脑出血的分型、分期治疗课件

脑出血的分型、分期治疗BDNO.2HospEmergencydepartmentHang.Y2012-03-23病因脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少血流动力：高血压、偏头痛其他：药物、酒精、肿瘤病理基础脑血肿占位效应→组织破坏：中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）脑水肿、颅高压临床征象全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变轻重差别血肿部位、大小继发缺血、水肿、CSF循环障碍全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能诊断临床：突发、迅速进展、典型的全脑及局部损害影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况CT：＜3日：高密度血肿；＞3日：周边低密度、高密度中心缩小；＞30日：大多为低密度；＞60日：囊腔灶周水肿＜1日：不见或轻微；2周：最大；2个月：完全消失血肿增大体积增加50%以上，或2次相差＞20ml血肿扩大—提示的因素病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖＞7.8mmol/L；CT：首次CT示血肿＞25~50ml，或不规则状；血压：≤6小时入院，收缩压＞200mmHg；症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝CT分型依血肿的部位依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：基底节区出血；丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；小脑出血；脑干出血基底节区I：血肿位于外囊；II：血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV：血肿扩展至内囊前后肢；V：血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）丘脑出血I：血肿局限于丘脑；Ⅱ:血肿扩展至内囊；Ⅲ：血肿扩展至下丘脑或中脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）目标：减少→清除血肿，恢复正常功能方向：改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节→恢复血流→正常代谢；减轻病理生理损害：脑保护原则：维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等基本疗法及实施步骤病因：注意寻找病因及相应处理康复：早期，生命体征稳定，循序渐进基本疗法及实施步骤支持治疗（气道、营养、循环）抗脑水肿，降低颅内压高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术脑保护基本疗法及实施步骤血肿清除开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进脑室引流：加用UK1~2万U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次脑出血分型治疗手术适应证血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。适应症确定的具体条件观察治疗，同时做好手术准备嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在血肿量30~60ml中线移位0.5~1cm急症手术（具备其中2条）浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿>60ml中线结构位移>1cm不宜手术深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血丘脑出血内科疗法：血肿小，10mL以内，无明显症状手术治疗：血肿≥15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿≥30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。脑叶出血内科疗法:血肿＜30mL手术治疗:血肿31～50mL，锥颅穿刺引流；血肿＞50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术急性期（1~1.5个月）血肿位置、大小，继发脑损害→确定主要措施内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药脱水疗法：脑水肿、颅内高压手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（＜6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍恢复期（2~6个月）改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容