晕厥肖颂华课件

神经科进修医师讲课晕厥

（syncope）中山二院神经科肖颂华概况一时性广泛性的脑缺血、缺氧导致短暂性意识丧失以及姿势肌张力丧失。很快自行恢复（<2min）可以多次发生是由急性严重性脑灌注下降引起约占急诊病人的3％病因脑血流的自动调节机制

脑血流量＝脑灌注压/脑血流阻力（800～1200ml/min）脑血流临界水平：30ml/100g.min，低于临界水平即引起晕厥病理生理

脑灌注动脉压周围血管阻力降低心输出量减少心动过缓心动过速瓣膜病流出道阻塞静脉血容量血容量减少体液过分储留脑血管阻力异常增高过度血管扩张反射性晕厥应用血管活性药物自主神经疾病

病理生理

脑血流量由动脉血压及脑血管阻抗所决定，后者又受代谢性因素、化学性因素及自主调节的影响。Sycope最常由全身性血管扩张或心排出量减少引起的脑血流量一过性下降所致。代谢性因素：脑细胞活动脑血流，昏迷脑血流

化学性因素：过度通气伴低碳酸血症碱中毒、脑血管收缩CBF脑血流自主的调节：指在一定的血压范围内，脑血管张力对全身血压或的反应性改变，以维持恒定的CBF。（超出此范围，自主调节则不起作用）脑血流量不足血压急剧下降心排出量突然减少临床表现：晕厥前期：植物神经症状明显，表现为面色苍白、恶心、头晕、视矇等晕厥期：意识和肌张力丧失，患者可倒地，血压下降，瞳孔散大，如时间长则可以发生抽搐晕厥后期：意识恢复，面色苍白，全身软弱无力等晕厥原因

神经介导的反射性晕厥综合征

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血管迷走神经性晕厥(一般晕厥)

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颈动脉窦性晕厥

–情景性晕厥急性出血咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)

排尿(排尿后晕厥)

运动后其他(如举重和餐后)晕厥原因

心律失常性晕厥

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窦房结功能异常(包括慢快综合征)

–房室交界系统疾患

–阵发性室上性和室性心动过速

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遗传性综合征(如长QT综合征、Brugada综合征)

–药物导致的心律失常晕厥原因器质性心脏病或心肺疾患

心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血梗阻性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/填塞肺栓塞肺动脉高压脑血管性晕厥窃血综合征人群晕厥的发生率

18岁以下17-26岁的军人17一46岁的空军40一59岁年龄组男性10年间40一49岁年龄组女性10年间老年人（>70岁)10年间15%25%20%16%19%23%

年龄＞45岁充血性心力衰竭病史室性心律失常病史异常ECG(非特异性ST段改变除外）。（1年内发生心律失常和死亡：无危险因素：有4%一7%、3个或更多危险因素58%一80%）预后危险因素晕厥的分类反射性晕厥的分类直立低血压性晕厥单纯性晕厥颈动脉窦性晕厥排尿性晕厥咳嗽性晕厥吞咽性晕厥其他直立低血压性晕厥通常是由卧位或蹲位突然站起后发生主要的原因：低血容量；压力感受器反射弧病损（糖尿病、多发性神经病以及脑干病变等）特发性直立性低血压（Shy-Dragersyndrome）

晕厥、大小便功能障碍、出汗障碍、性功能障碍、共济失调、震颤麻痹等诊断依据体位的改变和血压的下降，发作前无前驱症状和先兆，发生后经卧位后，意识很快恢复卧位/直立位血压测量：

收缩压下降超过20mmHg，舒张压下降大于10mmHg，较长时间不恢复者颈动脉窦性晕厥颈动脉窦位于颈动脉根部管壁内，是一种压力感受器，它可感知人体周身血压的微小变化，并将此信息迅速传向心脏由于颈动脉窦附近的肿物或肿大淋巴结、颈动脉体瘤压迫颈内动脉，颈部突然转动、衣领过紧等牵张了颈动脉窦多见于50岁以上男性，于站立时发生，表现为突然眩晕、晕厥、耳鸣，持续时间短暂，一般仅1～4分钟，有时有神志丧失，可长达20分钟左右吞咽性晕厥见于重度房室传导阻滞，病窦综合征和舌咽神经痛，咽、喉、食管以及纵隔疾病以及支气管检查迷走神经受刺激，引起反射性心律失常，导致晕厥阿托品可以终止发作，安装心脏起搏器可以预防发作心源性晕厥心脏泵血功能障碍梗阻性心血管病心率失常特点：先驱症状不明显；可发生在任何体位；持续时间取决于心脏收缩功能不全的时间卧位发作一般考虑是阿－斯综合征脑性晕厥

短暂性脑缺血发作脑干性晕厥多发性大动脉炎

年轻女性多见，桡动脉搏动减弱或消失，血白细胞增高，血沉快，游走性关节炎，发作性眩晕等。短暂性脑缺血发作颈动脉系统

伴随一过性黑朦，失语，肢体乏力等椎－基底动脉系统

伴随眩晕、耳鸣、恶心、呕吐等其他原因引起的晕厥低血糖CO中毒重度贫血诊断（一）详细询问病史

发作诱因、发作场合、前驱症状和后遗症状；有无服用降压药物；伴随症状和体征

面色、血压、脉搏、呼吸、心率；有无抽搐或神经系统症状和体征神经系统检查和心脏检查是否是晕厥是否是心源性晕厥其他原因发作的诱因和场合用力引发晕厥：心源性晕厥急性转颈或低头：颈动脉窦性晕厥体位改变：直立低血压性晕厥咳嗽或吞咽：咳嗽或吞咽性晕厥发作的体位睡眠中：阿－斯综合征与体位无关：心源性晕厥诊断（二）明显的呼吸困难：心源性晕厥心音、心率和心电图改变：心源性晕厥发作后心前区疼痛：心肌梗塞神经系统局部体征：脑源性晕厥诊断（三）鉴别诊断癫痫TIA眩晕昏迷癔病癫痫和晕厥的鉴别诊断支持癫痫与头位、体位无关；有小便失禁意识丧失通常伴有自动症和不自主运动发作后意识模糊或昏睡、头痛等前冲式摔倒血清CK水平升高脑电图异常支持晕厥发作前头昏感或者虚弱感发作相对缓慢发作前出汗罕见小便失禁及舌咬伤发作后面色苍白、疲劳肢体无力的跌倒

与癫痫大发作的鉴别是：

①癫痫大发作儿童较多见，无性别差异②癫痫发作更突然，多有先兆，但很少持续几秒钟③晕厥引起的阵挛呈角弓反张形式的全身痉挛，多发生于意识丧失后10s以上时；癫痫的阵挛发生于意识丧失之前④晕厥少见咬破舌头、双眼上视、尿失禁，而癫痫大发作较多见⑤癫痫的发生与体位无关，晕厥则极少见于卧位时，Stokes-Adams发作是唯一的例外

与癫痫大发作的鉴别是：⑥晕厥发作时面色苍白，而癫痫大发作时面色发绀，⑦晕厥时眩晕大多数降低，而癫痫大发作时眩晕正常或稍高⑧晕厥恢复较快，无明显后遗症，癫痫大发作后恢复较慢，常遗留有嗜睡、头痛及精神错乱等⑨癫痫发作时EEG显示同步的发作性痫性放电，晕厥的EEG改变（δ波）似乎出现在发作后⑩癫痫大发作有反复抽搐发作的癫痫病史

与小发作的鉴别：

①单纯失神小发作多在儿童期发病，在15岁以后发病者极少②晕厥多伴有跌到而癫痫小发作无③晕厥发作时血压下降、面色苍白且持续至晕厥后期，癫痫小发作则无④晕厥的发作及终止均较癫痫小发作为慢⑤晕厥发作后全身无力，癫痫小发作后仍可继续活动⑥癫痫小发作时EEG为同步的3Hz棘慢综合波与TIA的鉴别多见于中老年高血压动脉硬化患者发作时意识清醒，无意识丧失可并有其他脑部的症状与眩晕的鉴别眩晕主观感觉自身或周围景物运动，而无意识障碍，且眩晕感可为头部或眼球的运动所加剧与昏迷的鉴别昏迷的意识丧失时间较长，根据病史和检查不难与晕厥鉴别。如颅脑外伤所致的意识丧失，有外伤史及阳性神经系统体征；低血糖昏迷，有糖尿病史和低血糖；急性失血所致的昏迷，有急性大量失血的病史和贫血体征。与癔病的鉴别癔病的意识障碍不是真正的意识丧失，常为意识范围缩窄。病人多为年青或中年女性；发作多有精神诱因，多在有他人在场时发作；发作时无苍白或出汗，瞳孔、血压与脉率无变化，非真正意识丧失，有时可伴有抽搐，但非强直性和阵挛性发作，跌到时常无外伤；其发作常可因暗示而终止或加强。EEG正常。

与发作性睡病的鉴别猝倒发作、睡眠增多、发作性睡眠三联征发作性睡病无论在任何情况下反复发生不可抑制的睡眠，可被唤醒，并无意识丧失。多在儿童期和青年期起病，以10～20岁最多。

不明原因的晕厥目前仍有30～50％的患者晕厥原因不能确认，主要原因和目前的检查手段不够完善有关但总的方向应该是心脏的问题确定为晕厥后，应进一步鉴别是哪一类晕厥并尽可能寻找病因，可按下列线索考虑：发作的诱因及场合用力导致晕厥者多见于心源性晕厥，特别是主动脉瓣狭窄、Fallot四联症、原发性肺动脉高压症、梗阻性原发性心肌病等。用力也是引起严重脑血管阻塞的诱因。以疼痛、情绪不稳、恐惧等为诱因者多见于血管减压性晕厥。急剧转颈或低头，或衣领过紧诱发晕厥者应想到颈动脉窦性晕厥。从卧位或久蹲位突然转变为直立位时出现的晕厥，最可能是直立性低血压性晕厥。紧接于咳嗽后或吞咽后的晕厥，须考虑为咳嗽性或吞咽性晕厥。在排尿期间或排尿完毕出现晕厥大致是排尿性晕厥。发作的体位大多数晕厥均在站立或坐位发生，单心源性晕厥侧与体位无明显关系。在睡眠中发作的晕厥可考虑Adams-Stokes综合征的可能。发作的伴随症状及体征面色明显苍白见于反射性晕厥，特别是血管减压性晕厥；面色苍白合并发绀多为心源性晕厥；至于脑源性晕厥面色可为潮红梦想呼吸困难见于心源性晕厥；呼吸缓