围手术期心血管疾病风险评估

围手术期心血管疾病风险评估第1页，共48页，2023年，2月20日，星期四围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%

在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度第2页，共48页，2023年，2月20日，星期四为什么围术期容易发生心脏事件非心脏手术后

心脏事件并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。第3页，共48页，2023年，2月20日，星期四心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊

能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？如何降低手术风险？患者非心脏手术第4页，共48页，2023年，2月20日，星期四

会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作

心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。

如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。第5页，共48页，2023年，2月20日，星期四

心血管评估内容

对患者一般情况和手术风险的评估

外科手术前心脏评估步骤具体疾病的评估围手术期的治疗第6页，共48页，2023年，2月20日，星期四对患者情况和手术风险的评估

对患者一般情况的评估（病史和查体）外科手术的风险第7页，共48页，2023年，2月20日，星期四并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者:不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死失代偿性心衰，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄患者一般评估（病史）第8页，共48页，2023年，2月20日，星期四1.心功能状态评估NYHAI-IV级收缩期心衰（EF值）舒张期心衰2.心律失常（恶性）缓慢型快速型3.血压状态4.心肌损伤标志物心肌酶学脑钠肽心脏功能评估

心脏基本状态评估第9页，共48页，2023年，2月20日，星期四功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标.功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4

患者功能状态的评估第10页，共48页，2023年，2月20日，星期四心脏功能评估运动耐量评估运动耐量评估表代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？1METs能照顾自己吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能在院子里散步吗？能按3-5km/h速度行走吗?4METs能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？能上楼或爬坡吗？能快步走（6-8km/h）吗？能短距离跑步吗？能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？10METs能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？能参加剧烈活动（游泳）吗？运动耐量分级：优秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）♣

<4METs患者耐受力差，手术危险性大，♣>4METs则临床危险性较小

第11页，共48页，2023年，2月20日，星期四心血管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。建议用RCRI方法评估（表1、2）。手术种类与心血管危险程度分级见表3表1:改良心脏危险指数(RCRI)参数计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）1缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）1慢性心力衰竭病史1脑血管病史1需胰岛素治疗的糖尿病1术前肌酐>2.0mg/dl1总计6表2根据危险评分确定心脏并发症发生率分级计分心脏并发发症发生率1级0分0.4%（低危）2级1分0.9%（低危）3级2分6.6%4级⩾3分11.0%注意：该评分不适用于进行大血管手术病人第12页，共48页，2023年，2月20日，星期四非心脏手术的评估流程已知有CAD风险或有CAD分险的病人（第一步）急诊手术临床危险分层准备手术是否有ACS(第二步评价并治疗评估术前MACE的风险（第三步）低风险(<1%)（第四步)风险增加（第五步)中等以上功能状态（⩾4MET）不需进一步检查进行手术根据GDMT进行手术或改变策略，如非侵入性治疗(第七步)冠脉血用运重建治疗不正常正常药物负荷试验否或不确定进一步检查会影响决策或术前处理吗?(第六步)是是否否是第13页，共48页，2023年，2月20日，星期四急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗。可在术后择期进行危险分层。第一步判断非心脏手术的紧急性

术前心脏评估步骤第14页，共48页，2023年，2月20日，星期四择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。第二步患者有无活动性心脏病

术前心脏评估步骤第15页，共48页，2023年，2月20日，星期四需要启动术前评估和处理的心血管疾病疾病：类型举例：不稳定的急性冠脉综合征不稳定或严重的心绞痛*(CCSclassIIIorIV)近期(一月）心肌梗塞

失代偿的心功能不全NYHA心功能评分IV级;进行性恶化或新近出现的心功能不全确切的心律失常高度房室传道阻滞II度II型房室传道阻滞III度房室传道阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纤颤)伴心室率难以控制(静息时HR>100bpm)有症状的各类心动过缓近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于40mmHg,瓣口面积小于1.0cm2,或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄(progressivedyspneaonexertion,exertionalpresyncope,orHF)CCSindicatesCanadianCardiovascularSociety;HF,heartfailure;HR,heartrate;MI,myocardialinfarction;NYHA,NewYorkHeartAssociation.*AccordingtoCampeau.10†Mayincludestableanginainpatientswhoareunusuallysedentary.‡TheACCNationalDatabaseLibrarydefinesrecentMIasmorethan7daysbutwithin30days)第16页，共48页，2023年，2月20日，星期四如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％。第三步患者进行的是低风险手术吗？

术前心脏评估步骤第17页，共48页，2023年，2月20日，星期四表3手术种类与危险程度分级高危（心脏事件≧5%）中危（心脏事件≧1%，<5%）低危（心脏事件<1%）急诊大手术，尤其老年人，主动脉、大血管及外周血管手术伴大量失血和液体丢失的手术胸腹腔内的手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术骨科手术前列腺手术内镜手术活检手术白内障手术乳腺手术第18页，共48页，2023年，2月20日，星期四

临床特征分级外科手术的危险程度高危中危低危

心脏功能好心脏功能差心脏功能好心脏功能差高危（急诊大手术，取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查尤其老年人，主动脉、大血管及外周血管手术伴大量失血和液体丢失的手术）中危（胸腹腔内的手术取消或延缓手术不需检查可手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术骨科手术前列腺手术）低危（内镜手术取消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术活检手术白内障手术乳腺手术)不同类型心脏病患者非心脏手术前心脏危险性评估第19页，共48页，2023年，2月20日，星期四

功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗。功能状态可用代谢当量（METs）来判断。优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4。如果患者METs≥4，且无症状，可按计划手术。

第四步患者功能状态良好且无症状

术前心脏评估步骤第20页，共48页，2023年，2月20日，星期四可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术。如果有1～2个临床危险因素用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的，或考虑非侵入性检查。有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要，如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检查。如实施中危手术，可用β-受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术，或进一步做心血管检查。第五步患者一般情况差，有症状或不确定

术前心脏评估步骤第21页，共48页，2023年，2月20日，星期四

缺血性心脏病史代偿性或既往心衰史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全临床危险因素高龄（>70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。第22页，共48页，2023年，2月20日，星期四处在危险中的心肌数量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的药物治疗冠心病和

拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确

非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限具体疾病的评估-冠心病第23页，共48页，2023年，2月20日，星期四1、预防交感神经系统活性增加：手术前解除焦虑紧张，适当镇静。术中吸入麻醉药和β阻滞剂能预防应激反应和儿茶酚胺释放。如术前应用β阻滞剂，术中应持续应用并维持到术后。2、降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需，β阻滞剂。3、维持冠脉灌注压：补液，降低吸入麻醉药浓度。4、降低心肌收缩性：β阻滞剂5、防止心肌梗死冠心病患者围手术期力争达到的目标第24页，共48页，2023年，2月20日，星期四对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14天和30天对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365天如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术既往PCI患者择期非心脏手术的时机第25页，共48页，2023年，2月20日，星期四对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益对于植入冠脉支架但必须停止ADP血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始ADP血小板受体阻滞剂治疗在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益，除非缺血事件的风险超过外科出血的风险围手术期冠心病的药物治疗抗血小板药物第26页，共48页，2023年，2月20日，星期四ACC／AHA围术期受体阻滞剂应用指南正在应用β受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或有其他适应症的患者进行外科手术时，应当继续使用β受体阻滞剂。

如在中等风险手术术前评估中识别出CAD或高心脏风险（存在1个以上临床危险因素），可以建议和观众使用β受体阻滞剂。开始剂量和增加剂量：如有β受体阻滞剂适应证，尽可能在择期手术前数天数周开始服用，逐渐加量到心率达60～80次／分,且无低血压；术中和术后仍需继续应用β受体阻滞剂控制心率停药：β受体阻滞剂应逐渐减慢以尽可能降低撤药风险注：新版ACC／AHA指南指出，不逐渐加量而直接常规应用大剂量β受体阻滞剂是无益的，且对当前没有服用β受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害第27页，共48页，2023年，2月20日，星期四ACC／AHA他汀治疗指南对已知有血管疾病、LDL升高或其他试验明确缺血的患者，术前应尽可能早开始他汀类治疗对准备接受非心脏手术，且正在服用他汀类的患者，应继续给予他汀治疗对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给予他汀治疗第28页，共48页，2023年，2月20日，星期四1级或2级高血压（收缩压小于180mmhg，舒张压小于110mmhg）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素抗高血压的药物在围手术期应继续使用β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率3级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。一些学者建议在手术当时凌晨停用ACEI或ARB，在术后只有在患者血容量恢复正常后才考虑重新使用，以降低围手术期肾功能衰竭的风险具体疾病的评估-高血压第29页，共48页，2023年，2月20日，星期四术后血压升高通常发生在手术后数小时内，术后血压急剧升高同样可以出现靶器官损害，而且，术后高血压可导致手术切口出血。因此术后已经给予充分镇静和镇痛治疗的患者，仍出现血压急剧升高，应该按照高血压急症处理，积极给予静脉降压治疗。术后高血压患者通常存在高儿茶酚胺血症，作为α受体和β受体阻滞剂，拉贝洛尔是控制术后高血压急症的常用药物；其他可选择药物包括硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等。如果患者术后血压持续升高或者此前有明确的高血压病史，在病情稳定后应逐渐过渡到长效口服降压药为主的降压治疗方案。术后高血压的处理第30页，共48页，2023年，2月20日，星期四多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索心电图:心率、心律、传导、心肌缺血等胸部X线检查：肺淤血、肺水肿心脏超声：了解心脏结构、功能、瓣膜情况、心包情况、室壁运动有无失调血气分析:判断组织灌注指标的重要手段心力衰竭标志物：BNP＞400ng/L心肌坏死标志物：肌钙蛋白测定血流动力学监测：漂浮导管具体疾病的评估-心衰辅助检查第31页，共48页，2023年，2月20日，星期四控制基础病因和诱因缓解心衰各种症状稳定血流动力学状态纠正水、电解质文紊乱和维持酸碱平衡保护重要脏器治疗原则机械通气：可降低心脏前、后负荷，有利于缓解呼吸困难，纠正低氧血症，改善血流动力学药物治疗：利尿剂、血管扩张药物、正性肌力药物急性心衰的机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏；心室辅助装置治疗措施围手术期急性心力衰竭的处理第32页，共48页，2023年，2月20日，星期四具体疾病的评估-心肌病缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心肌病病因，有利于术中和术后静脉内输液的处理。有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功能的评估，量化收缩功能和舒张功能障碍的程度第33页，共48页，2023年，2月20日，星期四严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益具体疾病的评估-瓣膜性心脏病第34页，共48页，2023年，2月20日，星期四动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速不增加非心脏手术术后心脏并发症室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏

心律失常和传导阻滞第35页，共48页，2023年，2月20日，星期四分类原因及诱因举例或机制患者相关因素基础心脏病冠心病、心肌病、心衰

中枢神经系统疾病脑卒中、蛛网膜下腔出血

高龄≥50岁为围手术期房颤危险因素麻醉相关因素全麻用药全麻药物

硬膜外麻醉引起缓慢心律失常

电解质紊乱及酸碱失衡低钾、低镁、低氧血症

中心静脉置管颈动脉窦刺激手术相关因素颈动脉手术刺激迷走神经引起缓慢心律失常

非心脏胸腔手术直接刺激心脏

腹部手术手术应激围手术期心律失常常见原因及诱因第36页，共48页，2023年，2月20日，星期四

围手术期房颤患者相关危险因素男性高龄；年龄≥50岁，围手术期房颤发生率增加基础心律失常病史充血性心力衰竭病史其他：包括基础心瓣膜病、贫血、哮喘、术后心率≥72次/分、术前心电图P-R间期延长、术后疼痛、低血容量、低体温、糖代谢紊乱、电解质紊乱（低钾、低镁等）围手术期房颤围手术期房颤是最常见的围手术期室上性快速心律失常第37页，共48页，2023年，2月20日，星期四卒中风险评估房颤患者栓塞的评估第38页，共48页，2023年，2月20日，星期四围手术期房颤处置策略血流动力学稳定控制心室率并治疗基础病因及诱发因素；如呼

吸衰竭、心肌缺血、电解质紊乱等。对于无症

状者或症状轻微者，并不推荐复律，在潜在病

因诱因纠正后，房颤可自行转律。如不纠正诱

因，药物转律后常无法维持窦性心律。

药物选择：β受体阻滞剂，地尔硫卓，洋地黄制

剂（地高辛围手术期应激状态下效果不佳，仅

用于房颤合并心力衰竭的情况）。症状严重或难以考虑药物转律；可用普罗帕酮，胺碘酮。如出控制心室率现血流动力学不稳定，应及时电复律。围手术期房颤处理如无禁忌，围手术期房颤持续≥48小时，需考虑抗栓治疗预防卒中。房颤转律后，应继续抗栓治疗至少4周；如存在卒中危险因素，抗栓时间应延长。第39页，共48页，2023年，2月20日，星期四血栓栓塞手术和出术前处理术后处理风险血风险低低维持原抗凝方案不变；维持原抗凝方案不变

手术当日查INR低高术前5天停华法林；停术后1-2天（至少12h）根

华法林2天后低分子肝据情况重启低分子肝素或

素IHqd至术前12h或普通普通肝素（剂量同术前）

肝素（70u/kg维持APTT并重叠华法林，INR达标50-70s）至术前4h后单用华法林高高或低术前5天停华法林；停术后1-2天（至少12h）根华法林2天后低分子肝据情况重启低分子肝素或

素IHq12h至术前12h或普通肝素（剂量同术前）

普通肝素（70u/kg维持并重叠华法林，INR达标APTT50-70s）至术前4h后单用华法林接受华法林治疗房颤患者围手术期抗凝策略通常情况下，INR（国际标准化比值）＜1.5手术可安全进行；如果INR未能降至目标水平而且手术紧急，可考虑给予维生素K11-2mg或新鲜冰冻血浆。第40页，共48页，2023年，2月20日，星期四分类常见病因针对心律失常的处理窦性心动过速失血、低血容量、贫血无特殊处理，病因治疗

发热、疼痛、心力衰竭房性早搏手术应激、电解质紊乱通常情况无特殊处理；有症

状者可考虑β阻滞剂房性心动过速心肌缺血、电解质紊乱无症状者无特殊处理；有症

状者可给予维拉帕米；普罗

帕酮、胺碘酮也可考虑其他围手术期室上性快速心律失常常见病因及处理第41页，共48页，2023年，2月20日，星期四分类常见原因针对心律失常的处理窦性心动过缓药物、心肌缺血、低体温无症状者无需治疗；有症状、低

血压者，可首先给予阿托品静推；

如无效，可考虑异丙肾上腺素、

多巴胺或肾上腺素；考虑临时起搏

I度AVB药物、心肌缺血、电解质通常无需特殊处理；密切观察阻滞

紊乱程度有无加重II度I型AVB药物、心肌缺血、电解质通常无需特殊处理；密切观察阻滞

紊乱程度有无加重II度II型AVB药物、心肌缺血、电解质考虑静脉临时起搏

紊乱III度AVB药物、心肌缺血、电解质考虑静脉临时起搏

紊乱缓慢心律失常围手术期常见病因及治疗第42页，共48页，2023年，2月20日，星期四风险较高风险较低脐部以上手术脐部以下手术，尤其下肢手术

单极电刀双极电刀

电刀放电时间长电刀放电时间短起搏器植入患者术中电磁干扰风险植入心脏电子器械患者围手术期处理植入起搏器患者，关闭其感知功能，工作模式调整为VOO或DOO植入起搏器患者，关闭其频率适应性起搏功能植入ICD患者，关闭其快速心律失常识别功能术前处理电刀术中操作尽量使用双极电刀如不得不使用单级电刀，电刀与皮肤电极板构成的回路远离起搏器脉冲发生器（电刀电流距脉冲发生器＞15mm）尽量缩短电刀放电时间（≤5秒）尽量降低电刀放电能量将回路电极板粘贴在患者下肢第43页，共48页，2023年，2月20日，星期四血栓与出血风险评估（一）、血栓风险评估血液高凝状