不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会ACC、ESC急性冠脉综合征（ACS）？UA/NSTEMI（临床表现、诊断、危险分层）UA/NSTEMI治疗：一般治疗；抗缺血治疗；抗血小板与抗凝治疗；他汀药物治疗；冠脉血运重建治疗；出院后的治疗.一、ACS：是一大类包含不同临床特征、危险性及预后的临床症候群；斑块破裂、血栓形成、冠脉不同程度的阻塞；STEMI、UA/NSTEMI急性冠脉综合征(ACS)非ST抬高ST抬高不稳定性心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死非ST抬高MIST抬高MI急性冠脉综合症的分类和命名二、UA/NSTEMI临床表现：静息心绞痛初发心绞痛恶化劳力型心绞痛变异性心绞痛也是UA的一种。NSTEMI与UA表现相似，但较严重，UA可发展为NSTEMI或STEMI。体征：大部分患者无明显体征，高危患者可有因心功能不全出现的肺部啰音、S3、心动过缓/速、MR。心电图：ST-T的动态改变（ST＞0.1mv）T波假性正常化一过性束支阻滞正常心电图NSTEMI的ST压低T波倒置比UA明显和持久。实验室检查：心肌损伤标记物：CK-MB、肌钙蛋白、肌红蛋白。CK-MB是评估ACS的主要标记物；不能将肌钙蛋白作为评估危险性的唯一指标，症状发作6h内肌钙蛋白测定为阴性，应在过2-4h再测定一次；肌红蛋白在心肌坏死后2h即可测出，但特异性低，症状发作4-8h测定结果为阴性可排除心梗.检测时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）峰值时间（h）持续时间（d）4-81-25-1410-242-45-1010-242-43-418-246心肌损伤标记物及其持续时间进行性胸痛患者应在10min内作12导ECG，注意动态观察；所有ACS患者应测定心肌标记物，肌钙蛋白最具有特异性，CK-MB也可接受；胸痛发作6h内心肌标记物阴性者，应在8-12h内重复测定。三、UA/NSTEMI危险分层：危险分层：病史疼痛特点临床表现心电图心肌标记物项目高危中危低危

（至少具备下列一条）病史缺血症状48h内恶化既往MI、脑血管疾病CABG、使用APC疼痛静息性胸痛＞20min＞20min的静息性胸痛目前缓解特点休息或硝甘能缓解静息性胸痛

临床表现肺水肿、MR、新啰音＞70岁低血压、心动过缓/速、＞75岁心电图ST抬高束支阻滞持续性心动过速T波倒置，q波正常标记物CTnT＞0.1ug/L0.01-0.11ug/L正常（无高危特征但具备下列一条）（无中高危特征但具备下列一条）过去2w新发心绞痛但无长时间静息胸痛一般治疗：卧床吸氧持续心电监护。标准强化治疗：抗缺血、抗血小板、抗凝。他汀药物：PROVEIT、AtoZ、MIRACL。早期PCI治疗。四、UA/NSTEMI治疗：抗缺血治疗建议：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血相关症状；有发绀或呼吸困难的患者应吸氧，SaO2＞90％；硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现肺水肿应静脉注射吗啡；无禁忌症尽早口服b受体阻滞剂，如进行性胸痛可静脉注射。所有ACS患者应用ACEI，尤其并有EH、左室功能障碍、糖尿病者；无禁忌症且b受体阻滞剂、硝酸甘油以用全量的复发性缺血者可使用长效钙拮抗剂；药物加强治疗后仍有复发缺血者、血液动力学不稳定者可用IABP；中高危者入CCU加强监护。β受体阻滞剂使用方法：禁忌症：I度AVB（PR＞0.24s）、II度、III度AVB、严重窦缓、低血压、哮喘或严重心衰。美托洛尔：5mgiv（1-2min），每5分给药一次，连续3次。最后一次后开始口服，25－50mg，每6-8h一次，48h后维持量25-100mg，bid。使用时要注意监测HR、心律、血压、ECG，听诊肺部；目标心率：50-60次/分。抗血小板、抗凝治疗建议：迅速抗血小板治疗，首先阿司匹灵，150-300mg，后78－150mg/d，不能耐受阿司匹灵用氯吡格雷，负荷量300mg，后75mg/d；不准备行PCI者，除了使用阿司匹灵还要联合使用氯比格雷9-12月；准备行PCI，裸支架除了使用阿司匹灵还要联合使用氯比格雷1月以上，药物支架则要12月；准备行CABG者，目前正在服用氯比格雷的，如病情允许，可暂停药5-7天；除了使用阿司匹灵氯比格雷外，还要使用普通肝素或低分子肝素；GPIIb/IIIa受体拮抗剂仅用于准备行PCI的患者或不准备行PCI但有高位特征的ACS者；药物用法阿司匹灵氯吡格雷普通肝素达肝素依诺肝素替罗非斑开始剂量150-300mg，后75-150mg/d负荷量300mg，后75mg/d。60-70IU/kg（最大量5000iu）iv，后12-15iu/Kg/h，最大量1000iu/h。将APTT控制在对照值的1.5-2.5倍。120IU/kg,皮下注射，每12h一次，（最大量10000IU每12h一次）1mg/kg，皮下注射，每12h一次0.4ug/kg/min，静脉滴注30min，继0.1ug/kg/min静脉滴注48-96h常用抗血小板抗凝药物用法他汀药物能改善预后，降低终点事件；抗炎、稳定斑块；ACS者应在24h查血脂，在出院前尽早给予较大剂量的他汀类药物。UA/NSTEMI血运重建治疗PCI、CABG冠脉早影：伴有明显的血液动力学改变；充分的药物治疗后仍有心肌缺血发作；临床表现高危；无创检查示左室功能障碍，LVEF＜35％；做过PCI或CABG者再发心肌缺血。

早期PCI和保守治疗的比较：FRISCIITACTICISAR-COOLFRISCII（2457例高危患者）早期介入治疗组（平均4d内行PCI，8d内行CABG）保守治疗组（仅严重心绞痛行PCI）总死亡率（2.2％vs3.9％）心肌梗死发生率（8.6％vs11.6％）随访1年TACTIC（2200例）早期介入治疗组保守治疗组常规的冠脉早影合理性的血运重建药物无效时实施早期PCI主要终点事件：死亡、非致命性心梗、因ACS再入院率随访6月结果：低危两组在上述指标无差异，但高危患者行PCI获益最大。ISAR-COOL（410例）早期PCI组近期PCI组结果：早期PCI明显降低ACS患者的死亡率和心肌梗死的发生率。FRISCII、TACTIC、ISAR-COOL：

对于非ST抬高的ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血抗血小板及强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更较好的临床疗效。早期保守治疗、有创治疗建议：具有下列之一者应尽早行有创治疗：1、尽管药物强化治疗仍有心绞痛发作；2、肌钙蛋白明显升高；3、血液动力学不稳定；4、新的ST 下移；5、复发性心肌缺血心绞痛或与心肌缺血相关的心衰、S3奔马律、肺部罗音最多肺水肿或恶化的二闭。治疗后仍有复发性ACS表现，但没有进行性缺血或高危特征的患者进行早期有创治疗。PCI、CABG适应征和治疗选择严重左主干病变特别是分叉病变首选CABG；三支病变合并左心功能不全或合并糖尿病者首选CABG；单支或双支病变（不含LAD近段病变）可首选PCI。（以上I类A）LAD近段的严重狭窄的单支病变可行PCI或CABG；对外科手术高危的顽固性心肌缺血者（EF＜35％，年龄＞80岁），其PCI策略主要是解决缺血相关病变。

（以上IIa类B）非严重的冠脉狭窄（＜50％）不行PCI、CABG；临床无心肌缺血症状的单支、双支病变，不伴有LAD近段严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者不行PCI、CABG。出院后的治疗：消除或控制冠心病的危险因素：ABCD