感冒、咳嗽、哮喘的合理用药

感冒、咳嗽和哮喘的合理用药精选课件

感冒概述常用药物药物的不良反应精选课件感冒概述

正式名称：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或咽后部急性炎症的统称常见病因：病毒、细菌分类：普通感冒（伤风）病毒性咽炎和喉炎细菌性咽-扁桃体炎发病特点：病程较短，大多预后良好精选课件常用药物

对症治疗药物

抗感冒复合剂：日夜百服宁、康泰克、感康等中成药：感冒冲剂、双黄连、清开灵口服液等对因治疗药物抗病毒药物：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等抗菌药物：大环内酯类、喹诺酮类、一代头孢、青霉素精选课件药物不良反应

抗感冒复合剂其中某些成分如伪麻黄碱等抗病毒药利巴韦林：溶血作用抗菌药物过敏反应、用药禁忌等精选课件药物的选择

抗生素使用问题

抗病毒药使用问题

中成药使用问题精选课件流感的新型药物治疗

oseltamivirandzanamivir

作用靶点；神经氨酸酶

阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链适应症：对大多数的甲乙型流感均用防治效果推荐在发病后48小时内服用起病后24小时内服用病程会减短30%-40%，病情会减轻25%

作为预防用药，对流感病毒暴露者的保护率在80%-90%

不良反应：消化道的不适青少年神经系统不良反应？

精选课件咳嗽的药物治疗精选课件咳嗽的分类和病因中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44精选课件

磷酸可待因：磷酸可待因糖浆、磷酸可待因（缓释）片

双氢可待因：双氢可待因（缓释）片临床应用：中枢性镇咳，干咳为主缓解中度以上疼痛不良反应和禁忌：药物依赖、抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动便秘、恶心、嗜睡儿童和老年人慎用妊娠、哺乳妇女慎用常用镇咳药精选课件

右美沙芬临床应用：中枢性镇咳，镇咳效果与可待因相当无镇痛作用不良反应和禁忌：亢奋、头痛、轻度嗜睡；胃肠道功能紊乱；儿童和老年人慎用；妊娠、哺乳妇女慎用

氯化铵：复方甘草合剂棕胺合剂

溴已新：必嗽平

复方甘草片：（阿片粉）中枢性镇咳，甘草浸膏祛痰刺激支气管腺体分泌，稀释痰液精选课件常用祛咳药

溴已新氯化铵盐酸氨溴索乙酰半胱氨酸羧甲司坦厄多司坦

稀化粘素

降低痰液密度，促进痰液的咳出消化道溃疡病史的患者应慎重选用精选课件镇咳药的使用原则

在完善对因治疗的基础上进行对症（镇咳）治疗

明确诊断后再考虑使用镇咳药不能一味地使用镇咳药针对不同患者，适当选择药物

青壮年患者vs

老年患者干性咳嗽vs

湿性咳嗽

重视慢性咳嗽的鉴别诊断

重视镇咳药的不良反应

不宜长期使用中枢性镇咳药、慎用“复方甘草片”精选课件咳嗽的最新理论—

UACS（上气道咳嗽综合症）1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-442.IrwinRS,etal.Chest,2006,129:1S–23S.精选课件UACS是急/慢性咳嗽的最常见原因慢性UACS（>8周）：主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻炎......UACS急性UACS（<3周）：最常见病因为普通感冒精选课件普通感冒引起的咳嗽“首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗…咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等”－中国咳嗽诊断与治疗指南中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738-44.《中国咳嗽的诊断和治疗指南》推荐的治疗原则普通感冒咳嗽应当针对UACS进行治疗精选课件常用UACS治疗的药物成分马来酸氯苯那敏（扑尔敏）：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性盐酸伪麻黄碱：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽精选课件慢性咳嗽的分类及病因慢性咳嗽：＞8周慢支，TB，肺癌等；

上气道咳嗽综合征（UCAS）咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃—食道反流性咳嗽等（GERS）精选课件UACS与慢性咳嗽IrwinRS,APSRAnnualMeeting2005,Guangzhou,China.继发于各种鼻炎鼻窦炎的UACS是慢性咳嗽最常见的病因因为症状和体征无特异性,仅仅根据病史和体征无法确诊GERD偶尔也与UACS类似20％的患者无上呼吸道症状诊断UACS，需结合症状、体检、鼻窦影像学以及对特异性治疗的反应才能确诊鼻窦炎临床上可无症状精选课件慢性咳嗽的处理应首先针对UACS慢性咳嗽患者应当结合具体的诊断方法和经验治疗依次进行咳嗽的常见病因评估和治疗由于UACS是慢性咳嗽的最常见病因，因此对于慢性咳嗽患者，临床医师应当首先给予口服第1代抗组胺药和减充血剂进行经验治疗，通常如果是UACS则在1-2周内得到明显的改善，明显的改善或消除可能需要数周甚至几个月的时间精选课件

一种特殊类型的哮喘。咳嗽是其惟一临床表现，无明显喘息、气促等症状，肺通气功能大多正常，支气管激发试验阳性。CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的1/5-1/4。咳嗽变异性哮喘

(CoughVariantAsthma,CVA)精选课件临床表现阵发性刺激干咳，剧烈，夜咳感冒、冷空气、灰尘、油烟等常为诱因抗感染治疗无效，支气管扩张剂可缓解症状精选课件诊断标准慢性咳嗽（夜间刺激性咳嗽为主）胸片正常支气管激发试验阳性支气管扩张剂及皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽精选课件嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的10～22%以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎精选课件EB的临床表现

慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，（为诱发因素）

无喘息和呼吸困难肺功能正常支气管舒张剂治疗无效精选课件EB的诊断慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常、PEF日间变异率正常气道反应性正常痰嗜酸性粒细胞>3%排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病吸入性糖皮质激素治疗有效精选课件一些上呼吸道感染患者在急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，有时长达数周甚至数月，这种咳嗽称为感冒后咳嗽或感染后咳嗽（PostinfectionCough,PIC）感染后咳嗽（PIC）精选课件PIC的诊断标准亚急性病程3～8周明确的上呼吸道感染病史肺功能正常胸片无异常无过敏症和特应性因素大多数患者咳嗽症状具有自限性精选课件支气管哮喘的合理用药精选课件哮喘定义一种呼吸道慢性炎症疾病许多细胞和细胞组分参与慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短广泛的、不同程度的、通常是可逆的气流受限精选课件哮喘急性炎症慢性炎症气道重塑精选课件哮喘病人正常人气道炎症精选课件正常人哮喘患者精选课件NormalairwayInflamedairwayNothickeningbelowbasementmembraneBloodvesselsEosinophilinfiltrationSheddingofepithelialcellsFormationof“mucus”plugsCollagenthickeningVasodilatationincreasedvascularpermeabilitywithoedemaAD10Inflammationismorethanbronchospasm精选课件支气管哮喘治疗药物的分类抗炎药物

吸入性糖皮质激素

白三烯调节剂支气管舒张剂

β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物

精选课件常用药物简介糖皮质激素β2受体激动剂茶碱抗胆碱能药物白三烯调节剂其他色苷酸钠、奈多罗米纳抗组胺药物变应原特异性免疫疗法（SIT）其他抗变态反应药物可能减少口服激素剂量的药物中药精选课件糖皮质激素

常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系

精选课件糖皮质激素静脉给药琥珀酸氢化考的松(400-1000mg/日)甲基泼尼松龙(80-160mg/日)精选课件糖皮质激素静脉给药地塞米松抗炎作用较强血浆和组织中半衰期长对脑垂体—肾上腺轴抑制时间长

应尽量避免使用或短时间使用精选课件急性炎症慢性炎症结构改变急性炎症激素治疗的应答状况时间哮喘炎症过程BarnesPJ精选课件80-90%咽下口咽部10-20%在肺部沉积在肺部吸收部分吸收胃肠吸收经“首过效应”失活全身循环全身性副作用吸入糖皮质激素的代谢途径精选课件降低哮喘死亡与住院率Patientsentitledtodrugcostreimbursement,asthmadeathrateanddaysinhospitalinFinland82848688909294960100200300Year1981=index100Deathrate

DaysinhospitalAsthmaticpatientsinthepopulationHaahtela,1999精选课件吸入激素：临床效益改善肺功能缓解哮喘症状减少哮喘发作的频率降低住院率减少死亡吸入激素每年使用的数量（罐）2.5哮喘死亡率（％）01234567891011122.001.51.00.5SuissaSetal.NEnglJMed2000;343:332–6精选课件支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物精选课件β2受体激动剂β2受体激动剂的分类精选课件长效β2受体激动剂联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗中~度持续哮喘患者相当于（或优于）应用加倍剂量的吸入糖皮质激素的疗效增加患者顺从性减少较大剂量激素吸入的不良反应精选课件茶碱类药物的种类

形成复盐

-氨茶碱(Aminophylline) 茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%恩丙茶碱(Enprofylline) 茶碱3-甲基换成3-丙基 较强的抗炎作用 无拮抗腺苷作用 支气管舒张作用较茶碱强5倍 对中枢及心血管影响小长效较茶碱安全精选课件茶碱类药物的种类不同基团取代N-7位的衍生物

-二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱) 二羟丙基 胃刺激性小心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低

-多索茶碱(Doxofylline) 1,3二氧环戊基-2-甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍 镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小 1988年意大利上市(Ansimar) 我国1998年上市(安赛玛、枢维新)精选课件茶碱类药物作用的重新评价一、舒张支气管平滑肌二、拮抗气道炎症抑制炎症介质的释放和活性抑制炎症细胞的活性三、免疫调节作用四、改善气道粘膜纤毛输送能力五、增加膈肌收缩力，改善通气功能六、改善激素抵抗……

精选课件白三烯调节剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂5-脂氧化酶抑制剂精选课件白三烯受体拮抗剂在哮喘

治疗中的地位可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，可减少中～重度持续哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。精选课件变应原特异性免疫疗法（SIT）可减轻哮喘症状和降低气道高反应性远效疗效和安全性变应原制剂的标准化哮喘患者严格的环境控制每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗精选课件200019851980ICStreatmentintroduced1972Salbutamolintroduced1968Combinationproductsintroduced1995Progressionofasthmatherapy1990Launchoflong-actingb-agonists2Highuseofshort-actingb-agonists2BronchospasmInflammationRemodelling1975IncreaseduseofICS精选课件哮喘的治疗目标有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无任何症状。防止哮喘的加重。尽可能使肺功能维持在接近正常水平。保持正常活动（包括运动）的能力。避免哮喘药物的不良反应。防止发生不可逆的气流受限。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。精选课件哮喘控制的标准最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。哮喘发作次数减至最少。无需因哮喘而急诊。最少（或最好不）按需使用2激动剂。没有活动（包括运动）限制。PEF昼夜变异率＜20%。PEF正常或接近正常。最少或没有药物不良反应。精选课件初始病情评估

病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查)起始治疗

吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20min吸入一个剂量，共1h

吸氧使氧饱和度90%(儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素

禁忌使用镇静药再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等急性发作期的治疗精选课件中度发作PEF为预计值或个人最佳值的60%～80%

体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动

每60min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物

考虑使用糖皮质激素

持续治疗1～3h，病情有所改善严重发作PEF<预计值或个人最佳值的60%

体检：静息时症状严重，三凹征

病史：高危患者

起始治疗没有改善雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物

氧疗

全身糖皮质激素治疗考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用2激动剂

考虑静脉使用镁剂疗效良好

末次治疗后疗效维持60min

体检：正常

PEF>70%

没有呼吸窘迫

氧饱和度>90%(儿童95%)1～2h内疗效不完全

病史：高危患者

体检：症状轻～中度

PEF<70%

氧饱和度没有改善1h内疗效差

病史：高危患者

体检：症状严重，嗜睡，意识模糊

PEF<30%

PaCO2>45mmHg

PaO2<60mmHg急性发作期的治疗精选课件离院

继续吸入2激动剂治疗

多数患者可以考虑口服糖皮质激素

患者的教育：正确服用药物检查活动计划密切进行医学随访住院治疗雾化吸入2激动剂，或联合抗胆碱能药物

全身使用糖皮质激素

氧疗

可考虑静脉使用茶碱类药物

检测PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度住重症监护病房联合雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物

静脉使用糖皮质激素

考虑静脉注射2激动剂

考虑静脉使用茶碱类药物

氧疗

必要时进行插管和机械通气出院如果PEF>预计值或个人最佳值的60%,并用口服或吸入药物维持住重症监护病房

如果6～12h内无改善，则转入ICU改善没有改善急性发作的医院治疗精选课件哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性提高治疗的效果避免在短时间内恶化减少住院，甚至气管插管、机械通气避免哮喘死亡精选课件哮喘急性发作：重要的医疗措施严密观察病情与治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时：及时使用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备精选课件哮喘急性发作：联合用药的重要性最大程度缓解支气管痉挛通过多途径：控制哮喘的发病环节提高疗效减少不良反应过量使用单一成份药物会增加副作用发生精选课件长期治疗方案分级治疗的（升降级）原则吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物中~重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效β2激动剂精选课件治疗前病情严重程度分级精选课件治疗期间病情严重程度的分级

精选课件长期治疗方案的确定精选课件阶梯式分级治疗方案为什么要推荐阶梯式分级治疗方案？阶梯式分级治疗方案的目标何谓升级治疗、降级治疗？精选课件为什么要推荐阶梯式分级治疗方案不同的哮喘患者病情严重程度不同同一哮喘患者在不同时期病情严重程度不同精选课件阶梯式分级治疗方案的目标使用尽可能少的药物而达到理想控制哮喘精选课件升级治疗指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加

如果在采用阶梯式治疗方案过程中，患者用药正确（使用方法和须从性），但哮喘控制不佳或目前所处的级别治疗没有达到理想控制哮喘，应向上调整至较高治疗级别。当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败：咳嗽，喘息或呼吸困难症状频繁出现；短效β2激动剂的使