结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用

结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用安徽医科大学第一附属医院感染病科李家斌lijiabin948@163.com内容细菌耐药性监测抗菌药物的分级管理抗菌药物的临床应用2

随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，为临床合理用药提供参考，在2010年9月随机抽取了我省不同地区医院临床分离的细菌2069株进行耐药监测，具体报道如下:3397株革兰阳性球菌的分布（2010年）4MR比例（CHINET数据）5

2010年肠杆菌科细菌分布示意图62010年葡萄糖非发酵细菌分布示意图7我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌大肠埃希菌克雷伯菌属铜绿假单胞菌不动杆菌阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌链球菌属8

SpeciesDistributionofGNBCausingIAIs2,292Isolates,China,SMART,2002-20079金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率10表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率11溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率12粪肠球菌对抗菌药物的敏感率13屎肠球菌对抗菌药物的敏感率1415大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率16克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率17肠杆菌属对抗菌药物的敏感率18变形杆菌属对抗菌药物的敏感率％19铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率多重耐药菌株可考虑用多粘菌素E20不动杆菌对抗菌药物的敏感率多重耐药菌株可考虑用多粘菌素E、替加环素21嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率内容细菌耐药性监测抗菌药物的分级管理抗菌药物的临床应用22抗菌药物临床应用实行分级管理

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级(一)非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(二)限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。(三)特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。23分类非限制性抗菌药物限制性抗菌药物特殊管理抗菌药物青霉素类青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛西林纳

头孢菌素类头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢硫咪头孢哌酮钠、头孢替唑、头孢地尼、头孢克肟、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢他啶、头孢丙烯、头孢米诺钠、头孢噻肟钠、头孢曲松钠头孢吡肟其他β-内酰胺类及β-内酰胺类/酶抑制剂氨苄西林钠/舒巴坦钠、替卡西林/克拉维酸钾哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢哌酮/他唑巴坦钠

氨基糖苷类阿米卡星、奈替米星庆大霉素、依替米星、链霉素

氯霉素类氯霉素局部制剂

糖肽类

去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素克拉霉素、阿奇霉素

四环素类米诺环素、四环素

喹诺酮类环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星莫西沙星

呋喃类呋喃唑酮

磺胺类复方新诺明

林可霉素类克林霉素

硝基咪唑类甲硝唑替硝唑、奥硝唑

抗结核药利福平、异烟肼、乙胺丁醇

抗真菌类制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑胶囊伊曲康唑针及口服液、两性霉素B卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑碳青霉烯类

厄他培南针美洛培南、亚胺培南/西司他汀针、比阿培南、帕尼培南/倍他米隆噁唑酮类

利奈唑胺片利奈唑按针24内容细菌耐药性监测抗菌药物的分级管理抗菌药物的临床应用2526一、对抗菌药物充分了解了解抗菌谱及抗菌特点了解组织分布了解不良反应抗真菌药物活性比较两性霉素伊曲康唑酮康唑氟康唑卡泊芬净伏立康唑念株菌属白色光滑挪威克柔×葡萄牙近平滑热带曲霉××毛霉×××27Brain9XEye5XKidney

6XLung

4-12XCSF1.7XHeart4XSpleen6XVoriconazolePharmacokinetics

TissueLevelsAsMultipleofPlasmaLevelLiver11X28

－－青霉素？

－－红霉素？－－亚胺培南？－－氟喹诺酮类？29二、经验性用药如何选?是否感染？Yes感染部位？那种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？

产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情的评估？

确定给药方案30如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类CRP病毒感染是否并发细菌感染?(流感)

确定给药方案31感染部位明确后我们做什么？有没有出现其它部位的感染？胆道感染、泌尿道感染有没有

继发败血症？尽力查明病原体培养等炎症指标随访

经验治疗到位目标治疗

缩短疗程

32医院内肺炎病原分布早期中期晚期135101520链球菌流感嗜血杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数33三、尽可能明确病原体是正确治疗的关键是合理用药的基础34

病原体明确的病人抗菌药物如何选择?可以获得药敏结果根据细菌耐药机制(有一定规律)病情评估新的药物使用例如利奈唑胺

抗菌活性(与成熟的比较)

组织浓度

安全性

现有使用经验35四、正确对待培养结果区分作为病原菌的可能性?例如凝固酶阴性葡萄球菌疗效不佳时?更加注意诊断的问题!36五、及时给予有效治疗Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy37

产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007定义：首次血培养阳性，72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。迅速的合理的治疗重要吗？38六、出现多重耐药菌株感染时要充分发挥智慧根据最新研究进展根据临床经验39FASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度μg/ml40High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue41碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗舒普深3g，q6h（6g舒巴坦）＋米诺环素＋阿奇霉素亚胺培南或美洛培能0.5q6h＋4-6g舒巴坦＋米诺环素＋阿奇霉素替加