CRRT超滤量与疗效评估1

CRRT超滤量与疗效评估AccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHFCRRT持续肾脏替代治疗CBP持续血液净化CVVH持续静静脉血液滤过HVHF高容量血液滤过概念超滤（ultrafiltration,UF)：利用透析膜两侧压力差使血液中的水分向透析液侧移动从而排除体外。超滤率（ultrafiltrationrate,UFR)：也称超滤系数（UFcoefficient)或超滤指数（UFindex),即水分清除率，单位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小时在跨膜压1mmHg时超滤液的毫升数。超滤量：以小时或天计算超滤量是通过置换液的加入速度改变的对流模式图治疗剂量小容量（普通容量）：内环境紊乱高容量：危重患者清除炎症介质小容量（普通容量）1~2L/h监测指标：尿量

BUN、Cr乳酸电解质尿动力学模型（UKM）BUN是氮质血症的主要物质，临床研究的基础慢性肾衰（CRF）行常规血透根据UKM确定剂量急性肾衰行CRRT沿用CRF透析剂量确定的方法ARF病理生理、营养及代谢状况完全不同于CRF，高分解代谢和摄入不足是其主要特征ARF尿素动力学影响因素尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素分布容积再循环尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）直接相关，是蛋白分解代谢的一个指标

PCR=9.35G+11

11为向其它代谢物转化或由粪便、皮肤等丢失的蛋白质的氮量nPCR——体重标准化PCR，CRF患者为0.8~1.4g/(kg.d)ARF患者处于高分解代谢状态，PCR常为CRF患者的2-3倍nPCR是决定CBP治疗剂量的主要指标也是ARF患者进行营养支持治疗的一个重要参考指标反映疾病严重程度的指标尿素分布容积V一般认为尿素分布容积为干体重的58~60%ARF患者通常存在容量负荷过多，V占体重的比例增加目前无法精确估算这部分患者的V，必须根据临床状况初步估计同样血清尿素浓度下，V越大，尿素的总量越大，需要清除的量也越大再循环测定的溶质清除率总比滤器所能提供的清除率小血管通路、心肺再循环及尿素在各分布容积之间存在的差异是实际值和计算值差异的原因再循环只从滤器流出的血液，有部分未经体循环到达组织，而直接回到滤器再循环血管通路的再循环：

一般较小动静脉反接时、流量不足时增大不同置管部位不同

锁骨下低于5%，股静脉高达22%再循环心肺再循环：使用动静脉瘘时明显动脉血经过滤器后尿素浓度降低，直接经静脉回心再到滤器而不进入全身循环再循环的测定测定尿素经公式计算注入标记物测定计算自动测定法：温度法、离子电导度法、超声法CRRT清除效果监测间断透析常用指标为Kt/V（总的尿素清除容积除以尿素分布容积）及尿素下降百分率（URR）CRRT也常用Kt/V判断总清除量，ARF患者V较难测定Kt/V可通过复杂的公式进行计算由于再循环和尿素分布不均匀，治疗后的Kt/V值总是小于设定值尿素生成率和蛋白分解率的监测肾功能衰竭患者尿素生成率是尿素动力学模型的重要参数，是决定CRRT治疗剂量的主要指标可通过测定第一次治疗结束时尿素分布容积、血清尿素浓度及体重变化、第二次治疗开始时血清尿素浓度通过公式计算出尿素产生速率目前已有尿素检测探头能动态监测血或透析液中的尿素浓度，可方便的计算尿素生成速率、PCR、及实际Kt/V、尿素清除量ARF患者BUN控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在28~37.5mg/dl为宜根据患者基本状况粗略估计各项指标，制定初步的CRRT清除率，以后再根据治疗变化进行调整对于SIRS及sepsis患者,清除炎症介质为主要目的，使用高容量何为高容量是个相对的概念：相对于常规剂量定义尚不规范HVHF的治疗剂量

2001年Bellomo等提出连续性血液净化治疗剂量可分为“肾脏替代治疗剂量”和“脓毒症治疗治疗剂量”。“肾脏替代治疗剂量”主要用于纠正氮质血症，而“脓毒症治疗剂量”时连续性血液净化治疗还可通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重要作用的炎症介质。Bellomo等将超滤量大于60L/d，定义为HVHF。HVHF的治疗剂量同年，Ronco等提出超滤率20~35ml/(h•kg)为传统剂量，超过42.8ml/(h•kg)则可认为是大剂量。朝阳医院SICU：小容量35ml/kg.h

高容量10035ml/kg.h

总之，目前对于HVHF的治疗剂量尚无定论高容量血滤的历史假说增加超滤量可以改善持续性血滤的效果HVHF在MODS中应用的理论基础

SIRS及MODS发展过程中出现的促炎及抗炎介质多具有水溶性，以大中分子为主，多能被CRRT清除

1992年Grootendorst[3]等证实增加超滤量可改善接受内毒素注射猪的血流动力学。Grootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF6L/hr group3=endotoxin+shamcircuitGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF group3=endotoxin+shamcircuitGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHFRogiersetal1999Rogiersetal1999Rogiersetal1999

—O—

endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6LRogiersetal1999—O—endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L—O—

endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6LRogiersetal1999Mean±SDJournoisetal1996对20个行心脏手术的儿童进行随机对照实验HVHF组超滤率为5000(3183—6218)ml/m2复温时加750ml/m2;对照组只用750ml/m2HVHF组在失血量(294vs531ml/m2)、拔管时间(11vs28hr)、P(A-a)O2(320vs551mmHg)方面有显著性差异。Bellomo[4]等证实HVHF（6L）可以清除感染性休克猪血浆中心肌抑制因子，并有效清除感染性休克几MODS中的各种炎症反应介质，尤其是大中分子炎症介质，标准的CVVH仅能清除极少量的炎症介质。

Journoisetal1996continued……...HVHF降低C3a,TNF,IL-10、IL-1,IL-6,IL-8髓过氧化物酶的水平1999年，Oudemans-vanStraaten等对306例接受平均超滤率为4l/h的HVHF患者进行回顾性分析，发现低血流动力学患者心指数、血压、每搏输出量均有升高，高血流动力学患者减少多巴胺的剂量仍可使全身血管阻力升高。2000年，Honore等对20例患者接受短期HVHF治疗的效果进行评价，其中11例有效，达到所有的治疗终点，（心指数、混合静脉血氧饱和度、动脉血pH均增加，肾上腺素剂量减少），28天存活率（9/11）高于无效者（0/9）。2001年Cole[7]等对ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者进行了一项随机交叉设计的临床研究。结果显示HVHF与CVVH治疗时去甲肾上腺素需要量均减少，HVHF治疗时更为显著。证实HVHF能改善感染性休克时血流动力学，减少升压药的用量。Coleetal2001对11个感染性休克合并肾衰的病人进行随机交叉实验，对比HVHF和CVVH6L/hr的HVHF对比1L/hrCVVH1.6m2对1.2m2AN69滤器HVHF治疗MODS的临床研究进展2004年，张军[8]等将12例确诊为急性肾衰竭的MODS患者组，分别应用CVVH和HVHF方式治疗，患者血浆中肌酐和尿素氮均降低，HVHF可进一步降低TNF-α等炎症介质的浓度，而对sTNF-R1和sTNF-R2等抗炎性介质的影响较小。HVHF的治疗剂量另外，置换量不是可以无限增加的，体重30kg的动物使用6L的置换量，相当于70kg的患者置换14L/h，如果以前稀释方法输入，要求血流速大500ml/min,这两相参数在临床上都不太可行；置换14L/h，4小时内快速置换50多L血浆水，为临床配液和护理工作带来诸多不便。选择高容量时要考虑的因素合并ARF患者尿素动力学的影响因素蛋白质高分解代谢的程度体重/水负荷情况血管通路再循环氮质血症控制的目标水平所选择的CBP的清除能力ARF选择高容量时要考虑的因素1、管路的内径和使用情况2、患者的循环状况

休克的患者有时难以耐受较高容量3、拟行CRRT的时间4、护士的排班

过劳容易出现差错5、管路费用6、治疗过程中不断评价患者比公式更重要HVHF有两种方式⑴连续行HVHF。⑵日间行HVHF，夜间行普通超滤率的CVVH，其目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者的休息。超滤率均可达80L/d以上。可能有意义的监测指标氧和指数ARF监测的指标血管活性药物的用量乳酸血和置换液中细胞因子的浓度脏器功能不全器官的个数住ICU时间和28天死亡率Thanks!附录资料：不需要的可以自行删除常见儿童急救常识内容发高烧怎么办？抽风怎么办？异物吸入怎么办？骨折烧伤窒息、溺水、摔伤等意外时怎么办-心肺复苏课在家发高烧怎么办？婴幼儿的神经系统发育尚未完善，容易发高烧或者出现服药退烧后体温又迅速回升的现象。为此，家长应该有基本的认识。家长除按医嘱治疗并护理病儿外，还应学习和掌握一些必要的辨别疾病的知识。

1．注意孩子的精神状态。如果孩子发热虽高，但精神尚好，服药退热后仍能笑能玩，与平时差不多，说明孩子病情不重，可以放心在家中调养。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，则提示病重，应赶快去医院。

2．观察孩子面色。如果孩子面色如常或者潮红，可以安心在家中护理；若面色暗淡、发黄、发青、发紫，眼神发呆，则说明病情严重，应送医院。

3．观察孩子有无剧烈、喷射性呕吐，如有说明颅脑病变，应去医院。4．查看皮肤有无出疹，若有则提示传染病或药物过敏；查看皮肤是否发紫、变凉，若存在则提示循环衰竭。这两种情况均需再去医院。

5．观察孩子有无腹痛和脓血便，不让按揉的腹痛提示急腹症，脓血便提示痢疾等，也必须上医院。如果孩子仅有高热，没有上述各种合并症出现，尽管退热缓慢，或者时有反复，也不必担心，应该耐心在家中治疗、护理，可采取如下措施：

1．保持环境安静、舒适、湿润，室内定时通风，成人不要吸烟。

2．发烧是机体对抗外来微生物入侵的保护性反应，有益于增强机体抵抗力，因此，38.5°C以下的体温不必服退热药。只有体温超过38.5°C以上，才需采取退烧措施。3．病儿的衣服不宜穿得过多，被子不要盖得太厚，更不要“捂汗”，以免影响散热，使体温升得更高。

4．要鼓励孩子多喝开水，多吃水果。发热后孩子食欲减退，可准备一些可口和易于消化的饭菜，选择孩子体温不高，或吃药退烧的时机进食，但不要吃得太饱。5．保持大便通常。

孩子抽风怎么办？孩子抽风时，大人不要慌乱，更不要乱摇晃病儿，因为这样会加重病情。首先，应把孩子平放在床上，头转向一边，解开衣领，保证呼吸道通畅，然后将包着布的筷子或细勺柄塞入小儿的上下牙之间，以免咬舌头。因发高烧而引起的抽风者，可用凉湿毛巾敷在病儿前额部。抽风厉害的，可用手指掐或用针刺人中穴（在鼻唇沟上1/3处），一般能暂时止抽。大人要记清楚小儿抽风的时间和表现，立即送医院救治。

孩子烫伤怎么办如果遇到孩子被烫伤的事情，首先家长应该对孩子烫伤的严重程度有一个基本的判断，根据不同的情况，采取恰当的措施。一般的小面积轻度烫伤没起水疱时，立即用冷水冲或浸泡，一般时间在15～30分钟，可用干纱布轻轻外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起疱尤其是皮肤已破，不可用水冲，不可把疱弄破，有衣物粘连不可撕拉，可剪去伤口周围的衣物，及时以冰袋降温。大面积和重度烫伤切不可擅自涂抹任何东西，保持创面清洁完整，用清洁的床单或衬衫盖住伤口，立即送往医院作首次处理。伤口表面不可涂抹酱油、牙膏、外用药膏、红药水、紫药水等，应到医院处理。吃果冻出现意外的救治要点(组图)生活中碰到这种情况不在少数，一般人常会采用拍打后背的方法来帮助伤者清除进入气道的异物。但事实上，这种方法对清除像果冻、年糕、汤团等具有一定粘性的食物所引起的气道阻塞，往往难以见效。发生意外后，如果伤者还能讲话或咳嗽，表明气道没有被完全阻塞，要鼓励自己把异物咳出来。如果无法自己咳出噎住的食物，这时可采用哈姆立克急救法。具体的做法是：施救者站在伤者的后面，以拳头的大拇指侧与食指侧，对准伤者肚脐与剑突之间的腹部（如图一），另一手置于拳头上并紧握，而后快速向上方压挤。使横隔膜突然向上，压迫肺部，以使阻塞气管的异物喷出。图片鱼刺卡在咽部怎么办？有些人在鱼刺卡在咽部时，试图用吞咽饭团、馒头等把咽部的鱼刺带下去，这种做法不仅难于带走鱼刺，反而会使鱼刺越扎越深；还有些人主张喝酸醋将鱼刺软化掉，试想几口从咽部一走而过的醋怎么可能使鱼刺激化掉？正确的方法是：发生咽部异物后应立即停止进食并尽量减少吞咽动作，用手指或筷子刺激咽后壁诱发呕吐动作，以帮助排除咽部异物。若此法无效，救助者可令患者张大口腔，以手电筒或台灯照亮口腔内部，用筷子或勺柄将舌面稍用力向下压，同时让患者法“啊”声，即可清析看到咽部的全部情况，若发现异物，可用长镊子或筷子夹住异物，轻轻地拨出即可。对于位置较深、探查拨出困难的异物，不要乱捅乱拨，避免发生新的创伤，应立即去医院，交由医生处置。

中毒■在打通120急救电话前什么也不做。中毒的原因有很多种，不同种类的中毒使用不同的处理方法，因此只有急救中心能够采取正确的治疗方法■你应当及时提供给医生以下资料：吞食的有毒物质的种类，是液体清洁剂，有毒的植物，还是某种药物;孩子的吞食量多少;从吞食到采取措施时的时间间隔多久等等。如果无法及时将孩子送医院，医生建议你让孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急诊。可以等上一段时间，看看孩子不舒服的感觉是否会自行消除。唯一需要做的是举高并固定住肢体。如果2至4小时内，孩子感觉活动或走动时疼痛更加剧烈，你应该考虑带孩子看医生。■显而易见的折断则需要及时治疗。首先，给医生打电话。不要移动孩子，如果可能，把孩子伤到的肢体用自制夹板固定住。夹板可用木片或折叠起来的报纸或杂志制成，放在受伤的肢体下面或侧面，用三角形绷带、皮带或领带缠住夹板和受伤的肢体。不要缠得太用力，不要用纱布或细绳子，这些都可能阻碍血液循环。小儿心肺复苏一种简单的使生命得以维持的一组技术方法。分:基本生命支持和高级生命支持基本生命支持:一系列支持或恢复呼吸、心跳的有效的通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行的基本生命支持。小儿心肺复苏小儿心跳和呼吸骤停的常见原因:新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、严重的肺炎及呼吸衰竭、各种意外损伤。判断意识婴幼儿对语言如不能反应，可以拍击其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，则为有意识

对于心跳呼吸骤停，现场抢救十分必要，应争分夺秒！打120后开始。小儿心肺复苏程序按A-B-C-D-E方法气道（airwayA）呼吸（breathingB）循环（circulationC）药物（dragonD）电击除颤复律（electricityE)小儿心肺复苏程序1.A保持气道通畅:首先去除气道内的分泌物、异物。然后将孩子头向后仰，抬起下颌，颈部稍微伸展，呈鼻吸位。当颈部受伤不能动时，通过提下颌来开通气道。2.B建立呼吸：气道通畅后，患儿可能出现呼吸。但仍无呼吸时应人工通气。常用方法：（1）口对口人工呼吸：操作者可深吸一口气，<1岁者，将嘴覆盖住婴儿的