重症危重患者早期主动运动康复

现在是1页\一共有28页\编辑于星期日？机械通气问题肺部问题气道廓清问题褥疮问题静脉血栓问题。。。。。。我们有没有想到其实是同一个问题卧床制动胃肠紊乱问题现在是2页\一共有28页\编辑于星期日重

症

危

重

患

者

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期

主

动

运

动

康

复广东省人民医院

心血管病研究所心内科

心脏康复区刘智

治疗师特别感谢：王于领教授和喻鹏铭教授给我的建议现在是3页\一共有28页\编辑于星期日过去我们重点关注于患者所表现出来问题也就是熟话说：头痛治头，脚痛治脚机械通气问题肺部问题气道廓清问题褥疮问题静脉血栓问题。。。。。。惯性思维重症患者关注点重症患者的活动能力却很少人关注现在是4页\一共有28页\编辑于星期日Manypatientswithrespiratoryfailurerequiremechanicalventilationforweeksormonthsbeforetheycanbreatheunassisted.Ifsuchpatientsareconfinedtobedorchairsimplybecausetheyaretiedtotheirrespirators,theyareneedlesslypredisposedtomuscularandskeletalwasting,thromboembolism,decubitusulcers,andtoatleastsomedegreeofdespairconcerningtheireventualrehabilitation.CHEST,68:4,OCTOBER,1975RobertBurns,M.D.,F.C.C.P.andFrederickL.Jones,Jr.,M.D.,F.C.C.P.DepartmentofThoracicMedicineGeisingerMedicalCenterDanville,Pa,USAEarlyAmbulationOfPatientsRequiringVentilatoryAssistance现在是5页\一共有28页\编辑于星期日重症患者的特征卧床与不活动的不良后果Resultofbedrest/inactivityTimeofbedrest/inactivity卧床时间和不活动4hrs8hrs48hrs1week肌肉衰化musclesdeteriorate挛缩contracturesstart灌流量下降,血流动力学不稳定,缺血和损伤reducedperfusion,increasedhemodynamicinstability,increasedriskforischemiaandinjury正常人丧失10%肌力10%lossofstrengthinHEALTHYvolunteers现在是6页\一共有28页\编辑于星期日卧床与不活动的不良后果

Resultofbedrest/inactivity肌肉

Muscles肌小节减少，收缩能力及力量下降；

慢肌肉纤维变成快肌肉纤维炎症性疾病Inflammatorydiseases

会引起膈肌收缩功能障碍膈肌负荷减低Unloading/restingdiaphragm

耐力下降感觉剥夺

Sensorydeprivation焦虑、抑郁、失眠疲劳

Senseoffatigue导致自我感觉精神疲惫现在是7页\一共有28页\编辑于星期日18-69h的膈肌完全制动合并机械通气的共同作用，可导致人体膈肌纤维显著萎缩。现在是8页\一共有28页\编辑于星期日现在是9页\一共有28页\编辑于星期日机械通气肌肉废用性萎缩延长带机时间延长住院时间出院后功能状况下降早期运动训练，可缩短机械通气时间，减少ICU停留时间及住院时间，提高出院后的功能水平。2012年现在是10页\一共有28页\编辑于星期日Safe?现在是11页\一共有28页\编辑于星期日早期运动的不良事件发生率非常低，与运动相关的发生率低于1%，包括跌倒、非计划拔胃管、血压增高、血氧饱和度下降2007年现在是12页\一共有28页\编辑于星期日What’stheconsiderationofsafety?现在是13页\一共有28页\编辑于星期日EuropeanRespiratorySociety(ERS)andEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)statement:Physiotherapyforcriticallyillpatients,2008现在是14页\一共有28页\编辑于星期日活动前安全性评估ERSandESICMRecommendations:Physiotherapyforcriticallyillpatients,2008▲HR<40bpm,>130bpm▲SBP>200mmHg,DBP>110mmHg心血管系统病史现在是15页\一共有28页\编辑于星期日▲FiO2

≥60%,PEEP>10cmH2ORR>40bpm▲T<36℃,>38.5℃呼吸系统其他现在是16页\一共有28页\编辑于星期日ContraindicationsofearlymobilityHR<40或＞130次/分；未控制的高血压–Resting

SBP＞200mmHg或Resting

DBP＞110mmHgSpo2≤90%；FiO2≥0.6；PEEP≥10cmH2O；呼吸频率大于40次/分；RASS评分-4、-5、3、4；体温≥38.5℃或≤36℃药物使用情况：多巴胺≥10mcg/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素≥0.1mcg/kg/min。

★★★★★现在是17页\一共有28页\编辑于星期日Relativecontraindicationsofearlymobility临床观察：意识水平下降、出汗、肤色不正常、疼痛以及疲劳；血红蛋白小于7g/dL；血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L；不稳定性骨折；现有的管道问题；神经系统不稳定，如颅内压大于等于20cmH2O。★★★现在是18页\一共有28页\编辑于星期日How

to

dotheearly

mobilization?现在是19页\一共有28页\编辑于星期日EarlymobilizationinICU原则多学科合作模式经培训的专业人员尽早介入，循序渐进充分评估：制定方案前，每次运动前必要时调整治疗方案身-心-社-灵多学科合作Teamwork重症医学科康复医学科呼吸内科心内科肾内科外科其他现在是20页\一共有28页\编辑于星期日Earlymobilizationofmechanicallyventilatedpatients床上活动：呼吸训练：主动呼吸循环训练（ACBT）肢体活动：被动活动➡️协助活动➡️主动活动➡️抗阻训练翻身、桥式强调活动时呼吸自然、平稳，忌憋气的现象。抗阻训练在安全性确立后，逐步从开始轻微。日常生活训练：如果情况允许的话，洗脸、梳头、刷牙、穿衣等功能性活动可以早期进行。

Tips：适合进行低强度间歇性训练，建议“呼吸训练-主

动肢体训练-被动牵伸”穿插进行，利于疲劳感恢复。现在是21页\一共有28页\编辑于星期日现在是22页\一共有28页\编辑于星期日现在是23页\一共有28页\编辑于星期日现在是24页\一共有28页\编辑于星期日现在是25页\一共有28页\编辑于星期日Earlymobilizationofmechanicallyventilatedpatients坐、站位训练的三个显著效用提高急性心肺功能障碍患者的氧转运提高急性期后以及慢性心肺功能障碍患者的氧转运预防卧床和制动引起的负面作用（肺部并发症、褥疮以及挛缩），尤其是对氧转运有负面性影响的作用肺部通气和血流，以及V/Q主要受重力的影响Tips：

进行坐位训练时，注意患者的血流动力学变化；还需特别注意各管道的长度是否适宜，避免出现管道松脱等问题。现在是26页\一共有28页\编辑于星期日小结早期活动在ICU患者中的应用已有30多年的历史，已有资料表明，早期运动具有较高的可行性和安全性，效果显著。安全性的把握：团队合作，配备专业人员，掌握早期运动的红灯区，每次