisintestinalis)

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抗生素相关腹泻是EN的并发症吗？EN启动前没有腹泻EN40ml/h,稀便600ml/d该病人出现严重的腹泻，>3000ml/d大便培养见难辨梭状芽孢杆菌HEI精选课件精选课件

腹泻的治疗万古霉素1.0空肠内注入，bid，7天后腹泻消失未给任何止泻药杜密克，15ml,bid，5天。布拉酵母菌(S.boulardii),1g口服4周，该病人未用精选课件

继续应用肠道营养避免发生“EN-腹泻-停止EN-腹泻缓解-再给EN-再腹泻”的循环停止EN的指征严重腹胀停止EN，IAP>15mmHg腹泻量>300