脑出血的分型分期治疗20030417课件

脑出血的分型、分期治疗神经科黄如训立论依据脑出血颅内病变千差万别，决定因素：血肿部位、大小继发缺血、水肿脑脊液循环障碍颅压的高低、严重程度侧枝循环代偿能力等全身状态（尤其是内脏功能）在脑出血不同阶段的也千变万化上述为分型分期个体化治疗的基本依据病因脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少血流动力：高血压、偏头痛其他：药物、酒精、肿瘤等病理基础

血管破裂血肿压迫微循环损害血液分解产物海绵层血管外出血层坏死层缺血水肿变性坏死

坏死出血水肿海绵变性病理基础脑水肿、颅高压局部→全脑血浆渗透压→血管源性→细胞毒性脑脊液循环障碍脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）水肿：BBB、渗透性、细胞毒性、缺血性

血肿占位效应颅内高压CSF障碍

缺血、水肿

脑疝（扣带回、小脑幕裂孔、枕骨大孔）坏死区扩大脑缺血

血肿压迫神经联系机能缺失（代谢抑制）局部缺血血肿扩大远隔区↓全脑缺血血液渗漏脑水肿、颅内高压血块占位致缺血（短暂自限3~6小时），脑水肿者48小时后临床征象全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变诊断

临床：突发、迅速进展、典型的全脑及局部损害

影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况CT＜3日：高密度血肿＞3日：周边低密度、高密度中心缩小＞30日：大多为低密度＞60日：囊腔发病第一天发病第六天发病12h发病48hCT血肿扩大—提示的因素

病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖＞7.8mmol/LCT：首次CT示血肿＞25~50ml，或不规则状血压：≤6小时入院，收缩压＞200mmHg症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝MR超急性期（＜24小时）血肿主要由完整红细胞内的HBO2组成

急性期（2-7天）血肿内HBO2逐渐向DHB演化亚急性期（8-30天）慢性期（1~2个月）残腔期（2个月~数年)超急性期Ⅱ阶段（3-12小时），

完整红细胞内的HbO2组成血肿在T1加权像上呈略高信号，在T2加权像上均呈高信号；此时出现轻度脑水肿。亚急性期（20天）血肿中心的DHb逐渐为游离稀释的MHb所取代，在所有成像序列中均逐渐完成高信号，T1加权像最明显，T2加权像演变得慢一些，周边可见含铁血黄素黑线，脑水肿从轻度至消失。

2月后：由游离稀释的MHb组成，周围包绕着含铁血黄素沉积环。高信号血肿被黑色低信号环包绕，是慢性脑内血肿的MR特征，T2加权像上征象最明显。脑出血分型

通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。按意识状态划分

1级 ：意识清醒或模糊 2级 ：嗜睡 3级 ：浅昏迷 4级 ：中度昏迷伴脑疝 5级 ：深昏迷临床类型

依据脑受损征象，可分为

I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫

II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大

III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大临床类型

IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大

V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大临床类型

依血肿的部位及范围CT分型依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：

壳核出血丘脑出血脑叶（皮质下）出血小脑出血脑干出血CT分型I：血肿位于外囊II：血肿扩展至内囊前肢III：血肿扩展至内囊后肢IV：血肿扩展至内囊前后肢V：血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）壳核出血Ⅰa型：血肿扩展至外囊

Ⅱa：血肿扩展至内囊前肢Ⅲa型：血肿扩展至内囊后肢

Ⅲb型：血肿扩展至内囊后肢、破入脑室Ⅳb型：血肿扩展至内囊前后肢、破入脑室

I：血肿局限于丘脑Ⅱ:血肿扩展至内囊Ⅲ：血肿扩展至下丘脑或中脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）

丘脑出血Ⅰa型：血肿局限于丘脑。

Ⅰb型：血肿局限于丘脑、破入脑室Ⅰb型：血肿局限于右丘脑、破入脑室

Ⅱa型：血肿扩展至内囊Ⅱb型：血肿扩展至内囊、破入脑室

脑叶出血脑叶出血小脑出血中脑出血MRI中脑出血CT脑桥出血治疗──目标、方向、原则目标：减少→清除血肿，恢复正常功能方向：

●改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节→恢复血流→正常代谢；

●减轻病理生理损害：脑保护原则：●维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；●及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等基本疗法及实施步骤

内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等

手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术血肿清除

开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大

穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进

脑室引流：加用UK1~2万U，5ml，1~2次/日。基本疗法及实施步骤脑保护改善营养代谢及血液循环基本疗法及实施步骤抗脑水肿，降低颅内压高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术全身情况

一般处理：安静、护理、营养、防治合并症

调控血压：维持脑适当灌注压，＞200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控

纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒

稳定内脏功能：心、呼吸、肾等

基本疗法及实施步骤病因：注意寻找病因及相应处理康复：早期，生命体征稳定，循序渐进

基本疗法及实施步骤治疗原则

手术适应证分型治疗脑出血分型治疗分型治疗血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿＞2cm一般需手术，＞3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。分型治疗

决定外科的指征，主要影像上血肿的位置。近年研究显示经高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反应出现改善，则应行外科治疗。分型治疗观察治疗，同时做好手术准备嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在血肿量30~60ml中线移位0.5~1cm适应症确定的具体条件急症手术（具备其中2条）

浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿>60ml中线结构位移>1cm适应症确定的具体条件不宜手术

深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血适应症确定的具体条件壳核出血内科疗法：血肿≤30mL、脑干池正常手术治疗

●血肿≥30mL、脑干池受压

●Ⅰ、Ⅱ型：锥颅穿刺引流

●Ⅳ、Ⅴ型：开颅清除术

破入脑室，尚可加脑室引流丘脑出血内科疗法：血肿小，10mL以内，无明显症状手术治疗：●血肿≥15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术。●破入脑室可行脑室引流。●血肿≥30mL，脑干无严重受压，开颅清除术脑叶出血内科疗法:血肿＜30mL手术治疗:●血肿31～50mL，锥颅穿刺引流●血肿＞50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术血肿穿刺引流术前后小脑出血

大多数须手术，除非症状轻，出血量＜10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流脑干出血

大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿＞5mL为宜分期治疗依据：发生→进展→高峰→稳定→减轻、恢复基础治疗：血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定急性期（1~1.5个月）血肿位置、大小，继发脑损害→确定主要措施内科基础治疗：小血