糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变

DiabeticRetinopathyDR北京大学第一医院眼科海浪白云

精选课件讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结精选课件概述糖尿病（diabetes）遗传因素环境因素发病率在全球范围呈上升趋势精选课件概述糖尿病的蔓延与以下是有关联的肥胖、暴饮、暴食缺少运动高血压等精选课件概述糖尿病主要病理特征：血糖高侵害全身的大、小、微血管精选课件糖尿病的四大并发症

心

脑

肾

眼糖尿病精选课件心、脑、肾-------危机生命糖网病-------失明，生活质量下降精选课件讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结精选课件糖尿病流行病学我国糖尿病患者日益增多（患病率）1963年全国13省市调查：0.6%1978年上海10万人调查：1.12%1994年北京25岁以上2万人：3.44%

2002年3%—--7%2010年预计14%2025年,世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲）--中国每年新诊断DM至少100万精选课件讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结精选课件糖尿病对眼部的影响

EyeballissimilartocameraCorneaandlensRetina=film精选课件糖尿病对眼部的影响

精选课件糖尿病对眼部的影响结膜、角膜干眼症虹膜虹膜炎晶状体白内障玻璃体、视网膜糖尿病视网膜病变眼外肌突发性麻痹性斜视精选课件糖尿病性视网膜病变对视力影响最大发病率最高精选课件讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结精选课件什么是糖尿病视网膜病变？精选课件长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力精选课件经济发达国家美国、英国、德国、法国、丹麦等

20~60岁有工作能力的成人糖网病是导致失明的第一疾病美国：患糖尿病15年以上

1型糖网病发生率63%，其中20%失明

2型75%视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人精选课件中国近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因精选课件对于糖尿病患者无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。精选课件我国的DR发生情况全国糖尿病调查（2003年）显示：我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3%糖尿病双目失明1.1%DM治疗的水平提高，人口寿命↑DR致盲↑.精选课件重视不足！！！30%~50%的糖尿病病人从来不做眼科检查30%已有视网膜病变每年定期作眼科检查的人，不足10%精选课件相关因素病程长短血糖控制明显相关精选课件糖尿病的病程——视网膜病变美国：<10年7%10~14年26%>15年63%

30年95%精选课件患糖尿病的病程中国：5~10年10%15年50%25年80~90%精选课件相关因素高血压：美国的研究结果显示血压130/80mmHg肾病精选课件无关因素性别糖尿病类型精选课件

糖网病的高危人群糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积一种独立损害视力的危险因素精选课件讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结精选课件DR的发病机理及病理过程高血糖视网膜缺血、缺氧周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚官腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼精选课件DR的基本病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离精选课件讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结精选课件临床症状早期：多数患者没有任何临床症状！！！

——糖网病是导致失明的无形杀手！！！晚期：严重视力下降（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）精选课件眼底表现---有特征性微血管瘤出血斑渗出视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞新生血管玻璃体积血牵拉性视网膜脱离精选课件眼底表现视盘OpticdiscMaculalutesFoveacentralis精选课件分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离增殖前preproliferativebackgroudproliferative精选课件非增殖型病变：

（nonproliferativediabeticretinopathyNPDR）

微血管瘤microaneurysm出血hemorrhages硬性渗出hardexudates软性渗出/棉绒斑cotton-woolspots水肿edema血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细黄斑病变精选课件NPDR

微血管瘤microaneurysm视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：点状高荧光Microaneurysm是DR出现多少和变化反映了病变轻重和进展并非糖尿病所特有精选课件NPDR出血出血：位于retina各层小点状或圆形出血多位于视网膜深层条状或火焰状的出血浅层大片的内界膜下出血视网膜前出血FFA低荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光而微血管瘤则多为高荧光精选课件硬性渗出hardexudates机理：血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积眼底表现：边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布FFA：不显影精选课件NPDR棉绒斑cotton-woolspots机理：毛细血管闭塞，retina缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现：白色棉絮样团块，常位于血管分叉处FFA：毛细血管非充盈区的低荧光Cotton-woolspots是retina缺血、缺氧加重的标志精选课件水肿edema机理：血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retinaedema,以macula最容易受累眼底表现：retina局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿FFA：水肿区可见fluorescein逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cysticmaculaedema呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光精选课件毛细血管闭塞capillaryclosureFFA显示无灌注区（低荧光）随病变加重，由少到多精选课件视网膜血管改变静脉：扩张，粗细不均动脉：变细视网膜内微血管异常

IRMAintra-retinalmicrovascularabnormalities精选课件NPDR黄斑病变黄斑病变：1）黄斑水肿早期见视网膜增厚2）黄斑缺血3）脂类渗出FFA：毛细血管无灌注OCT:视网膜增厚中心凹消失等精选课件增殖型病变增殖期

proliferativediabeticretinopathyPDR新生血管neovascularization玻璃体积血vitreoushemorrhages视网膜增殖膜proliferativemembrane牵拉性视网膜脱离tractionalretinaldetachment精选课件PDR新生血管neovascularization树枝状、网状位于opticdisc---NVD位于其他视网膜

elsewhere---NVEFFA：迅速大量渗漏荧光素，呈高荧光精选课件糖尿病致盲过程正常人↓糖尿病患者↓非增生期↓增生期↓终末期（RDNVG）精选课件国际标准分级2002年五级无明显DR不治疗6月--1年查眼底轻度NPDR药物3-6个月检查一次中度治疗1-3月检查一次进展激光重度非增殖性糖网病①

四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；②2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；③1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常立即激光增殖性糖网病①新生血管形成；②玻璃体内出血，③视网膜前出血激光

视网膜脱离玻璃体出血多手术+激光精选课件检查手段眼底镜：简便易行眼底照相：客观记录眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐OCT（光学相干断层扫描）精选课件讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结精选课件如何治疗？可防、可治精选课件基础治疗---病因治疗擒贼擒王，治病治本控制血糖控制血压

精选课件在控制血糖、血压的基础上无、Ⅰ期、Ⅱ期—

眼科定期观察Ⅲ期—

眼底激光治疗Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期—

激光+手术药物治疗精选课件眼科治疗：激光（门诊）临床使用30年，明确有效的治疗针对：新生血管（预防、退缩）治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻—改善视网膜营养供需失调的状态舍车保帅（苦肉计）精选课件激光治疗视网膜周边新生血管↓疗效确定精选课件激光治疗局部:封闭渗漏点需FFA50-100µm光斑，0.05-0.1s

能量以使Ma呈白色/变黑为准绿光最好格栅:治疗弥漫ME50-100µm光斑弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区黄斑无血管区外或黄斑中心500µm外光斑由内向外平行乳斑束排列2-3排,间隔>1光斑直径时间0.05-0.1s

能量以使R呈浅灰或灰色为准全视网膜光凝PRP精选课件PRP原则视盘上下鼻侧距视盘1PD

颞侧上下血管弓以外到赤道光凝斑间隔1-2个光凝斑每次光凝斑数300-500个一般分3-5次完成,间隔1-2周完成PRP后总光斑数为1500-2000个激光参数：光斑:后极100-200µm

中周300-400µm

远周500µm以上暴光:0.1-0.3s

输出:200-500mw,

III级光凝斑为准精选课件激光治疗要点激光是治疗PDR和CSME的有效手段PDR施行PRPCSME：局部或格栅样光凝有PDR和CSME：黄斑局部或格栅样光凝+PRP不严重的PDR要权衡激光对视力的益处和损害激光治疗后定期复查,如高危特征没有减退或再次进展,需补充光凝精选课件眼科治疗：手术（住院）现代玻璃体－视网膜手术玻璃体出血增殖膜牵拉性视网膜脱离等巨大裂孔视网膜脱离等精选课件眼科治疗：手术（住院）

玻璃体切割+视网膜修复术针对：玻璃体积血、视网膜脱离亡羊补牢精选课件玻璃体手术目的去除混浊的屈光间质，防止纤维组织解除牵引，防止黄斑水肿、网膜脱离破坏NV生长的支架防止玻璃体内的血液对视网膜的毒性形成液体腔，便于操作、眼内填充加速玻璃体积血的吸收精选课件手术指征浓重VH看不清眼底累及黄斑的TRD伴有裂孔的TRD进行性纤维血管性增殖虹膜红变VH影响光凝治疗血影细胞青光眼浓厚黄斑前出血由于黄斑前玻璃体收缩引起的ME精选课件手术时机玻璃体积血，6-8周未吸收

PRP1-3月立即手术牵引性黄斑脱离对侧眼的视力很差，进展的虹膜新生血管,B牵网或NBV长入玻璃体精选课件

手术方法

标准三切口防止术后NV新生，保留晶体低吸引力、高频率分离视网膜前新生血管膜，解除牵引周边孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎眼内填充精选课件PDR玻璃体切除术技术要点易出血膜剥除不强求彻底松解牵引,切除,分割防止发生医源孔寻找间桥切断与VB联系容易发生术后高眼压精选课件玻璃体切割术PDR是玻璃体手术的主要适应症之一玻璃体手术PDR

切实可行收效迅速减缓和防治失明精选课件针对黄斑水肿的治疗困难局限性：激光治疗（格栅样光凝）

弥漫性：激光（疗效？）药物治疗——激素（TA）、Avastin（球后注射、玻璃体腔内注射）玻璃体切除+内界膜剥离术精选课件药物治疗目前缺乏明确有效的药物TAAvastin维生素＼胰激肽酶＼导生明\多贝斯（羟苯磺酸钙）精选课件4个附加要点白内障：是普遍导致视力差的疾病治疗效果良好应该先治疗黄斑白内障手术有的可能恶化黄斑病变精选课件同时患有白内障如何治疗？白内障

轻

中重先手术

糖网病

眼底为主酌情后眼底精选课件4个附加要点青光眼：新生血管性青光眼很难治疗光凝法、冷冻法小梁切除术引流阀预后差精选课件4个附加要点足部并发症：可以避免，避免溃疡和截肢心脏：70%DM死于心脏病发作长期观察心功能精选课件讲课内容糖尿病概述眼部影响糖尿病流行病学糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结精选课件小结DR是严重影响视力的DM微血管并发症非增殖型：microanuerysm,hemorrhage,hardexudate,retinaledema，cottonwoolspots，IRMA增殖型：neovas