围术期输血与血液保护

围术期输血与血液保护第1页，共71页，2023年，2月20日，星期四围术期输血与血液保护

华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室罗爱林第2页，共71页，2023年，2月20日，星期四全世界全世界 8500万单位RBCs/年

美国 1500万单位RBCs/年(为全球18%)中国近200万单位RBCs/年（2011）第3页，共71页，2023年，2月20日，星期四需求量巨大vs血源紧张（中国）全国医院用血量（2011年） 3935吨手术科室病人用血 2/3 2000吨全国为手术献血人次 200ml/人次 1000万全国直接医疗费用 70亿元1998年10月1日《献血法》2000年卫生部《临床输血技术规范》WHO定6月14日为“世界献血日”第4页，共71页，2023年，2月20日，星期四北京市近几年临床输血资料来源：北京血库告急，中国青年报2006-1-13第5页，共71页，2023年，2月20日，星期四全国临床输血不断增加资料来源：卫生部医政司血液管理处衣梅处长在2010年7月第四届全国血站站长学习班上的讲话第6页，共71页，2023年，2月20日，星期四1667年首次尝试用哺乳动物的血输给人1818年开始同种异体输血1901年奥地利学者卡尔·

兰德斯坦纳（KarlLandsteiner）发现ABO血型，1930年获得诺贝尔医学奖

输血历史第7页，共71页，2023年，2月20日，星期四血源极其短缺

输入同种异体血液重大传染性疾病的传播肺损伤、免疫抑制肿瘤和结核复发输血第8页，共71页，2023年，2月20日，星期四9输血的风险输血反应输血相关传染病输血相关急性肺损伤（TRALI）输血相关循环超负荷（TACO）输血相关的免疫调节（TRIM）血液储存相关损害……第9页，共71页，2023年，2月20日，星期四血源传播性疾病（1）2006年卫生部统计，随着疫苗接种率提高，乙肝病毒携带率明显降低仍有7.18%人口（约9300万人）携带乙肝病毒《中国网健康》，2008年4月21日

特殊人群中丙肝病毒携带者达70%90%的丙肝是由输血传播输血后丙肝发病率高达10-20%

林夕夕，《协和医院院报》，2005年第6期

第10页，共71页，2023年，2月20日，星期四ZhangFeng，ChinaDaily,Dec1st,2005由于“窗口期”的存在，已导致多例输血感染丙肝、艾滋病乙肝:1-2周丙肝：2-4周

艾滋病：2-4周（3-9月）血源传播性疾病（2）第11页，共71页，2023年，2月20日，星期四免疫反应

每次异体输血都相当于一次小型器官移植增加术后感染率（Leal-NovalSR,etal.Chest,2001,119:1461-1468）促进肿瘤生长及复发（SpahnDR,etal.Anesthesiology2008,109:951–3）输血相关性急性肺损伤（RanaR,etal.Transfusion,2006,46(9):1478-1483）

第12页，共71页，2023年，2月20日，星期四

风险增加2.18NosottiM,etal.Chest,2003,124(1):102-107输血致肿瘤患者术后生存时间缩短输血(13.3±1.22)不输血(12.5±1.20)52%71%281例患者肺癌I期术后6年生存率第13页，共71页，2023年，2月20日，星期四

BuschOR,etal.AnnSurg,1994,220(6):791-79输血（143）不输血（277）20%3%输血导致肿瘤术后局部复发420例结肠癌患者术后4年肿瘤局部复发第14页，共71页，2023年，2月20日，星期四危重病人输注红细胞后MarikPE,etal.CritCareMed,2008,36(9):2667-74死亡感染性并发症急性呼吸窘迫综合征第15页，共71页，2023年，2月20日，星期四HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340(6):409-17838例转入ICU病人生存率比较7-9g/dL10-12g/dL限制性输血（418）vs开放性输血（420）(除急性心梗和心绞痛病人）P=0.05第16页，共71页，2023年，2月20日，星期四14天15天p院内死亡率1.7%2.8%0.0004机械通气时间延长5.6%9.7%0.001肾衰竭1.6%2.7%0.0031年死亡率7%11%0.001心外科手术病人(从1998年6月30日至2006年1月30日)2,872例病人，输注红细胞储存时间≤14天3,130例病人，输注红细胞储存时间≥15天KochCG,etal.NEnglJMed,2008,358(12):1229-39.红细胞储存时间vs心外科手术后并发症第17页，共71页，2023年，2月20日，星期四RBC形态、功能变化刚性增加，变形能力下降ATP含量减少,细胞膜磷脂丢失，易被破坏NO耗尽，fHB增加，导致血管收缩2,3-DPG下降（1周后检测不到）导致Hb与O2结合能力增强，O2难以释放进入组织血液储存

—形态、结构变化，功能下降DzikW.etal.TransfusMed,2008,18(4):260-5.BarshteinG,etal.TransfusMedRev,201125(1):24-35.第18页，共71页，2023年，2月20日，星期四医学教育和医疗流程转变输血?vs不输血?第19页，共71页，2023年，2月20日，星期四全球围手术期输血指征美国麻醉医师协会（ASA）1980：Hb＜100g/L或Hct)<30%。(“10/30标准”)1990：Hb<80g/L或Hct<24%2006：Hb下限60g/LAnesthesiology,2006,105(1):198-208.中国和英国：7~10g/dl,美国：6~10g/dl第20页，共71页，2023年，2月20日，星期四

国内5个中心研究（326例出血>1L病人），分为实验与对照组

全世界：Hb<7(6)g/dl需输血,>10g/dl不需输血多中心、大样本临床验证规范化输血证明实施《临床输血技术规范》的重要性和可行性第21页，共71页，2023年，2月20日，星期四观念改变

血液≠补品血液＝特殊的药物低血容量≠贫血合理血液稀释＝保证氧供第22页，共71页，2023年，2月20日，星期四可行的措施减少出血严格掌握输血指征增加自体输血术前储备自体血急性等（超）容血液稀释术中/术后血液回收第23页，共71页，2023年，2月20日，星期四手术出血相关危险因素合并症（高血压、血友病等）肝功能年龄病变性质及部位手术次数急诊第24页，共71页，2023年，2月20日，星期四减少手术出血提倡新概念精确手术无血手术第25页，共71页，2023年，2月20日，星期四提高手术技能直肠癌根治术过去出血量：500~1000ml目前出血量：50~100ml第26页，共71页，2023年，2月20日，星期四普及微创技术胆囊切除术过去出血量：100~400ml目前出血量：10~50ml第27页，共71页，2023年，2月20日，星期四术前管理（1）术前评估心肺功能血红蛋白术前纠正贫血心脏：代偿贫血肺：功能凝血术前纠正凝血异常知情同意书：节血技术第28页，共71页，2023年，2月20日，星期四术前管理（2）术前预存自体血

（preoperativeautologousblooddonation，PABD）1860年,博莱诺德，USA欧美广受推崇第29页，共71页，2023年，2月20日，星期四收集自体血（10-15ml/kg,麻醉后手术开始前）急性等容血液稀释(ANH)（轻，中，重）简单、经济安全、有效自体新鲜血（含凝血成分）术中管理（1）第30页，共71页，2023年，2月20日，星期四急性等容血液稀释（1）同步交换全血使用等渗胶体(1:1)使用等渗晶体(3:1)或第31页，共71页，2023年，2月20日，星期四急性等容血液稀释（2）不需检测血型无输错血可能按采集时相反顺序输入体内第32页，共71页，2023年，2月20日，星期四减少失血外科技术明确问题娴熟的手术技术（双极电凝等）止血带

技术设备纤维蛋白胶、骨蜡、明胶海绵

及时终止手术术中管理（2）第33页，共71页，2023年，2月20日，星期四减少失血外科方法体位（患肢抬高）控制性降压T°,pH,CVP管理容量置换凝血管理及增加贫血的耐受血液回收术中管理（3）第34页，共71页，2023年，2月20日，星期四异体血58228单位（51303例手术）自体血回输1783例2014年同济医院第35页，共71页，2023年，2月20日，星期四血液回输并发症凝血障碍血浆游离Hb增高高氯酸中毒第36页，共71页，2023年，2月20日，星期四减少失血凝血管理纤维蛋白原凝血酶原复合物氨甲环酸去氨加压素（VIII活力增加2~4倍，VWF含量增加）

XIII因子重组VIIa因子(NovoSeven®)术中管理（4）第37页，共71页，2023年，2月20日，星期四增加贫血耐受力（麻醉管理）正常血容量吸入高浓度氧肌松体温麻醉深度术中管理（5）第38页，共71页，2023年，2月20日，星期四输液、输血加温第39页，共71页，2023年，2月20日，星期四患者保温第40页，共71页，2023年，2月20日，星期四如果术后存在贫血ICU监测插管、吸纯氧

肌松正常凝血功能术后血液回收静注铁剂、B12、叶酸、重组EPO术后管理第41页，共71页，2023年，2月20日，星期四思考

“耶和华见证人（Jehovah‘sWitnesses）（独立宗教团体，2011年，700万人）疑难危重大手术，血库没有足够的血------我们怎么办？1.

加强术前手术可切除性及疗效评估2.提高手术技能，减少术中出血3.合理用血，减少异体输血第42页，共71页，2023年，2月20日，星期四1.术前加强手术可切除性及疗效评估

血液是珍贵的医疗资源，倍加珍惜理性评价手术疗效，权衡风险与效益提倡综合治疗，获得最大效价比第43页，共71页，2023年，2月20日，星期四2.提高手术技能，减少术中出血

提高术者对疾病和解剖的认知水平提高手术者的专业化程度使用现代化设备和器械提倡精细操作、“零出血手术”紧急时请求帮助并终止手术第44页，共71页，2023年，2月20日，星期四3.围术期最大限度减少异体输血加强团队合作，科学决策用血外科医生

---尽可能减少术中出血麻醉科和ICU---保驾、护航，安全康复第45页，共71页，2023年，2月20日，星期四肿瘤手术的血液回输？？？第46页，共71页，2023年，2月20日，星期四1986年AMAC(AmericanMedicalAssociationCouncil)不推荐肿瘤手术病人自体血回输（JAMA,1986,256，2378-80）肿瘤手术病人血液回输研究（1）第47页，共71页，2023年，2月20日，星期四10项肿瘤手术病人自体血回输研究（476例肝、前列腺、子宫癌）未发现肿瘤转移随访3~10年，自体血回输愈后好于或等于对照组回顾性研究，证据级别低，未能回答循环血中肿瘤细胞扩散问题肿瘤手术病人血液回输研究（2）HiranoT,etal.SurgToday,2005,35:1042-6.GrayCl,etal.Urology,2001,58:740-5.第48页，共71页，2023年，2月20日，星期四Catling研究50例妇科肿瘤手术病人，发现31例自体血收集罐中有肿瘤细胞（10~106个）（Catling,etal.Anaesthesia,2008,63:1332-8;HansenE,etal.ArchSurg,1995,130:397-93）肿瘤手术病人血液回输研究（3）第49页，共71页，2023年，2月20日，星期四Liu等用PCR定量检测食管Ca手术病人外周血内癌细胞数目,提示，术后3天内肿瘤播散概率较大（LiuZ,etal.ClinCancerRes,2007,13:2992-7）循环血中肿瘤细胞仅有0.01%~0.000001%概率形成肿瘤播散灶（WeissL,etal.CancerRev,1986,3:1-24）肿瘤手术病人血液回输研究（4）第50页，共71页，2023年，2月20日，星期四Hansen等研究发现，使用减白细胞过滤器，可减少肿瘤细胞3~4个数量级（HansenE,etal.Transfusion,1999,39:608-15）50GY（Gray,

戈瑞）γ射线可以减少肿瘤细胞12个数量级（HansenE,etal.Transfusion,1999,39:608-15）肿瘤手术病人血液回输研究（5）第51页，共71页，2023年，2月20日，星期四资料来源：1970~2011年Medline,Embase,Cochrane及NHS出版物(10项研究，741例肿瘤手术病人，对照组1585例病人)肿瘤类型：宫颈癌，前列腺癌，肝癌，胃肠癌Meta分析结果肿瘤手术病人血液回输meta分析WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第52页，共71页，2023年，2月20日，星期四WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第53页，共71页，2023年，2月20日，星期四WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第54页，共71页，2023年，2月20日，星期四1996-2007年国内某医院

6万余例肿瘤手术患者输血状况手术例数RBCS输入例数FFP输入例数31.333.527.0肿瘤手术/外科手术（%）第55页，共71页，2023年，2月20日，星期四能否过滤肿瘤细胞,保留红细胞（n=30）处理前处理后有核细胞计数(/L)(3.34±1.28)×109(5.17±3.78)×105细胞培养(阳性/阴性)30/00/30接种裸鼠(阳性/阴性)20/100/30红细胞回收率(%)100±094.9±2.9第56页，共71页，2023年，2月20日，星期四应开展大样本，多中心RCT5年生存率和无瘤生存率肿瘤复发和转移各种严重并发症住院时间……第57页，共71页，2023年，2月20日，星期四输血管理监测指标循环参数呼吸参数HbSvO2……第58页，共71页，2023年，2月20日，星期四混合静脉血氧饱和度（SvO2）的意义临床意义 肺动脉血 上腔静脉血正常均值

75％

55%正常下限

60％

45%严重酸中毒

50％

35% 多脏器衰竭

40％

30%死亡

25％

20%第59页，共71页，2023年，2月20日，星期四机体供氧/耗氧平衡

HbSaO2

COSvO2

＝75％

VO2血红蛋白的安全水平

1、呼吸功能

2、心功能

3、全身耗氧量

4、SvO2>60%第60页，共71页，2023年，2月20日，星期四等容血液稀释理论Hb(g/dl) 14 6 6SaO2(%) 100 100 100CO(L/min) 5 5 7.5DaO2 973 417 625VO2(ml) 250 250 250SvO2(%) 75 40 60第61页，共71页，2023年，2月20日，星期四急性大失血管理原则（1）血液成分和功能血液成分 保存条件有形成分 红细胞4℃ 粒细胞 20~24℃

血小板

常温血浆

（含凝血因子）

冰冻血液的主要功能： 1、运输

2、凝血

3、内环境稳定

4、免疫第62页，共71页，2023年，2月20日，星期四急性大失血的管理原则（2）

（保证血液基本功能）运输 血容量、红细胞凝血 维持基本凝血物质水平内环境稳定纠正水电酸紊乱免疫 同种异体血抑制免疫第63页，共71页，2023年，2月20日，星期四失血比例 失血量 治疗 <20％ 1000ml 血浆代用品20~50％ 1000-2500ml 红细胞50~100％ 2500-5000ml 红细胞＋FFP>100％ >5000ml 红细胞＋FFP＋血小板

2单位红细胞（400ml全血中红细胞）

+200ml血浆（400ml全血中血浆) +2单位血小板(400ml全血中血小板）

打包输血（TransfusionPackage)注： 1、一袋血小板（﹥2.5×1011

个Plt,从3000ml全血中分离）

2、冷沉淀:VIII因子和纤维蛋白原体重70kg病人(血容量5L)

400ml全血提高Hb1g/dl第64页，共71页，2023年