乳腺癌放射治疗面临的挑战

乳腺癌放射治疗面临的挑战1精选课件部分乳腺的短程治疗2精选课件保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位病例数随访(月)乳腺内复发(%)真复发(%)远隔复发(%)未放疗全乳放疗未放疗全乳放疗未放疗全乳放疗Veronesi(2001)57910920.55.417.63.72.90.7Clark(1992)8374325.75.522.14.53.51.0Oppsala-OrebroBreastCancerStudyGroup(1990)381335.72.24.11.61.50.53精选课件IBTR克隆源性分子生物学检测McGrathSDetal.IJROBP2007;69(suppl):S76CRCDP病例数34例（60%）23例（40%）复发平均时间5.1年9.3年0.002高分级70%32%0.019远地转移12例9例（75%）3例（25%）复发后5年CSS70%86%0.154精选课件部分乳腺的短程治疗

照射范围：全乳腺1个象限疗程：6-7周1周左右短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人减少对肺、心脏、大血管的照射剂量5精选课件WilliamBeaumontHospital,2000年

Vicinietal.1993年1月—2000年1月早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植174例（B组）入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，≤3cm，切缘(-),EIC(-),LN(-),术后乳腺X片无残余钙化靶区：残腔+1～2cm的边缘LDR54例50Gy/96小时HDR120例32Gy/8次/4天或34Gy/10次/5天6精选课件乳腺APBI12年结果AntonucciJVetal.IJROBP2007;69(suppl):S14112年结果APBIWBRTPIBTR540.5RNF20.50.3DMS95900.08FFS91870.4CSS95930.35年DFS(IBTR后)75670.1平均随访期：WBRT13.7年，APBI9.4年目前共识：APBI只限于临床研究用7精选课件乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT)和全乳腺照射(WBRT)的比较（PolgarCetal.2002)Ⅲ期试验：WBRT:50GyTBRT:7×5.2Gy或电子线50GyⅢ期试验：WBRT:50GyTBRT:7×5.2Gy或电子线50Gy8精选课件BudapestIII期试验4年结果复发生存率局部区域CSS(%)DFS(%)DMFS(%)部分乳腺照射5%(6/126)1.1%(1/126)97.790.796.7全乳照射6.2%(4/129)1.9%(3/129)98.291.597.6P值0.610.250.670.550.719精选课件3D-CRTAPBI

10精选课件3–yrResultsofRTOG-0319

Vicinietal.IJROBP2008;72(S1):S32003年8月—2004年4月:53pts,MedianAge61yrs早期乳腺癌肿块切除术后3D-CRTAPBI入组标准：浸润性导管癌，≤3cm，切缘(-),EIC(-),LN(+)3术后乳腺X片无残余钙化靶区：CTV:残腔+1～1.5cm的边缘PTV:CTV+1.0cm3.85Gy/f2f/day,38.5Gy或34Gy/10次/5天11精选课件中位随访期:3.5年（1.6-4.2）3-yrIBF6%(In-field)INF2%CBF0%DF6%MFS92%DFS88%OS96%12精选课件勾画瘤床的方法：肿瘤切除术后的残腔术中在瘤床处置放的Clips术前、术后CT图象融合方法13精选课件14精选课件15精选课件CT及Clips确定瘤床的研究CT瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由3位放疗医师共同商定Clips:中位值6个（4-14）比较指标：①瘤床最大深度②几何中心距离③瘤床范围GoldbergH.etal.IJROBP2005,63:20916精选课件CTClips瘤床最大深度无差异瘤床范围CT>Clips,10.9mm2内界中位7mm(-6~27mm)外界中位6mm(-10~37mm)上界中位0mm(-15~25mm)下界中位4mm(0~20mm)(“-”指Clips在CT定的瘤床外)几何中心：横轴中位6mm(2~37mm)长轴中位6mm(1.5~25mm)17精选课件根据CT密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显异常，有的则无）CT和Clips确定的瘤床往往不一致CT和Clips定出的几何中心可有明显差异CT和Clips定出的瘤床范围也不一致，Clips的要小于CT单用Clips来确定Boot照射野可能不够准确瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论18精选课件HOWTOBOOSTTHEBREASTTUMORBED?YouliaM.etal.InstituteCurie,Paris,France.IJROBP200819精选课件20精选课件21精选课件22精选课件23精选课件24精选课件T1-2N+1-3乳癌改良根治术及化疗后是否还需作PMRT25精选课件乳腺癌改良根治术及辅助化疗后

10年局部—区域复发率病例数化疗方案局部—区域复发率LN+1-3LN+〉3Recht,etal.2016CMF13%29%Katz,etal.1031阿霉素方案10%21%Wallgren,etal.5352不同方案14%24%Taghian,etal.5758不同方案19-27%*13%*24-34%*24-32%**：高分级及LVSI26精选课件

GuidelineorConsensus

ConsensusStatementonpostmastectomyradiationtherapy.IJROBP1999;44:989.Postmastectomyradiotherapy:clinicalpracticeguidelinesoftheAmericanSocietyofClinicalOncology.JCO2001;19:1539.NationalInstitutesofHealthConsensusDevelopmentConferenceStatement:adjuvanttherapyforbreastcancer.JNCI2001;93:979.EUSOMAWorkingParty.Thecurativeroleofradiotherapyinthetreatmentofoperablebreastcancer.EurJCancer2002;38:1961-74.Meetinghighlights:updatedinternationalexpertconsensusontheprimarytherapyofearlybreastcancer.JCO2003;21:3357-65.Clinicalpracticeguidelinesforthecareandtreatmentofbreastcancer:16,Locoregionalpostmastectomyradiotherapy.CMAT2004;170:1263-73.Meetinghighlights:internationalexpertconsensusontheprimarytherapyofearlybreastcancer2005.AnnOncol2005;16:1569-83.

上述文件均不推荐对LN+1-3患者作PMRT27精选课件DBCG82b&C

LN+1-3组放疗疗效

OvergaadMetal.RadiotherOncol2007;82:247

DBCG82b&c随机分组研究：1982.11-1990.3入组病人：LN+和/或T3，T4肿瘤和/或皮肤及深筋膜侵犯，总计3083例亚组分析：淋巴结检测总数≥8，共1152例治疗方法：改良根治术+全身辅助治疗术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下及腋窝淋巴结区，48-50Gy/22-25次结果：中位随访期18年（15-22年）28精选课件CN+1-3CN+≥4RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)局部-区域复发率27%4%P<0.00151%10%P<0.00115年生存率48%57%P<0.0312%21%P<0.0329精选课件30精选课件Therecommendationforchestwallandsupraclavicularirradiationinwomenwith1-3involvedaxillarylymphnodesgeneratedsubstantialcontroversyamongpanelmembers.Somepanelmembersbelievechestwallandsupraclavicularirradiationshouldbeusedroutinelyaftermastectomyandchemotherapyinthissubgroupofpatients.However,otherpanelmembersbelieveradiationshouldbeconsideredinthissettingbutshouldnotbemandatorygiventhestudiesthatdonotshowanadvantage.Thisisanunusualsituationinwhichhigh-levelevidence(category1)existsbutiscontradictory.31精选课件

对策

一多中心前瞻性随机分组研究二寻找预测LRR的预后指标三分子生物学检测判定LRR32精选课件一多中心前瞻性随机分组研究

33精选课件SWOG-RTOG随机研究

LN+1-3

PMRT（+）PMRT（-）因入组病例少而提前终止34精选课件CanadaNCIMA25临床试验全乳切除后，LN（+）1-3术后放疗随机研究因入组病人少而终止35精选课件

欧洲SUPREMO临床研究全乳切除后，LN+1-3或GradeⅢ侵润性导管癌胸壁术后放疗不做放疗36精选课件

二寻找预测LRR的预后指标

37精选课件淋巴结转移比例预后意义38精选课件乳癌改良根治术及化疗后LRR危险性分析KatzA,etal.IJROBP2001;50(2):397全组(N=913)NR<20%LRR10.4%(55/528)NR≥20%LRR25.2%(97/385)<3.5cmLRR17.5%(40/228)≥3.5LRR36.3%(57/157)<5.0cmLRR9.5%(45/472)≥5.0LRR17.8%(10/56)39精选课件

8年LRR低危组：NR<20%,T<5cm10%中危组：NR<20%,T≥

5cm18%NR≥20%,T<3.5cm高危组：NR≥20%,T≥3.5cm41%40精选课件T1-2N+1-3乳癌患者NR的预后意义TruongPT,etal.Cancer2005;103:2006NR≤25%>25%P10年LRR13.9%36.7%<0.0001DR30.3%53.0%<0.0001OS62.6%43.4%<0.0001改良根治术+化疗：542例，中位随访期7.5年41精选课件Vinh-HungV，etal.BreastCancerRes2004;6:R680N1N2N3NR≤0.25>0.25,≤0.75>0.7542精选课件乳癌改良根治术后局部—区域复发预后指数1999.4—2001.12：1010例，中位随访期48月，5年局部—区域复发率7.2%多因素回归分析：ER,LVI，年龄和腋淋巴结转移为4个影响