临床肿瘤学（2学分）课件 甲状腺（本科）10

中山大学肿瘤防治中心头颈科刘学奎

甲状腺癌CarcinomaoftheThyroidGland甲状腺癌中，乳头状腺癌占60%以上。甲状腺癌以手术治疗为主，治疗预后好。一、解剖及生理形态： 红棕色、质软、“H”型,分左右侧叶和峡部。 约半数可见锥体叶。解剖及生理位置：侧叶位于喉与气管的两侧，上极在环状软骨上缘上方，下极位于第４～５气管环，峡部位于第２～４气管软骨环前面。解剖及生理解剖及生理毗邻：侧叶背面有甲状旁腺。内侧与喉、咽、食管相邻。甲状腺上、下及最下动脉与喉返神经行于侧叶内侧。解剖及生理喉返神经与甲状腺下动脉交叉穿行。

喉上神经跨过甲状腺上动脉入喉内。解剖及生理被膜：甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面。假被膜又称外被膜，为气管前筋膜的延续。在真假被膜之间有疏松的结缔组织。解剖及生理动脉：甲状腺上动脉 源于颈外动脉，伴喉上神经喉外支行至侧叶上极处分为前后两支进入腺体。解剖及生理甲状腺下动脉发自锁骨下动脉，经过颈动脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲状腺解剖及生理静脉：甲状腺上、下静脉与同名动脉伴行。甲状腺中静脉于侧叶外缘中点附近入颈内静脉。解剖及生理上静脉、中静脉汇入颈内静脉。下静脉汇入无名静脉。解剖及生理甲状腺上静脉喉返神经甲状软骨甲状腺动脉甲状腺下甲状腺中静脉颈内静脉颈总动脉主动脉弓迷走神经左无名静脉动脉静脉解剖及生理淋巴引流：甲状腺腺体内有丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）、气管前和咽后淋巴结（Ⅵ区）。少数可直接进入胸导管或锁骨上淋巴结。解剖及生理解剖及生理二、流行病学甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的1%－4%。甲状腺癌占恶性肿瘤的30.6%。女性多于男性，一般为2～4:1。发病年龄一般为21－40岁。三、病因（1）放射线照射 放射线对人类，尤其是对儿童、青少年有明显的致癌作用。（2）良性甲状腺病 如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿可以癌变。（3）内分泌紊乱 从动物实验观察到，当鼠血中TSH增高时，甲状腺癌的发生率增高。病因（4）遗传 甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，可能与常染色体显性遗传有关。（5）癌基因突变

甲状腺髓样癌与RET基因突变有关。病因四、病理病理类型

1.乳头状腺癌 甲状腺癌中最常见的类型。

2.滤泡性腺癌甲状腺癌中次常见的类型。

3.髓样癌(MTC)

甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）发生的癌,恶性度较高。

4.未分化癌 恶性度极高。包括小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌等。

5.低分化癌肿瘤细胞显示有限的细胞分化证据。病理扩散与转移甲状腺内扩散：肿瘤在腺体内扩散甲状腺外扩展：肿瘤侵犯甲状腺周围的气管、食 管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：甲状腺癌常转移至颈3、4、6区淋巴结。远处转移：肺转移最多，其次为骨转移。病理五、临床表现甲状腺肿大或结节甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。压迫和侵犯症状 肿瘤可压迫气管食管移位，引起呼吸障碍和吞咽障碍。肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。颈淋巴结肿大最常见部位是颈2、3、4、

6区。临床表现

临床特点1、乳头状腺癌最常见，占甲状腺癌的60%～70%。女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移发生率高、出现早、范围广、发展慢、可囊性变。预后好。临床表现2、滤泡性腺癌占甲状腺癌的15%-20%。可见于任何年龄，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，血行转移为主。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移较迟发生。临床表现3、髓样癌占甲状腺癌的5%-10%，易误诊为未分化癌。病人多以甲状腺肿块就诊，病程10天至20年不等。多数患者无特殊不适，可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等，少数有远处转移表现。患者可有类癌综合症（腹泻、面部潮红和多汗等）或其它内分泌失调的表现。临床表现4、未分化癌高度恶性，占甲状腺癌的8%。平均年龄60岁以上。

病情进展迅速为其最主要的临床特征。很快累及邻近 组织器官，出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等 症状。颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。检查甲状腺及颈弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清。临床表现5、低分化癌（分化差的癌）占甲状腺癌的4-7%。常见于女性和年龄50岁以上的老年患者。

病情发展介于分化型癌和未分化癌之间。常伴颈部淋巴结转移。检查甲状腺实性肿块。六、诊断与鉴别诊断一、诊断1、临床检查肿物的位置、形态、大小、单发或多发、质地、表面是否光滑、能否随吞咽上下活动、有无压痛；有无声嘶/声带活动情况。还应注意颈部淋巴结有无肿大。诊断与鉴别诊断下列表现者应考虑为甲状腺癌：（1）男性与儿童患者。（2）短期内突然增大。甲状腺瘤、结节性甲状腺肿等可恶变为甲状腺未分化癌。注意与良性甲状腺囊腺瘤并囊内出血鉴别。（3）侵犯压迫症状，如声嘶或呼吸困难。诊断与鉴别诊断（4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。（5）甲状腺及肿瘤活动受限或固定。（6）甲状腺肿物伴颈淋巴结肿大。淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。诊断与鉴别诊断2、穿刺细胞学检查 （FNAB）3、X线检查4、甲状腺扫描：（99mTc或131I）5、彩色多普勒超声检查：6、CT和MRI扫描：7、甲状腺球蛋白测定：诊断与鉴别诊断二、鉴别诊断甲状腺腺瘤（Thyroid

Adenoma）

多见于20-30岁，女性较多。为生长缓慢的颈前肿块；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，无神经损害症状。诊断与鉴别诊断结节性甲状腺肿（NodularGoiter）

多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，呈多结节状，大小不一，表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。诊断与鉴别诊断亚急性甲状腺炎(Subacute

Thyroiditis)

较常见于中年妇女，由病毒感染引起。病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度发热和其他全身症状，可自愈。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）（ChronicLymphocyticThyroiditis）

多发生在40岁以上妇女，为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床上与癌难于鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围组织。本病对皮质激素反应较敏感。诊断与鉴别诊断纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）（FibrousThyroiditis）

慢性纤维增殖性疾病，常发生于50岁左右的妇女，病史较长，平均病期2－3年，甲状腺呈中等度增大，质硬如木样，但保持甲状腺形状。常与周围组织固定并出现压迫症状。可行手术切除峡部，以缓解或预防压迫症状。诊断与鉴别诊断七、治疗手术治疗——最主要的治疗方法

(1)甲状腺单叶加峡部切除术： 不宜作肿瘤挖出术；肿瘤侵犯至对侧甲状腺时，应作对侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术。

(2)甲状腺癌联合根治术： 甲状腺癌伴颈淋巴结转移时，应作颈淋巴结清扫加甲状腺单叶和峡部切除术。治疗非手术治疗1、放射治疗（1）外放射治疗分化型甲状腺癌对放射线不敏感，一般不行外放射治疗或术后辅助放疗。

（2）内放射治疗分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。临床上用来治疗血行转移灶（肺、骨）。治疗2、内分泌治疗

分化性甲状腺癌受TSH刺激而生长。口服甲状腺素抑制TSH分泌，用以预防和治疗术后复发及转移。 对未分化癌及髓样癌疗效差。3、化学药物治疗

分化型甲状腺癌尚缺乏有效的化疗药物。治疗

八、预后(1)病理类型：乳头状腺癌5、10、15年生存率分别为92.7、87.9

和79.4%。分化差甲状腺癌5年生存率仅9.0%。(2)肿瘤侵犯程度：原发瘤侵犯程度直接影响病人生存率