医学统计学精品教学循证医学临床实践

循证医学临床实践吴库生汕头大学医学院预防医学教研室精选课件循证医学的核心思想EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。精选课件WuKusheng1、循证医学要素（EBM）EBM是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。精选课件WuKushengWhatIsEvidenceBasedMedicine?EBMistheprocessofsystematicallyreviewing,appraisingandusingclinicalresearchfindingtoaidthedeliveryofoptimumclinicalcaretopatients.(Roseneberg&Donald1995,BMJ;310(6987):1122-6)EBMistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.(Sackettatal.2000,Evidence-basedMedicine,Ontario)BestresearchevidenceClinicalexpertisePatientvaluesDecision-makinginselectingatreatmentThebestavailabledata精选课件EBM:Original“Official”Definition

循证医学的最初定义Theexplicit,conscientious,andjudicioususeofthecurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients(andpopulations)清楚、谨慎、明智地运用当前最好的证据对病人个体（和群体）作出临床决策。Evidence-BasedMedicineWorkingGroupSackettetalcirca1996精选课件循证医学的新定义TheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvaluesandcircumstanceSackettetal2000循证医学是将当前可得的最好研究证据与医生的临床技能和经验、病人的意愿和临床实际情况有机整合的医学实践过程。强调医生对病人的处理决策必须根据上述三要素，结果：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的处理效果。Better–EBMdefinition精选课件最佳研究证据是指与临床相关的正确的研究，可来自于基础医学的研究，但主要是指以病人为中心的临床研究，包括诊断试验的准确性、预后因子的效力、治疗预防康复药物的有效性和安全性。专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力，以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。患者的愿望是指患者所关心和期望的。在作出医疗决策时应当予以考虑，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。患者情况是指个体的临床表现和状况精选课件WuKusheng四大因素的有机结合临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好医师患者的参与循证医学精选课件WuKushengＥＢＭ是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。通过这一活动，临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题正确评价建立在事实证据上的实践结果并将这些结果应用于今后的临床实践中。精选课件WuKusheng循证医学实践类型精选课件WuKusheng发现证据应用证据评价证据循证医学循证保健个体病人病人组和人群循证实践过程精选课件WuKusheng2、循证实践（ＥＢＰ）

循证思想的日趋深入和广泛传播，出现了循证治疗、循证护理、循证药学、循证精神卫生、循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。人们开始使用EBP(evidencebasedpractice)来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。EBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。精选课件WuKusheng实践EBM的步骤（五步法）5.后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量2.系统全面地查找证据1.确定需解决的问题4.综合分析证据并用于决策3.严格评价证据发现新问题精选课件WuKusheng实践EBM的步骤(一)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果；后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量精选课件WuKusheng1、提出一个可以回答的问题根据病人或人群的实际情况提出这类需要解决的问题，是整个EBM中的第一步，也是非常关键的一步，它关系到能否寻找到最佳的证据来解决所面对的临床或保健问题，能否为病人或人群提供一个满意的医疗卫生服务。精选课件WuKusheng如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何选择、决定诊断试验?如何估计病人可能产生的并发症?如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用?临床上要解决的问题精选课件WuKusheng疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后；某种诊断或治疗措施的价值；某种药物的临床应用临床上要解决的问题精选课件WuKusheng例如：对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松?如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小?宫颈癌严重威胁妇女的健康和生命，是否需要对40岁及以上的妇女进行年度例行宫颈涂片检查，这种筛检计划的成本效果如何，能否制定相应的政策，在社区人群中实施这项筛检?精选课件WuKushengFormulateourquestions-PICOWriteyourquestionsinthefollowingway:Thenwegetreallyspecific:ParticipantsInterventionComparisonOutcomesPatientswhoareduetohavesurgeryCOX-2inhibitorsforpostoperativepaincontrolPlaceboorNSAIDsoropioid-containingagentsPainscore,QoL,LoS,satisfaction,mobility…aftertreatmentWhowouldbeincluded/exclude?pregnantwomen?WouldsingleoraldrugsbeOK?Anycombinationtreatment?Typeofdrugs,dose,frequency,duration?Howaboutplacebo?otherpaincontrolagents?Dotheseoutcomesmattertopeople?WhataboutQoL?Q:ClinicalefficacyofselectiveCOX-2inhibitorsusedinpost-operativepainmanagement精选课件实践EBM的步骤(二)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量精选课件WuKusheng检索和收集文献制定检索策略，进行全面、系统的检索-检索方法、数据库-检索入口：主题词、关键词、自由词-研究类型精选课件WuKusheng收集证据的途径期刊、电子光盘检索；Internet电子数据库参考文献目录；与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；个人通信；精选课件WuKusheng证据的类型研究原著系统评价报告实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见精选课件WuKusheng证据的强度等级I级：收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验II级：单个大样本的RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究IV级：无对照的系列病例观察V级：专家意见、描述性研究、病例报告论证强度逐渐降低精选课件WuKushengLevelsofEvidenceGradeLevelTherapy/Prevention,Aetiology/HarmA1aSR(withhomogeneity)ofRCTs1bIndividualRCT(withnarrowConfidenceInterval)1cAllornone*B2aSR(withhomogeneity*)ofcohortstudies2bIndividualcohortstudy(includinglowqualityRCT;e.g.,<80%followup)2c"Outcomes"Research;EcologicalstudiesB3aSR(withhomogeneity*)ofcase-controlstudies3bIndividualCase-ControlStudyC4Case-series(andpoorqualitycohortandcase-controlstudies)D5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"*MetwhenallpatientsdiedbeforetheRxbecameavailable,butsomenowsurviveonit;orwhensomepatientsdiedbeforetheRxbecameavailable,butnonenowdieonit.ProducedbyBobPhillips,ChrisBall,DaveSackett,DougBadenoch,SharonStraus,BrianHaynes,MartinDawessinceNovember1998(/levels_of_evidence.asp#levels)精选课件研究分级1.随机对照试验2.观察性研究(1)病例对照研究(2)队列研究(3)现况研究3.决策分析4.定性研究精选课件WuKusheng实践EBM的步骤(三)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量精选课件WuKusheng严格评价临床研究证据循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上。由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。精选课件WuKusheng阅读文献时应考虑下述问题：研究结果正确吗?结果是多少?将研究结果外推到全人群的把握度有多大?干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处?研究结果适用于本地区的人群或卫生服务吗?精选课件WuKusheng减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：严格的临床科研设计方法；采用合适的统计学方法。临床研究评价精选课件WuKusheng不同临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究精选课件WuKusheng二、不同临床问题的相似评价标准研究结果科学性：是否真实可信?研究结果的重要性是什么?有多大?研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。精选课件WuKusheng研究结果的科学性

－诊断试验评价是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较；研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人；所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。精选课件WuKusheng研究结果的科学性

－治疗措施评价有无对照；治疗分配是否随机？随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)；是否用双盲；是否交待全部研究结果；随访的完整性，有无干扰和污染；精选课件WuKusheng研究结果的科学性

－预后研究评价患者是否在病程的相同起点开始随访；随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性；结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性；对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。精选课件WuKusheng

需要治疗的病人数(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARR

相对危险度的下降(Relativeriskreduction，RRR)RRR＝(％对照组事件－％治疗组事件)/％对照组事件

绝对危险度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)ARR＝%对照组事件－％治疗组事件治疗结果的评价精选课件WuKusheng预后问题的三要素定性的：会有什么样的结果发生；定量的：这些结果发生的可能性有多大；时序的：这些结果发生在何时。精选课件WuKusheng结果是否有助于处理我的病人结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大是否考虑到临床上所有的重要结果治疗的利与弊

①治疗作用；②不良事件；③费用精选课件实践EBM的步骤(四)收集有关问题的资料；从病人存在的情况提出临床要解决的问题；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量精选课件WuKusheng4、应用证据评价证据的目的是为了使用，近年已发展并不断更新的各种临床指南和社区预防指南为卫生保健工作者提供了有益的帮助。医师可以在自己的临床实践中直接利用那些真实有效的证据为病人服务，更有意义的方式是将这些证据在各级查房或小组讨论中提出，供其他医生学习借鉴。精选课件WuKusheng4、应用证据您所在的医疗环境是否有条件开展该项研究并能应用于您所诊治的病人？你所诊治的病例情况与该文献中报道是否相似？你的患者从治疗中获得的利弊如何？对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观如何？……精选课件WuKusheng在临床上应用最佳最新资料系统评价或Meta-分析；临床实践指南精选课件WuKusheng临床实践指南专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等；证据来源于系统评价、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。精选课件WuKusheng系统评价/实践指南科学性时效性针对性精选课件WuKusheng实施EBM的步骤(五)收集有关问题的资料；从病人存在的情况提出临床要解决的问题；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量精选课件WuKusheng5.后效评价，自我评估依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决策是否达到了预期效果应当进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮的循证过程。循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量（表2）。精选课件WuKusheng精选课件WuKusheng精选课件WuKusheng精选课件WuKusheng精选课件WuKusheng循证临床实践举例(治疗性)病案52岁患者，女性，诊断为多发性硬化症5年，曾复发过1次。目前，病情尚稳定，但一直担心病情进一步发展。听说干扰素治疗多发性硬化症有效。因此，问主管医生：是否她可用干扰素治疗？精选课件WuKusheng循证第一步：提出问题提出可回答的治疗问题：干扰素治疗多发性硬化症是否有效（减少复发，缓解症状，延缓多发性硬化症进展）？有那些副作用？即：干扰素（干预措施）治疗多发性硬化症（疾病）是否比安慰剂（对比因素）能防止该病的进一步进展（结果事件）？精选课件WuKusheng注意应限于治疗问题

-避免混淆预后或其他病因、诊断等问题-避免提出问题过于笼统：不能解决具体病人问题-避免提出的问题过于具体、狭窄：难获取到资料易于评价和应用精选课件WuKusheng循证第二步：查寻资料检索策略：“multiplesclerosis”,“interferon”检索步骤:--选择治疗性证据的最佳循证医学数据库：Cochrane图书馆--其他相关的治疗性研究数据库如：ACpjournalclub,DARE--专业数据库--其他数据库：Medline,EMbase精选课件WuKusheng结果1：单一原始研究证据检索资源：MEDLINE检索结果：2134篇

通过限制语言种类、人类、年限、随机对照研究：共得到65篇文献，其中：“placebo-controllledmulticentrerandomizedtrialofinteronβ-1bintreatmentofsecondaryprogressivemultiplesclerosis.”发表于Lancet1998;352:1491-7符合我们的要求。精选课件WuKusheng结果2：系统评价证据检索资源：Cochrane图书馆2005年2期检索结果：--共发现相关文献413篇--其中Thecochranedatabaseofsystematicreviews有8篇

*completereviews:5*protocolreviews:3在完成的5篇系统评价中有1篇与我们要解决的问题密切相关：--Interferoninrelapsing-remittingmultiplesclerosis(干扰素对复发-缓解期多发硬化的治疗)--作者：RiceGPA等。精选课件WuKusheng循证第三步：评价证据评价证据的基本内容证据的真实性证据的重要性证据的实用性分为：系统评价证据的评价和应用单一研究证据的评价和应用精选课件WuKushengA单一研究证据的评价和应用

一、治疗性研究结果是否真实？研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？研究对象随访时间是否够长？所有纳入对象是否均进行了随访？是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？是否采用双盲？除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？组间基线是否可比？精选课件WuKusheng1、研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？在本研究中--标题为随机对照试验--在一个研究中心采用现场快速扫描的方法，随机分组。--因此，我们可以认为该研究符合上述标准，即是随机对照研究，并且对随机分配方案进行了隐藏。精选课件WuKusheng2、研究对象随访时间是否够长？所有纳入对象是否均进行了随访？理想状况：所有试验的对象应完成所有治疗，并进行结果分析--每个病人的结果都将影响整个研究的最终结论。--例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病人的结果分析，导致过高的估价治疗效果。实际：随访全部纳入病人很难，特别是需要长期观察的研究。--许多客观和主观原因，研究对象会出现退出、不依从、失访等情况。精选课件WuKusheng注：意愿治疗分析（intension-to-treatanalysis,ITT）ITT:所有纳入随机分配的病人，不管他是否最终接受分配给他的治疗，在最后资料分析中都应被包括进去。即（未完成A治疗或改为B治疗＋完成A治疗）与（完成B治疗＋未完成B治疗或改为A治疗）ITT的特点：--按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施--包括所有研究对象精选课件WuKushengITT的缺点：--如果未遵循给定的随机分组的病人较多，则两组之间的差异将缩小，导致假阴性结果的可能性增加。--采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效果还是不依从者太多精选课件WuKusheng为了维护随机化的效果，我们应该采用“意向性分析”--即：所有病人按最初分组的情况进行分析，无论他们是否接受了被分配的方案。精选课件WuKusheng失访能接受的失访？--通常失访率不能超过10％，--特殊情况下失访率不能超过20％。判断推广对结果的影响：--失访的原因--严格处理：将试验组失访的病人作无效，对照组失访的病人作有效处理后，重新进行统计分析，如果结果仍和原来的结果一致则认为是真实的。精选课件WuKusheng依从性？--通常依从者应大于80％--本研究依从程度如何？（大于80％）依从性的评价--数药片--测血药浓度--尿检的方法精选课件WuKusheng本研究失访情况：失访的原因对照组（358例）治疗组（360例）副作用4（1.1%）5(1.4%)病情恶化10(2.8%)5(1.4%)死亡1(0.3%)3(0.8%)失访4(1.1%)8(2.2%)其他12(3.4%)5(2.4%)总数31(8.7%)26(7.2%)共失访57例（8％），随访者大于90％，因此，结果可以接受。精选课件WuKusheng观察期足够长，避免假阴性结果--例如：评价干扰素对多发硬化的治疗效果，如仅随访观察1月，则不可能达到治疗终点的目的。--过长或过短都是不适宜的--确定应根据研究目的医学理论知识来决定。在本研究中：--本研究观察期为39月（36月治疗，3月的随访）根据我们对多发硬化症和干扰素的了解，此观察期的设定是合理的。精选课件WuKusheng3、是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？在本研究中，研究者对结果的分析，采用意向性分析的方法对入组的全部病人的有关结果进行了分析。对照组治疗组副作用15（4.2％）45（12.5％）副作用（与干扰素）相关：注射局部肌肉坏死，类似感冒症状，高血圧精选课件WuKusheng4、治疗措施和结果测量是否采用盲法本研究尽管是一个随机双盲安慰剂对照研究。但事实上干扰素注射经常可产生局部反应--也就是说，医生可能通过这些局部反应猜到病人可能接受的治疗，从而导致测量性偏倚，影响结果的真实性本研究结果的评价是盲法评价—提供病人保健的不同组的医生进行结果评价，因此，避免了可能出现的衡量性偏倚。精选课件WuKusheng5、除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？在本研究中两组其他措施一致其他药物的作用，如激素进行标化本研究采用双盲的治疗措施，避免了干扰和沾染。精选课件WuKusheng6、试验前组间的基线情况是否一致？本研究安慰剂组与干扰素组之间病人--性别--年龄--病程--诊断SPMS的平均时间--平均EDSS评分等无明显差异（P>0.05）。精选课件WuKusheng证据的重要性评价

二、治疗必研究结果的重要性如何？治疗效果的大小？治疗效果的准确度如何？精选课件WuKusheng1、治疗效果的大小？有许多方法用于治疗研究结果的评价--治愈率、好转率等。新的评价治疗研究的指标--相对危险度（RR）--相对危险降低率（RRR）--绝对危险降低率（ARR）--NNT：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需要治疗具有此类危险的病人数（numberneededtotreat）。精选课件WuKusheng干扰素治疗多发硬化症的随机对照研究效果比较安慰剂治疗33个月时残疾的发生率（CER）干扰素治疗33个月时残疾的发生率（EER）相对危险降低率（RRR）绝对危险降低率（ARR）需治疗病人人数（NNT）本研究50%39%22%11%9假设试验(降低1万倍)0.0005%0.00039%22%0.00011%909090精选课件WuKusheng结果表明:ARR为11%，即干扰素用于治疗多发硬化症较安慰剂绝对降低致残率11%；RRR为22%，即干扰素用于治疗多发硬化症较安慰剂相对降低致残率22%；NNT为9，即需用干扰素治疗多发硬化症病人9例，可免于1例此类病人发生残疾。精选课件WuKushengB系统评价证据的评价和应用系统评价可以用（但并非必要）统计方法—Meta分析系统评价在有关重要性和实用性上与单一研究证据评价是一样的系统评价在证据的真实性评价与单一研究证据有区别精选课件WuKusheng对于检索到的此篇系统评价证据：此系统评价目的：干扰素是否较安慰剂对成人复发缓解期多发硬化症在减少病人复发和病情进展更有效检索资源：--Cochrane多发硬化组试验登记（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）（截止2000年12月）；--Medline(从1966年1月至2000年12月)；--EMBASE（从1985年1月至2000年12月）；--这些文章的参考文献；--同时联系该领域制药厂和研究者精选课件WuKu