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/救到死為止?從國際間安樂死爭議之發展評析台灣「安寧緩和醫療條例」ACriticalAnａｌysｉsｏfｔheＨosｐｉcｅＰaｌliativeCareＡctofTaｉwａn:LｅsｓｏnsfｒomtheIntｅｒnationalDevelopｍeｎtsonRighttoDｉｅanｄRighttoＰhysicｉａn-assisｔedSuicide楊秀儀美國史丹福大學法學博士，現任長庚大學醫務管理學系專任助理教授美國史丹福大學法學博士，現任長庚大學醫務管理學系專任助理教授Hｓｉu-IYａnｇ目次前言背景介紹：安樂死的醫療、倫理、法律爭議延長生命或延長死亡的當代醫療生命權和自主權孰優孰劣的倫理難題自殺和加工自殺之間的法律尷尬安樂死之國際發展消極安樂死積極安樂死美國奧瑞岡州澳洲北領地荷蘭台灣法律對安樂死的態度安寧緩和醫療條例通過前:救到死為止二安寧緩和醫療條例制訂後：承諾與陷阱三、安寧緩和醫療條例修正條文解析追求「死者安寧，生者安慰」的臨終境界──代結論關鍵字：安寧緩和醫療條例安樂死死亡權台灣美國荷蘭摘要安樂死的議題不僅牽涉到病人個體自主權的界限、醫療專業倫理抉擇的兩難，更隱含著社會群體對生命價值的詮釋、文化信仰上對死亡的態度,這種種宗教的、倫理的、社會的因素交互糾結,形成了法律上不可解的難題。台灣的醫界、法界各以不同的角度解析安樂死的議題，但迄今尚無共識。立法院於民國八十九年五月通過安寧緩和醫療條例,為台灣唯一直接處理安樂死議題的成文法，究竟該條例對台灣社會長期以來所爭議不休的安樂死議題，提供了何種解答呢?本文綜合國內外相關文獻、法案，對安寧緩和醫療條例進行詳細的比較分析。研究發現，從法案名稱的選擇、立法目的的用詞、及至條文結構的安排,安寧緩和醫療條例處處暴露出台灣社會長期以來，在面臨生命權與自主權之倫理衝突的議題上,一種曖昧不明的價值判斷!新修正的安寧緩和醫療條例在促進臨終病人的尊嚴上大大跨進了一步，但仍舊呈現出家屬父權主義的餘留。隨著社會人口結構之改變(愈來愈多的老人健康人口)，醫療科技之進步(尖端醫療，基因科技)，本文主張安樂死議題在二十一世紀仍舊會是進步工業國家的一個主要論爭課題，但論爭焦點將從消極安樂死轉向積極安樂死(更精確來說,是醫師協助自殺，PhysiciaｎＡｓsiｓtｅdSｕicidｅ,PAＳ）。配合國際間關於安樂死的相關討論來解析台灣的安寧緩和醫療條例，本文主張，該條例之重點乃在從尊重生命的觀點來鼓勵人民做好「預先死亡計畫」(advaｎcedｄeathplａｎniｎg)；但要達到此一目的,社會上必須打破對死亡的恐懼與禁忌，該條例之制訂通過只是開始,整個社會在生死教育上、臨終醫療尊嚴之維護上的配套工程仍須努力！ﻬ前言安樂死的議題不僅牽涉到病人個體自主權的界限、醫療專業倫理抉擇的兩難，更隱含著社會群體對生命價值的詮釋、文化信仰上對死亡的態度，這種種宗教的、倫理的、社會的因素交互糾結,形成了法律上不可解的難題。台灣的醫界、法界各以不同的角度解析安樂死的議題，但迄今尚無共識。立法院於民國八十九年五月二十三日通過安寧緩和醫療條例,明訂末期病人得立意願書、或預立意願書，或事先委任醫療代理人，選擇安寧緩和醫療(指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術)；且認可病人的配偶或最近親屬在不違背患者意願的前提下,有權代簽放棄急救的同意書。這是台灣社會第一次對死亡議題有明確的表態。兩年後,立法院會於民國九十一年十一月二十二日三讀通過該條例之部分條文修正案,更進一步規定,已經實施心肺復甦術之末期病人,若有當事人意願書「或」其最近親屬之同意書的情況下,得撤除或終止已經施予之心肺復甦術。短短兩年間，台灣在安樂死的議題上已經朝向了肯認末期病人擁有一個「自然死權」（righttodie)的態度。雖然本條例僅僅15條,但其為台灣唯一直接處理安樂死議題的成文法,其重要性自不在話下。究竟該條例對台灣社會長期以來所爭議不休的安樂死議題,提供了何種解答呢？本文將綜合國內外相關文獻、法案，對安寧緩和醫療條例進行詳細的比較分析。全文分為四大部分。第一部份對安樂死的爭議，進行一個概論式的介紹.由於國內就此部份之探討文獻相當充裕，筆者不擬再次贅述,僅彙整相關文獻資料，作一背景式的描述。第二部份介紹目前國際間對安樂死議題的發展趨勢。雖然仍有批評反對的聲浪，但目前歐美主要工業國家對安樂死的爭議基本上分為消極安樂死和積極安樂死兩大類型有不同之處遇。在消極安樂死部份，建立在病人之拒絕醫療權（Rigｈｔｔoreｆuｓｅtreatmｅnt)的概念下，是合法且合醫療倫理；但在積極安樂死部份,則仍固守加工自殺的概念，不合法也不合醫學倫理.少數以成文法來通過積極安樂死的法域，如荷蘭,美國的奧瑞岡州,澳洲的北領地，其爭議仍舊不斷,本文此部分將呈現國際間就安樂死議題相關最新的討論及數據。第三部份則研究台灣法律對安樂死的態度。主要分成民國八十九年安寧緩和醫療條例制訂前,該條例制訂後，以及民國九十一年最新的修正內容。重點擺在對安寧緩和醫療條例進行逐條評析;探究到底安寧緩和醫療條例所規範之對象、範圍、要件為何?其與國際間所普遍承認的消極安樂死之間有無差距?是否對台灣醫界在臨床上所面臨的困擾提供了有效的解答？更進一步對安寧緩和醫療條例背後所彰顯之意識型態提出批判分析.第四部份結論呼籲台灣社會應該以尊重病患拒絕醫療自主權作為跨出預先死亡計畫的第一步。筆者研究之結論為:由於國內法界對病人自主權概念之陌生及猶豫，國內醫界對醫療相關法律之誤解，使得長久以來，台灣病人在醫療臨床實務上,不但無由行使拒絕醫療的自主權，甚至還有接受治療的強制義務,以致於產生醫師必須「救到死為止」，不僅死者難堪，生者遺憾,甚至對臨床實務醫護人員也有著倫理上的掙扎與痛苦,在這樣的背景之下,民國八十九年制訂的安寧緩和醫療條例便是為了解決這種「救到死為止」的困境。但是，解析該條例卻發現，從法案名稱的選擇、立法目的的用詞、及至條文結構的安排,卻又處處暴露出台灣社會長期以來,在面臨生命權與自主權之倫理衝突的議題上,一種曖昧不明的價值判斷!新修正的安寧緩和醫療條例在促進臨終病人的尊嚴上大大跨進了一步，但仍舊呈現出家屬父權主義的餘留。隨著社會人口結構之改變（愈來愈多的老人健康人口）,醫療科技之進步（尖端醫療，基因科技),本文主張安樂死議題在二十一世紀仍舊會是進步工業國家的一個主要論爭課題,但論爭焦點將從消極安樂死轉向積極安樂死(更精確來說,是醫師協助自殺，PhysicｉanＡｓsｉsｔｅdＳｕicｉdｅ,PAS）。配合國際間關於安樂死的相關討論來解析台灣的安寧緩和醫療條例，本文主張，該條例之重點乃在從尊重生命的觀點來鼓勵人民做好「預先死亡計畫」（ａｄvanｃｅｄｄｅathpｌａnning）；但要達到此一目的,社會上必須打破對死亡的恐懼與禁忌，該條例之制訂通過只是開始,整個社會在生死教育上、臨終醫療尊嚴之維護上的配套工程仍須努力！背景介紹─安樂死的醫療、倫理、法律爭議醫學科技的進步帶給人希望，帶給人選擇，也帶來了人類未曾期待的倫理難題。在醫學的進步下，人類開始有了與死神搏鬥的丁點籌碼,但尋找拒絕承認死亡的力量,只把人類帶進了一連串與尊嚴纏鬥的苦難。Jean—ＤomiｎiqｕｅＢaｕby在其暢銷書「潛水鐘與蝴蝶」中說道：「救生技術的進步，使得病人所受的刑罰更加精巧。」Jean-DominiqueBauby著，邱瑞鑾譯，「Jean-DominiqueBauby著，邱瑞鑾譯，「潛水鐘與蝴蝶」（LeScaphandreetlepapillon），大塊文化出版，1997年。作者鮑比是法國知名時尚雜誌主編，在其人生的壯年期，突如其來的中風而腦幹受損成為準植物人，意識與心靈感受封閉在僵化的軀體如同潛水鐘般，通往世界唯一的窗口剩下一隻能眨動的左眼；但在沈重的禁錮下有一束奔馳的思緒，如蝴蝶般輕盈飛翔。潛水鐘與蝴蝶的強烈對比，表現了作者的病中心情─無奈卻不放棄繼續生命；鮑比回憶過往的生活，過往的情事，盡力幽默的筆觸卻帶著深深的孤寂。「在宇宙中，是否有一把鑰匙可以解開我的潛水鐘？」這是全書最後寫下的句子，不久，他便病逝了。「死亡」會不會是解開潛水鐘的鑰匙呢？一、延長生命或延長死亡的當代醫療安樂死一詞是由希臘文Euｔｈanasｉa所來,原意是「好死」，在醫學不發達的年代裡,所表達的不外乎是一種人類希望「無疾而終」的渴求。但自二十世紀醫學科技突飛猛進以來，各種新藥物、新技術的發明,大大地延長了人類的壽命；心肺復甦術、體外循環機、呼吸輔助器、各式的鼻胃管、引流管,雖然「搶救」回了無數病人的心跳、呼吸，卻也剝奪了一個人平和死亡的權利。面對著大多數末期病人令人不忍卒賭的生活品質,引發了當代醫療究竟是「延長生命」（prolｏngliviｎg）或是「延長死亡」(pｒoｌonｇdying）的疑惑，安樂死一詞又再度被提出,強調的是符合病人意願及尊嚴的死亡，其意涵廣泛地包含了以作為或不作為的方式終結病人的生命。關於「安樂死」一詞的概念、定義、類型，國內法學者已有詳細之論述，故在此不贅。參見李震山，從生命權與自決權之關係論生前預囑與安寧照護之法律問題，國立中正大學法學集刊第2期，頁327註解2，關於「安樂死」一詞的概念、定義、類型，國內法學者已有詳細之論述，故在此不贅。參見李震山，從生命權與自決權之關係論生前預囑與安寧照護之法律問題，國立中正大學法學集刊第2期，頁327註解2，1999年；劉幸義，由法學方法論角度思考「安樂死」之難題，月旦法學雜誌第17期，頁87-93，1996年。在病人生死抉擇的戲碼中，醫師不僅僅是坐在第一排的觀眾，大多數時候，甚至必須親自粉墨登場.醫界對安樂死的態度往往具體影響到實然面的走向.在醫療父權主導著醫病關係的年代,多數醫師面對病人殆盡的生命時似乎有著某種程度智慧滿足的虛榮心與良心道德上矛盾,寧願冒著執意治療因而傷害病人的窘境,也不願背負社會所給予的沉重道德罪名.醫師往往在混和了「醫療糾紛的擔憂、醫療科技的熱衷、延長生命的道德信仰、以及病患家屬的壓力」下，傾向對末期病患過度治療。見DanielCallahan,theTroubledDreamofLife:LivingwithMortality39(1993).但隨著病人自主權的逐漸抬頭,醫界也逐漸發出尊重病人意願的呼聲，19９1年在新英格蘭醫療期刊(theNewEｎgｌanｄＪouｒnalofMｅｄiｃine）上的一篇「死亡與尊嚴」的文章反應出無論社會對安樂死議題如何爭擾不休，臨床醫師實際上已經悄悄地依照其個人價值觀，或多或少地實踐病人安樂死的要求。TimothyE.Quill,DeathandDignity:ACaseofIndividualizedDecisionMaking,324NewEnglandJournalofMedicine691,691-694(1991).醫師往往在混和了「醫療糾紛的擔憂、醫療科技的熱衷、延長生命的道德信仰、以及病患家屬的壓力」下，傾向對末期病患過度治療。見DanielCallahan,theTroubledDreamofLife:LivingwithMortality39(1993).TimothyE.Quill,DeathandDignity:ACaseofIndividualizedDecisionMaking,324NewEnglandJournalofMedicine691,691-694(1991).最有名的首推美國密西根州退休病理學家，契渥契恩醫師(Dr.JackKevorkian)，其自1990年起協助了超過100起以上的病患自殺事件。密西根州的檢察官最初以謀殺罪將之起訴，但並不成立。嗣後，密西根州為此特別立法增訂了幫助自殺此一罪名。支持契渥契恩醫師的人士隨即對該新法提出是否合憲的訴訟，在官司期間，契渥契恩醫師仍繼續其協助病患自殺的行為。在1999年，在美國著名的電視節目「六十分鐘」公開播放了一卷由契渥契恩醫師為一名名為ThomasYouk的病患注射致死針劑的錄影帶後，契渥契恩醫師被以二級謀殺的罪名判刑入獄。參見DirkJohnson,KevorkianSentencedto10to25Yearsinprison,N.Y.TIMES,Apr.14,1999,atA1.關於有關契渥契恩醫師的訴訟，見PenneyLewis,RightsDiscourseandAssistedSuicide,AmericanJournalofLawandMedicineVol.27No.1,p45,footnote2(2001).二、生命權和自主權孰優孰劣的倫理難題關於生命權的保障界限，其和自主權之間的關係，國內法學者亦有詳盡之分析，故在此不贅。詳參李震山，前揭註2一文；蔡宗珍，安樂死合法化的憲法思考基礎─兼論憲法上生命權的體系結構，憲政時代第24期，頁32-36關於生命權的保障界限，其和自主權之間的關係，國內法學者亦有詳盡之分析，故在此不贅。詳參李震山，前揭註2一文；蔡宗珍，安樂死合法化的憲法思考基礎─兼論憲法上生命權的體系結構，憲政時代第24期，頁32-36，1998年。由於安樂死涉及了在當代醫療能干預且延緩死亡的技術能力下「選擇」死亡，其所終結的是一切權利的根本─生命,自然觸發了個人自主權和生命權相衝突時孰優孰劣的倫理難題。主張生命權至上的論者以為，生命權是一切權利之根本，失去生命，個人其他的權利便無由行使，亦失其附麗，故個人並無「終結生命」之自主權。幾乎所有的宗教都認為生命是至高無上的，個人並無終結生命的自由或權利。猶太教和基督教徒普遍譴責自殺，因為生命是上帝所賜，只有上帝可以取走。反對積極安樂死的約翰凱利醫師說：「如果生命沒有真正的價值，死亡又何需任何尊嚴？」羅馬天主教廷說：死亡權並不存在。要愛生命，即使當生命殘敗到有如廢墟，還是必須極盡所能保護生命。」見波伊曼著，江麗美譯，「生與死：現代道德困境的挑戰幾乎所有的宗教都認為生命是至高無上的，個人並無終結生命的自由或權利。猶太教和基督教徒普遍譴責自殺，因為生命是上帝所賜，只有上帝可以取走。反對積極安樂死的約翰凱利醫師說：「如果生命沒有真正的價值，死亡又何需任何尊嚴？」羅馬天主教廷說：死亡權並不存在。要愛生命，即使當生命殘敗到有如廢墟，還是必須極盡所能保護生命。」見波伊曼著，江麗美譯，「生與死：現代道德困境的挑戰」，頁xiii,xiv,56，桂冠圖書公司，1997年。自主權雖是當代的概念，但是早在西元第一世紀，斯多亞學派哲學家塞那卡便以「生命品質」的概念，承認了人有自殺的「特權」。在其「自殺論」一書中，塞那卡認為：「單單活著並不夠，你必須要能活的好。…聰明人總是考慮自己的生命品質，而非時間長短，只要生命中出現太多問題，攪擾到他平靜的心靈，他就會解放自己。這個特權屬於他自己。…他將仔細衡量，瞭解自己是否應該就此結束生命。他不畏懼死亡，…因為當一個人所剩無幾時，就不會有太多損失。這不是早死晚死的問題，而是死的好不好。好死的意義就是避免賴活。」Seneca,“OnSuicide,”inEpistulaMorales,vol.II.R.M.Gumere,trans.p.54(Cambridge:HarvardUniversityPress,1920).哲學家波伊曼便主張：「當生命已經失去一些賦予他價值的價值，當生命的所得已經出現紅字，終止這個悲哀有什麼錯─如果這是一個人的願望的話。」其更進一步主張：「死亡權利是生存權利必然的結果，因為如果我們不能免除自己的生存權，這又算是什麼權利？不能免除的權利不算權利。」波伊曼，前揭註7，頁60，桂冠圖書公司，1997年。三、自殺和加工自殺之間的法律尷尬倫理界可以對生命權和自主權孰優孰劣持續爭論,但法律卻必須在自殺和加工自殺之間表態。人得否行使自主權來終結生命這個道德上的難題在法律上呈現的便是要否處罰自殺行為的幫助犯,也就是說法律要如何評價加工自殺的行為。首先要說明的是：儘管大多數的國家在倫理宗教面譴責自殺行為，但是現代工業先進國家中已經沒有用刑法來處罰自殺犯，在英格蘭，將自殺視為犯罪的法源可追溯至十三世紀。起初，美洲移民也採用這條規定，不過逐漸將之遺棄。在美國現在已經沒有任何一州將自殺或試圖自殺視為犯罪行為，但是醫師協助自殺在全國五十州中都是違法的。原因很簡單，當自殺既遂，刑罰將失去處罰的對象，如果自殺未遂，那麼處罰自殺犯豈不更令其喪失求生意志？當法律不處罰自殺此一「主」行為時，又為何要處罰幫助自殺，或加工自殺的「從」行為呢？為了解決此一問題，立法者索性對「加工自殺」行為獨立立法，也就是說,將「加工自殺」當成一種獨立的犯罪態樣,而不是「自殺」的幫助行為。以我國刑法為例，在刑法第27５條訂有加工自殺罪，規定「教唆或幫助他人使之自殺,或受其囑託或得其承諾而殺之者,處一年以上七年以下有期徒刑。」即便在積極安樂死已經合法化的荷蘭，其刑法典第293條也規定:「一個人若因他人之嚴正請求及表示而奪去該人的生命，最高可處12年以下有期徒刑或罰金。」MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,392(1997).第2９４條則規定：「一個人若意圖鼓勵他人自殺、幫助他人自殺，或介紹他人自殺之方法是可處罰的，若導致死亡結果，最高可處3年以下有期徒刑或罰金.」讀者或許覺得好奇，既然荷蘭刑法有處罰加工自殺行為，積極安樂死是如何「合法」呢？荷蘭刑法典第40條規定一個人若在「必須」(“forcemajeure”or“necessity”)或「緊急」(“noodtoestand”or“emergency”)的情形下為犯罪行為，可阻卻刑事責任。此項「必須」或「緊急」的辯護理由，在荷蘭對於積極安樂死的司法判決發展佔有重要的地位，在很多判決中，醫生實施積極安樂死，若符合荷蘭刑法典第40條的情形，儘管其觸犯第293條，但仍不需接受刑事制裁。關於荷蘭積極安樂死的司法發展歷程，詳見MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,392─409(1997).在英格蘭，將自殺視為犯罪的法源可追溯至十三世紀。起初，美洲移民也採用這條規定，不過逐漸將之遺棄。在美國現在已經沒有任何一州將自殺或試圖自殺視為犯罪行為，但是醫師協助自殺在全國五十州中都是違法的。MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,392(1997).讀者或許覺得好奇，既然荷蘭刑法有處罰加工自殺行為，積極安樂死是如何「合法」呢？荷蘭刑法典第40條規定一個人若在「必須」(“forcemajeure”or“necessity”)或「緊急」(“noodtoestand”or“emergency”)的情形下為犯罪行為，可阻卻刑事責任。此項「必須」或「緊急」的辯護理由，在荷蘭對於積極安樂死的司法判決發展佔有重要的地位，在很多判決中，醫生實施積極安樂死，若符合荷蘭刑法典第40條的情形，儘管其觸犯第293條，但仍不需接受刑事制裁。關於荷蘭積極安樂死的司法發展歷程，詳見MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,392─409(1997).安樂死的國際發展安樂死可以說是醫療倫理上最經典的問題，國際上的發展至今，基本上可看出兩大脈絡:消極安樂死，如不作心肺復甦術(NoCPＲ），拔除呼吸輔助器,拔除維生系統等，是合醫學倫理也合法;至於積極安樂死，開立致死處方、準備藥劑、提供藥劑，及其他醫師協助之加工行為則不合醫學倫理也不合法.以下分述之：一、消極安樂死所謂「消極安樂死」乃是指醫療消極的「不作為」，包括不施行心肺復甦術、拔除呼吸器、人工餵食器等必要維生系統。由於美國法律上對「病人自主權」之絕對尊重,基本上，一個神智清醒的成年病人,有權拒絕任何他不想要的醫療─即便該醫療是維生所必須.1950年代以降，病患自主(PatientAutonomy)就被提出成為和醫事父權(MedicalPaternalism)相抗衡的倫理觀。自主權也慢慢變成醫療倫理的通用語彙。美國醫界及法界所普遍承認的「告知後同意」法則，就是在賦予病人得以依照其生活型態自由選擇「治療」或「不治療」的權利。醫師任何醫療行為都應該取得病患的告知後同意。關於告知後法則之詳細介紹，參見楊秀儀，誰來同意？誰作決定？從「告知後同意法則」談病人自主權的理論與實際：美國經驗之考察，台灣法學會學報第20期，頁367-406，1999年11月。但是，當病人拒絕醫療的後果，就是立即的死亡時，病人是否仍享有此以一拒絕權呢？美國法院自著名的KａrｅnQuinlan以及ＮancyCrｕzａn後，即累積了大量的判決，形成了堅強的判例，肯認病人有權拒絕其不欲之醫療介入，包括人工餵食,即便該拒絕本身將導致病人之死亡.InreQuinlan,70N.J.10;355A.2d647(1976).Cruzanv.Director:4971950年代以降，病患自主(PatientAutonomy)就被提出成為和醫事父權(MedicalPaternalism)相抗衡的倫理觀。自主權也慢慢變成醫療倫理的通用語彙。美國醫界及法界所普遍承認的「告知後同意」法則，就是在賦予病人得以依照其生活型態自由選擇「治療」或「不治療」的權利。醫師任何醫療行為都應該取得病患的告知後同意。關於告知後法則之詳細介紹，參見楊秀儀，誰來同意？誰作決定？從「告知後同意法則」談病人自主權的理論與實際：美國經驗之考察，台灣法學會學報第20期，頁367-406，1999年11月。InreQuinlan,70N.J.10;355A.2d647(1976).Cruzanv.Director:497U.S.261(1989).Annas,G.J.,&Glantz,L.H.,TheRightofElderlyPatientstoRefuseLife-sustainingTreatment,64MilbankQuarterly95-162,(Suppl.2,1986).由於Cruzan的案件中，Cruzan（一名年輕的植物人病患）的父母要求法院允許撤除的是餵食管，餵食管所給予的是飲食和水分，並非藥物，所以不能稱為「治療」（treatment）。因此大法官Rehnquist就表明，此件已非病患之「拒絕治療權」(righttorefusetreatment)而是進入「死亡權」(righttodie)的範疇。"ThisisthefirstcaseinwhichwehavebeensquarelypresentedwiththeissueofwhethertheUnitedStatesConstitutiongrantswhatisincommonparlancereferredtoasa'righttodie.'"Id.at277.法院承認，一個心智健全的成年人有憲法上所保障的自由利益（aconstitutionallyprotectedlibertyinterest）拒絕其不想要的醫療介入，包括營養及水分。Id.at278-80.但當病患無意識能力時，法院授權各州得自行認定以何種舉證強度（是否要clearandconvincingevidence之類）去探知病患的真意。Id.at284.Cruzan判決出爐後，論者紛紛以「死亡權」"righttodie"來評論該案件。見JeanN.Knouse,Cruzan:TheSupremeCourtandtheRighttoDie,36LOY.L.REV.1111(1991);ElizabethD.McLean,LivingWillStatutesInLightofCruzanv.Director,MissouriDepartmentofHealth:EnsuringThatAPatient'sWishesWillPrevail,40EMORYL.J.1305(1991);MarthaMinow,TheRoleofFamiliesinMedicalDecisions,1991UTAHL.REV.1.Cf.LeonR.Kass,ARighttoExit?,HASTINGSCENTERREP.,Jan.-Feb.1992,at44(此文主張Cruzan判決並沒有建立一個憲法上的死亡權)當法律藉著肯定病人之「拒絕醫療權」來合法化消極安樂死之時,醫療界也承認了消極安樂死的合倫理性。世界醫學會（WorｌdMedicalＡssociatｉon，以下簡稱WＭA）在1983年的威尼斯末期疾病宣言（ＤｅｃlａｒａtiｏnoｆVeｎiceｏnTｅｒｍiｎalIllnesｓ)以及1９87年的安樂死宣言（DeclarａｔｉｏnonEｕthａnasia）,皆表明了:「安樂死者，乃指主動終結病人生命之作為,即使基於病人或其近親之要求而為之，亦不合醫學倫理。然此並不排除醫師在尊重病人的意願情形下,於疾病之末期，依循自然之過程產生死亡的結果.」（底線為本文作者自行加入)1992年WＭA又再度重申：「醫師協助病人自殺,其性質同於安樂死,均為不合醫學倫理，而應予以非難.是故,醫師有意並主動協助病人，導致其死亡時，該醫師之行為自與醫學倫理有違.然而，拒絕醫療乃是病人之基本權利，若醫師在尊重病人意願下中止醫療,導致病人死亡之結果,亦與醫學倫理無違。」英國、美國、加拿大、紐西蘭等國的醫界均抱持相類似的態度。但是荷蘭的皇家醫學會（RDMA）對積極安樂死則抱持著容任的態度，1995年RDMA所發佈之政策立場，將積極安樂死的討論擴展至醫生助死，認為病人的自決權應被尊重，但必須符合嚴格的程序，例如醫生的在場。另外，RDMA也再次強調了獨立的諮詢對象、積極自願安樂死及醫生助死必須作為最後手段、以及實施過程必須有完整書面紀錄及報告。雖然在荷蘭也有很多醫生反對安樂死，但是藉由RDMA贊成積極自願安樂死的立場觀察，全荷40,000名醫生中，就有25,000名屬於RDMA的會員，故可推之大部分的荷蘭醫生並不反對積極自願安樂死，只是強調必須有嚴格的條件限制。詳見MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,127，391-455(1997).英國、美國、加拿大、紐西蘭等國的醫界均抱持相類似的態度。但是荷蘭的皇家醫學會（RDMA）對積極安樂死則抱持著容任的態度，1995年RDMA所發佈之政策立場，將積極安樂死的討論擴展至醫生助死，認為病人的自決權應被尊重，但必須符合嚴格的程序，例如醫生的在場。另外，RDMA也再次強調了獨立的諮詢對象、積極自願安樂死及醫生助死必須作為最後手段、以及實施過程必須有完整書面紀錄及報告。雖然在荷蘭也有很多醫生反對安樂死，但是藉由RDMA贊成積極自願安樂死的立場觀察，全荷40,000名醫生中，就有25,000名屬於RDMA的會員，故可推之大部分的荷蘭醫生並不反對積極自願安樂死，只是強調必須有嚴格的條件限制。詳見MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,127，391-455(1997).二、積極安樂死由前段敘述可知,病人的「死亡權」只意味著不受當代醫療過渡干預的「自然死亡」.至於積極安樂死─如開立致死處方，注射致死針劑等─仍受到強烈的道德譴責，牽涉的醫事人員更可能受到刑法的制裁。但「自然」死等於「安樂」死嗎?其實很多時候，「自然」意味著殘暴：拔除呼吸器後病人窒息而死；拔除點滴、鼻胃管後一週病人才慢慢餓死；癌末病人在劇烈的疼痛中呻吟而死；為什麼當代醫療不能夠、不應該解除這些痛苦呢?既然承認人有死亡權（ｒighｔtodｉe），此權利為什麼不包括能夠要求醫師開立致死處方，或者注射致死針劑呢？目前的法界及醫界都不承認積極安樂死，儘管有學者強烈抨擊區分積極安樂死和消極安樂死而予以不同的處遇，其實沒有任何堅強的倫理理由，很多哲學家就指出：消極「任其死亡」和積極「殺死」之間並沒有任何道德上的差別。詳見JamesRachels,TheEndofLife,p112(Oxford:OxfordUniversityPress,1986).但法院及社會大眾似乎仍擔心開放積極安樂死後所產生的滑坡效應,滑坡理論是主張，如果我們允許了A，那麼下一步就會允許尚有爭議的B，以致於最後會允許道德上絕對不認同的C、D、E。以安樂死來說，當我們允許了消極安樂死，馬上論爭就移到了我們是否應該允許積極安樂死；而一旦我們允許了積極安樂死，那麼下一步，會不會就是探討強迫安樂死的合法化呢？相關討論，參見波伊曼著，江麗美譯，「很多哲學家就指出：消極「任其死亡」和積極「殺死」之間並沒有任何道德上的差別。詳見JamesRachels,TheEndofLife,p112(Oxford:OxfordUniversityPress,1986).滑坡理論是主張，如果我們允許了A，那麼下一步就會允許尚有爭議的B，以致於最後會允許道德上絕對不認同的C、D、E。以安樂死來說，當我們允許了消極安樂死，馬上論爭就移到了我們是否應該允許積極安樂死；而一旦我們允許了積極安樂死，那麼下一步，會不會就是探討強迫安樂死的合法化呢？相關討論，參見波伊曼著，江麗美譯，「生與死：現代道德困境的挑戰」，頁81-86，桂冠圖書公司，1997年。有鑑於消極安樂死的討論大抵塵埃底定，目前國際上對安樂死的問題焦點，已逐漸集中到積極安樂死（也就是通稱的醫師協助自殺，physiciaｎ-aｓsｉsteｄｓuicidｅ）上.更有不少法域,甚至通過了積極安樂死的法案，以下分別介紹之。1．美國奧瑞岡州奧瑞岡州在1994年首次投票通過「尊嚴死亡法」（DeathWithDigniｔyＡct），肯定「滿1８歲的奧勒崗州居民，且經醫師專業判斷,預期壽命少於六個月之末期病人」，當有能力為自己做醫療決策時，得出於自願接受醫師之協助自殺。但隨之而來的憲法爭議遲滯了該法案的生效。隨著美國最高法院在Waｓhiｎgｔoｎｖ.Glｕcksbｅｒg,52１Ｕ．S．7０２(１99７）及Vａccov.Qｕiｌｌ，521U。Ｓ.793（199７）此二判決中,宣示州有權利就醫師協助自殺一事自行規範，而非聯邦法律所能置喙，１997年1月，奧瑞岡州的居民再度投票支持通過尊嚴死法案，而成為美國境內第一個也是唯一一個允許積極安樂死的法域。根據報告，在法案通過的一年內,就產生了15個加工自殺的案例。CHRISTINENEYLONO'BRIEN,GERALDA.MADEK,＆GERALDR.FERRARA,"Oregon'sGuidelinesForPhysician-AssistedSuicide:ALegalAndEthicalAnalysis"CHRISTINENEYLONO'BRIEN,GERALDA.MADEK,＆GERALDR.FERRARA,"Oregon'sGuidelinesForPhysician-AssistedSuicide:ALegalAndEthicalAnalysis"UniversityofPittsburghLawReview這21名病患的平均年齡為68歲，12名女性，9名男性；其中18人患有末期癌症。根據官方統計，奧瑞岡州的醫師在2001年共開立了44份致死藥物處方箋。在2001年當年依照處方箋服用的病患中，14名死於其原有疾病，19名死於該藥物的劑量，另外11名病患在當年度結束時，依然存活,另外2名死亡病患則是死於前一年的致死藥劑。詳參路透社2月8日之報導。/archive/2002/02/08/eline/links/20020208elin026.html奧瑞岡州此一激進的立法,可想而知地受到保守人士的反彈。由於積極安樂死往往涉及注射致死針劑（如高劑量之嗎啡等管制藥物），聯邦的「管制藥品法」（ControlledSubstａｎcesＡcｔ,2１U．S．C。823)中的處罰規定是否有適用呢?從該法通過以來，根據官方統計，奧瑞岡州的醫師在1998年共開立了24份致死藥物處方箋，1999年33份，2000年39份，2001年44份。詳參路透社2月8日之報導。/archive/2002/02/08/eline/links/20020208elin026.html一開始美國的聯邦藥物執行局(DrｕgEnforceｍentＡdminｉｓtｒatiｏｎ)解釋認為，即便醫師是依照「尊嚴死亡法」的規定來開立管制藥品，仍然構成「管制藥品法」的違反，應該受罰.這個意見不久後被美國當時的司法部長(AｔｔorｎeyGenｅrａl）JaneｔReno於199８年6月做出裁示推翻。也就是說，奧瑞岡州醫師如使用受聯邦法管制之藥物，而依照「尊嚴死亡法」之規定協助病人自殺，並不會受到聯邦藥物執行局的制裁.為了推翻此一裁定，美國國會在1999年底通過了「疼痛緩解促進法」（PａｉnReliefPromｏtionAcｔｏｆ1999)，授權安寧療護的醫事人員可以「依照通常之執業習慣,為了緩解病人之疼痛或不適而開立、處置管制藥物，即便該藥物有可能增加死亡之風險；但不得以致死或幫助他人致死之故意而為上述行為。」SEC.101.Ofthe1999PainReliefPromotionAct:「Section303oftheControlledSubstancesAct(21U.S.C.823)isamendedbyaddingattheendthefollowing:`(i)(1)ForpurposesofthisActandanyregulationstoimplementthisAct,alle從該法通過以來，根據官方統計，奧瑞岡州的醫師在1998年共開立了24份致死藥物處方箋，1999年33份，2000年39份，2001年44份。詳參路透社2月8日之報導。/archive/2002/02/08/eline/links/20020208elin026.htmlSEC.101.Ofthe1999PainReliefPromotionAct:「Section303oftheControlledSubstancesAct(21U.S.C.823)isamendedbyaddingattheendthefollowing:`(i)(1)ForpurposesofthisActandanyregulationstoimplementthisAct,alleviatingpainordiscomfortintheusualcourseofprofessionalpracticeisalegitimatemedicalpurposeforthedispensing,distributing,oradministeringofacontrolledsubstancethatisconsistentwithpublichealthandsafety,eveniftheuseofsuchasubstancemayincreasetheriskofdeath.Nothinginthissectionauthorizesintentionallydispensing,distributing,oradministeringacontrolledsubstanceforthepurposeofcausingdeathorassistinganotherpersonincausingdeath.」但是，在一個月後的民調顯示，超過一半以上(58%)的受訪者認為Ashcroft的立場是錯誤的；只有35%的人認為他是對的。/archive/2002/01/11/eline/links/20020111elin010.html奧瑞岡州政府隨即也對美國司法部提出訴訟。參見/archive/2002/02/08/eline/links/20020208elin026.html在實務操作上,積極安樂死（醫師協助自殺）是有嚴格的要件及程序要求的。為施行「尊嚴死亡法」,1９9５年1月奧瑞岡州健康科學大學的醫療倫理中心（TheOrｅｇoｎＨｅalｔｈScienｃesUniversityCentｅｒforEthｉcsiｎHｅalthCarｅ)成立一個特別小組－—theTaskForcｅｔoImpｒoｖetheCareｏfＴｅｒminaｌly—IlｌOregoniaｎs，來幫助該法案的實行。19９8年３月，特別小組為了提昇臨終照護品質，討論實行尊嚴死亡法案時引發的倫理與臨床上之議題而出版了指導手冊第一版。接著在2000年1月於網路上發表第二版，其章節概要如下：1.PurposeoftheGuidebook：指導方針的目的並不是要鼓勵積極安樂死，而是希望喚起醫師對於醫病溝通的重視，並且希望藉由層層的規定，使病人能夠深入思考，選擇其他的末期照護服務。2.TheMeaningBehindaPatient'sRequest：要求醫師在病人提出安樂死要求時，探究隱藏在背後真正的動機，必要的時候也能請病人的家屬加入討論。3.ConscientiousPractice：為了尊重各種不同的價值觀，整個過程中的相關人員，都有權利做自己良心認為應該做的事，如果認為加工自殺違反良心的人，可以不加入或退出，但是不能棄病人於不顧。4.ComfortCare,Hospice,andPalliativeCare：介紹末期醫療中的安寧療護與緩和醫療。5.PatientRightsandResponsibilities：聲明病人的權利與責任，醫師尤其有義務讓病人了解其權利。6.FamilyNeedsandConcerns：醫師除了病人之外，也應該關心家屬的需求與意見。7.AttendingPhysicianandConsultingPhysician：說明除了主治醫師外，諮商醫師的責任及條件。8.TheRoleofOtherHealthCareProviders：其他醫療提供者所扮演的角色。9.MentalHealthConsultationandReferral：心理的諮商與轉介。10.PharmacyInformation：藥劑方面的資訊，指導手冊中並不會載明處方的配方，但會建議減輕病人不適的方法。11.EmergencyDepartmentandEmergencyMedicalServices：關於急救部門的責任。12.RespondingtoProfessionalNon-Compliance：如何因應醫療專業人員的反彈舉動。13.FinancialIssues：末期醫療牽涉的財務議題。14.OregonHealthDivisionReporting：奧瑞岡健康部門在醫師協助自殺方面的調查報告、統計資料。15.LiabilityandNegligence：醫師的責任與過失的處罰。詳細討論，參見CHRISTINENEYLONO'BRIEN,GERALDA.MADEK,＆GERALDR.FERRARA,"Oregon'sGuidelinesForPhysician-AssistedSuicide:ALegalAndEthicalAnalysis"Universityof根據該指導手冊,醫生不能要求病人進行加工自殺,也不能主動開始該話題，話題的開始必須由病人提出。究竟是否醫師應該主動建議病患安樂死呢？詳細討論，可參見RAPHAELCOHEN-ALMAGOR,究竟是否醫師應該主動建議病患安樂死呢？詳細討論，可參見RAPHAELCOHEN-ALMAGOR,"ShouldDoctorsSuggestEuthanasiatotheirPatients?Reflections

onDutchPerpectives",TheoreticalMedicineandBioethics,Vol.23,Nos.4-5,pp.287-303,(2002).

實施積極安樂死，醫師的義務有:1.無論是否願意幫助病人加工自殺皆須查明病人背後的動機;2．詳細告知病人處方內容、預後、潛在的風險、其他的選擇;3.詳細告知病人可選擇的緩和醫療、疼痛控制、安寧療護等；4．確定病人是在完整的告知下做出決定;５.無論醫師是否願意幫助病人加工自殺皆須使病人獲得必要且讓他覺得舒服的照護（comfｏrtｃａre);６.確定病人是否符合加工自殺的資格；７．負責另外找一個諮詢醫師－ＳecondPhysｉcian,這個醫師最好是外來的心理或精神科醫師,除了立場會比較公正之外,也能幫助主治醫師判斷病人的行為能力;8。醫師必須詳細紀錄所有與病人或病人家屬的對話並且有見證人的簽章,醫師若未照規定填寫這些文件,則其過失會交由負責核發執照的單位做出處分；９．醫師必須準備好當病人服下致死藥物的過程中發生意外或臨時反悔的應變措施；1０．在病人過世後，醫師的責任還包括了對其家屬的安慰;1１。負責整個醫療團隊的教育與協調；１２.若醫師不願意提供服務，則必須告訴病人其他醫療提供者的資訊或幫助轉介。指導手冊中,再次宣示了末期病人的權利有：1.被認為只剩六個月生命的末期病人，有權知道這個事實,以便安排人生計劃；２.病人有要求加工自殺的權利；3．病人有隱私權,包括不讓家人知道其加工自殺的決定；4。在整個過程中病人有隨時反悔的權利；５。病人是醫療過程中最主要的決策者。為了確保整個積極安樂死執行過程的慎重，指導手冊更規定了其他醫療提供者的責任有:1.護士：監督醫師是否確實遵守規定，當醫師違反規定時,必須報告相關單位這是指導手冊中唯一強制要求的規定。;2。藥劑師：負責醫師與病人對處方的諮商,並且要了解病人服藥的歷史,避免病人服藥之後劇烈的生理反應；3.這是指導手冊中唯一強制要求的規定。其實不只是奧瑞岡州的居民，根據一項最新的民意調查顯示,幾乎有三分之二的美國成年人相信法律應該允許醫師協助末期病人自殺,也就是所謂的積極安樂死.參見路透社2002年1月14日的報導。CharniciaE.Huggins，USadultsfavordoctor-assistedsuicide:survey/archive/2002/01/11/eline/links/20020111elin010.html參見路透社2002年1月14日的報導。CharniciaE.Huggins，USadultsfavordoctor-assistedsuicide:survey/archive/2002/01/11/eline/links/20020111elin010.html2。澳洲北領地關於澳洲北領地對於積極安樂死的立法過程及演變，國內法律學者鄺承華教授有詳細的介紹，故本文在此不擬贅述。詳參鄺承華，澳大利亞安樂死法律之探討─病患「權利」之行使？醫療行為之規範？台大法學論叢第27卷第4期，頁293-332關於澳洲北領地對於積極安樂死的立法過程及演變，國內法律學者鄺承華教授有詳細的介紹，故本文在此不擬贅述。詳參鄺承華，澳大利亞安樂死法律之探討─病患「權利」之行使？醫療行為之規範？台大法學論叢第27卷第4期，頁293-332，1998年。澳洲的北領地（NｏrtherｎTｅrｒiｔory,Ａusｔｒaliａ）議會在１995年５月25日通過「末期病人權利法」（RightsoｆtheTermｉnaｌｌyＩllAct）,賦予末期病人權利要求其醫師以主動性作為，提供安樂死。關於該法律的主要規定，詳見鄺承華，前揭註，頁309以下。此為世界上第一個允許末期病人接受自願性安樂死，以及醫生助死的地區。如同美國奧瑞岡州的經驗，澳洲北領地的積極安樂死法案一經通過，反對人士隨即提起憲法爭議，主張安樂死議題涉及憲法所保護的生命權，故不屬地方議會的立法權限.Wakev.NorthernTerritoryof關於該法律的主要規定，詳見鄺承華，前揭註，頁309以下。Wakev.NorthernTerritoryofAustralia(NTSupremeCourt)24July1996112/96BC9603187參見鄺承華，前揭註27，頁313。3.荷蘭荷蘭因其獨特的醫療生態以及司法文化，社會廣為接受安樂死.荷蘭會成為承認積極自願安樂死的先鋒國家，很多人歸因於它獨特的社會風氣及人民特質。1.荷蘭是一個地小人稠的國家，也是一個民主、多元、能對各種意見兼容並蓄的國家。它雖然屬於天主教國家，但卻是非常反教廷，且非常民主化的。2.荷蘭人民以其強烈的獨立性、正直的道德觀，以及強調公民自由著稱。例如在納粹佔領時代，荷蘭的醫生們冒著被撤銷執照的風險，仍不願為納粹執行種族絕育政策。3.在荷蘭的醫療照護系統中，最重要的核心就是家庭醫師制度。在很多家庭中，家庭醫生為該家庭提供醫療照護往往都有10年以上，就像老朋友一樣。在臨終醫療照護方面，大部分的臨終醫療照護是在病人家中進行的。荷蘭社會中家庭醫生和病人的關係，對荷蘭關於安樂死的實施有很大的影響。荷蘭家庭醫生對病人密切的交通接觸，使其非常了解病人所處的狀況，也使醫生較能夠審慎評估荷蘭會成為承認積極自願安樂死的先鋒國家，很多人歸因於它獨特的社會風氣及人民特質。1.荷蘭是一個地小人稠的國家，也是一個民主、多元、能對各種意見兼容並蓄的國家。它雖然屬於天主教國家，但卻是非常反教廷，且非常民主化的。2.荷蘭人民以其強烈的獨立性、正直的道德觀，以及強調公民自由著稱。例如在納粹佔領時代，荷蘭的醫生們冒著被撤銷執照的風險，仍不願為納粹執行種族絕育政策。3.在荷蘭的醫療照護系統中，最重要的核心就是家庭醫師制度。在很多家庭中，家庭醫生為該家庭提供醫療照護往往都有10年以上，就像老朋友一樣。在臨終醫療照護方面，大部分的臨終醫療照護是在病人家中進行的。荷蘭社會中家庭醫生和病人的關係，對荷蘭關於安樂死的實施有很大的影響。荷蘭家庭醫生對病人密切的交通接觸，使其非常了解病人所處的狀況，也使醫生較能夠審慎評估病人要求安樂死的決定。4.相較於其他國家，荷蘭醫生對積極自願安樂死的公開態度也是一個特色，只要他們認為符合病人的最大利益，他們便願意實施積極自願安樂死並願意在法庭裡為自己辯護。5.司法判決的發展也有很大的影響，荷蘭對於安樂死的承認主要是在判例法中發展的，但值得注意的是，在第一個有關安樂死的案子進入司法審判時(1973年在LeeuwardenDistrictCourt)，許多律師、醫師、哲學家及神學家發表許多論述，提供了法院豐富的資料來下判斷。參見MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,448(1997).參見本文前揭註11,12。1973年在LeeuwardenDistrictCourt，Dr.GeertruidaPostma是荷蘭第一個因實施積極自願安樂死被起訴的醫生。法院在本案中指出積極自願安樂死在某些情況下是可以被接受的：如果病人的病情已無法治癒，且經歷難以忍受的痛苦，而且病人自己要求終結生命，而且終結病人生命的行為是由病人的主治醫生所實施或經過其諮詢。1981年RotterdamCriminalCourt更進一步揭示了若干準則，只要積極自願安樂死及助死的行為符合該準則，則不會受到處罰，這些準則是：(i)病人必須重複並明白地表達想要死亡的意願。(ii)病人的決定必需是受到充分告知的、是自由意志的，且是持續的。(iii)病人必須經歷嚴重的生理或心理的痛苦，且沒有其他方法可以解除。(vi)所有其他的治療方式必須已經用盡，或者被病患所拒絕。(v)安樂死必須由一位合格醫生所執行。(vi)該醫生必須至少諮詢過另一位醫生。(vii)該醫生必須通知當地法醫安樂死的發生。不久檢察官的起訴政策也採取了此準則，五位檢察長組成了一個委員會，負責審查積極自願安樂死的行為是否符合準則以及應否起訴。雖然法院和檢察官準則達成了共識，但這些準則仍存有相當多的不確定性。醫生實施積極自願安樂死的行為即便符合行為準則，也不能保證一定不會遭到起訴。因此，不斷有要求將積極安樂死正式合法化的呼聲。參見MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,頁395以下,(1997).２000年11月28日,荷蘭國會以１04票對40票的差距,表決通過安樂死和醫師助死（ｄｏｃtor-assiｓtedｓuiｃｉde）法案，完成立法程序後在２００1年正式生效,成為全世界第一個積極安樂死合法化的國家。何以荷蘭會是世界上第一個承認積極安樂死的國家，詳細探討見RAPHAELCOHEN-ALMAGOR,"WhytheNetherlands?",JournalofLaw,MedicineandEthics,Vol.29,No.4,Winter（2001).何以荷蘭會是世界上第一個承認積極安樂死的國家，詳細探討見RAPHAELCOHEN-ALMAGOR,"WhytheNetherlands?",JournalofLaw,MedicineandEthics,Vol.29,No.4,Winter（2001).關於這個論述之真偽，詳參RAPHAELCOHEN-ALMAGOR,"DutchPerspectivesonPalliativeCareintheNetherlands",IssuesinLawandMedicine,Summer(2002).台灣法律對安樂死的態度不同於國際間將安樂死議題區分為積極安樂死與消極安樂死而逐漸發展出兩套不同的討論模式，台灣法律對安樂死的態度始終是模糊不清的。更由於台灣醫界對醫師法及醫療法法律文字上的誤解，以及文化上的家屬父權主義影響,家屬父權主義乃是指病人家屬父權式地替病患過濾醫療資訊，並替病患做決定。詳細討論，參見拙著，病人，家屬，社會：論基因年代病患自主權可能之發展，台大法學論叢第31卷第5期，頁1-31，2002年。家屬父權主義乃是指病人家屬父權式地替病患過濾醫療資訊，並替病患做決定。詳細討論，參見拙著，病人，家屬，社會：論基因年代病患自主權可能之發展，台大法學論叢第31卷第5期，頁1-31，2002年。一、安寧緩和醫療條例通過之前:救到死為止究竟台灣的醫界、法界是如何看待國際間已經普遍承認的「消極安樂死」也就是「病人拒絕治療權」呢？首先有一點必需澄清的是：所謂病人有沒有某個權利，有兩層意義:第一層意義是法律是否有賦予病人此一權利；第二層意義是此一權利在醫療臨床面是否受到尊重。在第一層意義上,台灣的病人是有「拒絕醫療權」.根據醫療法第52條第2項「醫院對尚未治癒而要求出院之病人，得要求病人或其關係人,簽署自動出院書。」由此可以推知，理論上病人是可以藉著簽署「自動出院同意書」來拒絕其不想要的醫療,但這僅適用於神智清醒的病人.對於已經接上維生系統，陷入神智昏迷的末期病人而言，在醫療臨床上，根本沒有什麼「拒絕醫療權」可言，主因有二：(一）東方文化下獨特的「家屬父權主義」使得病人無由表達其意願。(二）臨床醫師對法令之誤解也使得醫師有一個「救到死為止」的義務。首先，就家屬父權主義來說，在台灣的醫療實務上，病人家屬扮演著一個很重要的角色，其不僅分擔了很多病床邊的照護工作，也是醫療行為的主要決策者.醫療法第58條規定：「醫療機構診治病人時,應向病人『或』其『家屬』告知其病情、治療方針及預後情形。」醫療法第46條規定：「醫院實施手術時,應取得病人『或』其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人『或』配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險,在其同意下，始得為之。」醫師告知病情的對象可以是「病人」或「病人的家屬」。而在台灣的醫療臨床實務上,「家屬」在醫病互動中，其角色往往較病人自己還要重要。最常見的就是，當病人家屬得知病情（尤其是癌症）後，要求醫師隱瞞病人，由於醫師擔憂家屬未來的紛爭發動者地位，故幾乎一面倒的配合「病人家屬」的要求。末期病人因為家屬善意的隱瞞而不知道自己真正的病情；抑或雖然知道自己的病情，但是為了家屬擔心,病人「配合」演出,雙方均不願正面討論病情,也就失去了讓病人表達醫療意願的機會.病人連自己的病情都不知道,如何拒絕醫療呢?另一方面，醫師對法令的陌生以及對醫療糾紛的恐懼也影響到病人醫療自主權之落實。以國內推動安寧緩和醫療最力的陳榮基醫師的一段話足見醫師對法令的誤解。「今天我們推動緩和醫療必須面對法律上的一個困擾,我們非常希望當病人自然地走到生命最後的那一刻，可以容許病人自己或家屬簽署同意書，當病人呼吸停止時,醫護人員不必施行任何急救措施，…但是今天台灣的法律…仍然要求醫師在任何情況下要救病人的生命。所以我很期待律師能夠幫助我們訂定這樣的法律，讓病人可以預立指示或遺囑，或委託代理人執行拒絕急救的心願.」見陳榮基，安樂活或安樂死？北市衛生第46期，頁7，見陳榮基，安樂活或安樂死？北市衛生第46期，頁7，1999年。文中所提到的台灣的法律是指醫師法第21條：「醫師對於危急之病症，不得無故不應招請，或無故遲延。」以及醫療法第43條:「醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延.」醫界人士普遍將該二法條視為醫事人員以及醫療院所的急救義務,因而在臨床上面對末期頻死病人時，還必須違背自己的良知判斷，「依法」殘暴地施予並無效益的心肺復甦術,否則便有違法之虞。醫師法21條及醫療法４3條，法律真如陳榮基一文中所言「要求醫師在任何情況下要救病人的生命」嗎?其實不然.即便沒有安寧緩和醫療條例，只要是病人明確表達不願意接受心肺復甦術，則醫師遵從病人之意願未予施行,並不會構成醫師法或醫療法之違反。先就醫師法第2１條之文字來分析；法條文字是說醫師遇有危急病人,不得無故「不應招請」。由「應招請」此三個字可以看出，醫師是被動的，是否接受醫療行為的主動權在於病人.病人若明確拒絕心肺復甦術,則就是沒有就該事項「招請」醫師,則醫師未予施行心肺復甦術,自然無違法可言。醫師法於民國91年1月16日新修正公布，修正後的第21條，文字略有更動，為：「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」將原條文中的「不應召請」四字刪除，主要原因是因為當代醫病關係之轉變，醫師到病患家中應診的醫療型態已經完全被病患到診所就醫的型態所取代，故將「應召請」的字眼刪除。此一修正並不意味，在緊急情況下，醫師就可以違反病患明示的意思表示，強加病患所不欲的醫療行為。醫師法於民國91年1月16日新修正公布，修正後的第21條，文字略有更動，為：「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」將原條文中的「不應召請」四字刪除，主要原因是因為當代醫病關係之轉變，醫師到病患家中應診的醫療型態已經完全被病患到診所就醫的型態所取代，故將「應召請」的字眼刪除。此一修正並不意味，在緊急情況下，醫師就可以違反病患明示的意思表示，強加病患所不欲的醫療行為。雖然我國的醫事父權文化傳統和美國的個人自主權傳統並不相同,但病人享有「拒絕醫療」的自主權一點，應該殆無疑義.相信沒有人會反對一名癌症病人有拒絕化學療法而採用氣功療法的選擇權;一名愛滋病人拒絕入院,而希望利用餘生來環遊世界的願望，在道德上也沒有什麼可以非議之處；臨床實務上也多有瀕死病人要求自動離院，希望死在自己的家中。綜合上述種種理由,可以清楚地看出,病人「拒絕醫療」之自主權無庸特別立法來取得其正當性。醫界不僅將醫療法第２1條之強制締約義務誤會為醫師之急救義務，關於醫師法第21條之性質探討，詳參拙著，論醫療傷害之去刑化－醫界對日益增多的醫療糾紛應有的反省與策略關於醫師法第21條之性質探討，詳參拙著，論醫療傷害之去刑化－醫界對日益增多的醫療糾紛應有的反省與策略，醫望雜誌第21期，頁96-99，1997年。 小結而言，在我國現行的法制下，除了一定的精神疾病以及法定傳染疾病可以強制病人接受治療外,一般人民並沒有強制接受治療的義務。基於個人之自由權以及身體自主權，意識清醒的病人是可以拒絕其不想要的醫療措施,包含維生措施.但是，真正的難題是,多半的末期病人並沒有機會表達其意願；又或，病人雖然有表達拒絕緊急維生治療的意願，但是家屬(或家屬中之一人）堅持要救,不論是病人沒有清楚的拒絕醫療指示,還是「病人」之意願和「家屬」之意願相衝突，醫師為免日後糾紛，還是「救到死為止」了!ﻩ當病人連消極地拒絕治療的權利都不被肯認時，積極安樂死（醫師協助自殺）更是一個不能討論的禁忌話題。醫師如果依照病人之意願，對病人施以積極安樂死,例如開給致死處方，或替病人施打致死針劑，則將觸犯刑法第２75條之加工自殺罪，可處一年以上,七年以下有期徒刑.刑法第275條：「教唆或幫助他人使之自殺，或受其囑託或得其承諾而殺之者，處一年以上，七年以下有期徒刑。」此外，醫師法第1９條規定:「醫師除正當治療外,不得使用管制藥品及毒劇藥品。」管制藥品管理條例第６條:「醫師、牙醫師、獸醫師及獸醫佐非為正當醫療之目的，不得使用管制藥品.」違反者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，其所屬機構或負責人亦處之。(醫師法第２9條，管制藥品管理條例第３9條).在衛生署緩和醫療條例草案第刑法第275條：「教唆或幫助他人使之自殺，或受其囑託或得其承諾而殺之者，處一年以上，七年以下有期徒刑。」二、安寧緩和醫療條例制訂後：承諾與陷阱 不同於西方醫學界的傳統─藉著醫學倫理誓詞來主動表達醫界對某一議題的專業態度,台灣醫界在安樂死議題上的表現是靜默而被動的。醫師公會、醫學會從未對安樂死議題發表正式立場，但在醫療臨床實務上,愈來愈多的醫事人員對當代醫學「救到死為止」對末期病人尊嚴所帶來的斲傷感到不忍與心痛，這股專業的人道關懷力量經過了長期的醞釀及努力，終於促成了安寧緩和醫療條例之通過。主要的關鍵人物為國內首先推動安寧療護的趙可式女士（現任成大醫院護理主任），以及國內長期關心醫病關係的陳榮基醫師（現任恩主公醫院院長）。民國89年5月23日,立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例」,6月７日由總統公佈施行全文15條。主要的關鍵人物為國內首先推動安寧療護的趙可式女士（現任成大醫院護理主任），以及國內長期關心醫病關係的陳榮基醫師（現任恩主公醫院院長）。安寧緩和醫療主要的適用對象主要為「末期病人」，指罹患嚴重傷病，經醫師診斷為不可治癒，且有醫學上之根據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。(本法，第三條第二款)。主要是規範末期病人得「拒絕心肺復甦術」，該條例所稱之心肺復甦術乃是廣義包含氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為，見該條例第三條第三款。得「選擇安寧緩和醫療」，得「預立遺囑」，以及得「指定醫療代理人」這四件事。很明顯地，明訂末期病人得拒絕心肺復甦術乃是為了迴避掉醫界一直耿耿於懷的醫師法第21條及醫療法第4３條的「急救義務」，而「預立遺囑」及「指定醫療代理人」則是回應臨床實務上末期病人往往陷入意識不清，無法表達其拒絕醫療的意願，故法律明訂了這兩項制度，讓病人可以在意識清醒時預先意思表示。但末期病人得「選擇安寧緩和醫療」的立法目的為何？換一個角度說,「安寧緩和醫療」需要有法律明訂,病人才可以選擇嗎？這整個法案究竟在安樂死這個議題上,所表達的立場為何?本段以下將從法案名稱，適用範圍，行使選擇權的主體，以及相關表單格式四指罹患嚴重傷病，經醫師診斷為不可治癒，且有醫學上之根據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。(本法，第三條第二款)。該條例所稱之心肺復甦術乃是廣義包含氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為，見該條例第三條第三款。1.名不符實的法案名稱 安寧緩和醫療條例的法案名稱和其實際所規範的內容名實不符。由民間團體所主導提出的原始法案乃是以「自然死亡法」為法案名稱，但被主管機關（衛生署)認為不宜在法案上有「死亡」這種觸霉頭的字眼而否決。綜觀整個法案內容，主要是規範末期病人得拒絕心肺復甦術，得預立遺囑,以及得指定醫療代理人這三件事，和美國的「病人自決法案」(PatiｅｎｔSelｆ-DeｔeｒmｉｎationAcｔ,42U.S.C.13９５)相類似。但由於台灣的整體醫療父權文化尚不承認病人有一個自我決定權,是故在衛生署研擬草案之初,便以一個中性的「緩和醫療條例」，或「安寧照護法」稱之.最後定名為安寧緩和醫療條例的名稱源由，詳見陳榮基，不再與死神抗衡：台灣回歸人性醫療的契機，醫望雜誌第31期，頁34,35，2000年。ﻩ「安寧療護」，或稱「安寧照護」，或稱「緩和醫療」是譯自英文的HospiceCare/PaｌliativeCaｒｅ,緩和醫療於1967年由一位英國的女醫師西西里．桑德斯所成立的St﹒Christopher'sHospice開始。採用Hospice而不用Hospital是取自於該字拉丁文的引申意義。Hospice在拉丁文中有中途休息站的意思，在基督教中是重新得力的意義。安寧緩和醫療所強調的是對病人的照顧(Care)，而非治癒(Cure)。在這樣的醫療照顧下，病人的病徵病痛被掩蓋，他們的身心得到舒解。對末期病人來說，他們的疾病是不會被治癒的，但是伴隨的疼痛卻是莫大的苦楚，安寧緩和醫療積極的解除這樣的病痛。乃是臨床醫療照護上一門已發展之專科領域。依照世界衛生組織（WｏrldHealtｈOｒganｉzａtｉｏｎ）之定義，「安寧療護」係指「對治癒性治療已無反應及利益的末期病人所施予之整體性照顧,包括給予病人疼痛控制及其他症狀緩解的必要治療,並輔以心理層面、社會層面、以及靈性層面之照顧。安寧療護的目標是協助病人及其家屬獲得最佳的生活品質。」見趙可式，安寧療護的起源與發展，北市衛生第46期，頁8，1999年。緩和醫療於1967年由一位英國的女醫師西西里．桑德斯所成立的St﹒Christopher'sHospice開始。採用Hospice而不用Hospital是取自於該字拉丁文的引申意義。Hospice在拉丁文中有中途休息站的意思，在基督教中是重新得力的意義。安寧緩和醫療所強調的是對病人的照顧(Care)，而非治癒(Cure)。在這樣的醫療照顧下，病人的病徵病痛被掩蓋，他們的身心得到舒解。對末期病人來說，他們的疾病是不會被治癒的，但是伴隨的疼痛卻是莫大的苦楚，安寧緩和醫療積極的解除這樣的病痛。見趙可式，安寧療護的起源與發展，北市衛生第46期，頁8，1999年。詳細名單參見.tw/hosp_capital.phpﻩ論其實際,為了能夠控制末期病人之疼痛問題,安寧照護，或緩和醫療往往涉及對管制藥品之使用.故若真