心力衰竭的规范治课件

心力衰竭的规范治疗－ACC/AHA成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（2005修订版）目录定义分期病人识别病因评估治疗心衰各期药物治疗的选择A、B、C、D期治疗建议心脏移植特殊人群定义心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。心衰的心脏表现可以是气短或疲乏(运动耐量下降),或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。可能发展为HF的高危患者（A期）治疗指南Ⅰ类1可能发展为HF的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压(证据级别：A)2可能发展为HF的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗(证据级别：A)3对于糖尿病患者(可能发展为HF的高危患者)，根据当前指南控制血糖(证据级别：C)4可能发展为HF的高危患者应劝其避免做可能具HF风险的行为(比如，吸烟，过量饮酒和吸毒)(证据级别：C)5可能发展为HF的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率(证据级别：B)6可能发展为HF的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗(证据级别：C)7可能发展为HF的高危患者，医务工作者应周期性检查症状与体征(证据级别：C)8已有血管粥样硬化，可能发展为HF的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预防(证据级别：C)9对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价左室功能。（证据级别：C）可能发展为HF的高危患者（A期）治疗指南Ⅱa类1对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也很有用。(证据级别：C)2.对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）有益于预防心衰。（证据级别：C）

Ⅲ类对于HF高危患者，不推荐常规使用营养添加剂，防止发生结构性心脏病。（证据级别：C）A1.控制危险因素1.治疗高血压2.治疗糖尿病

3.治疗代谢综合征4.治疗动脉粥样硬化性疾病

5.控制可能引起心肌损伤的情况

有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人(B期)治疗建议Ⅰ类1A期所有I类治疗建议都对有心脏结构异常而无HF的患者适用(证据级别相应的为：A，B，C)2对于近期或远期发生过心肌梗塞的患者，无论射血分数如何，有无HF，均要应用ACEI及B阻滞剂（证据级别：A）3对于无MI病史，无HF症状，LVEF减少的患者，都应应用B阻滞剂(证据级别：C)4对于EF减低，无HF症状的患者，即使无MI，也应应用ACEI(证据级别：A)5对于不能耐受ACEI和LVEF较低，无HF的MI后患者，应加用一种ARB(证据级别：B)6对于无HF症状的患者应根据AMI后指南治疗(证据级别：C)7根据指南，对于无HF症状的合适患者当行冠脉再血管化术(参见ACC/AHA慢性不稳定性心绞痛治疗指南)(证据级别：A)8根据指南，对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄或返流患者，要施行瓣膜置换或修补术。（证据级别：B）有心脏结构异常或重构而无HF症状的病人(B期)Ⅱa类1对于有高血压，LVH，无症状的HF患者，应用ACEI与ARB(证据级别：B)2对于EF较低，无症状的HF患者，如不能耐受ACEI，则可应用ARB(证据级别：C)3对有缺血性心肌病，MI后40天以上，LVEF在30%或更低，在药物治疗的基础上NYHAI级和有望维持良好功能存活达一年以上者，有必要植入ICD(证据级别：B)Ⅱb类对于无HF，无缺血性心肌病，LVEF不高于30%，在药物治疗的基础上NYHAI级及有望维持良好心功能存活达一年以上者，应考虑植入ICD(证据级别：C)Ⅲ类1对于EF不低，窦性心律，无HF症状的患者，不可用地高辛，因为对此类患者，应用此药物非但无益反有害(证据级别：C)2不推荐使用营养添加剂，治疗结构性心脏病或防止出现心衰症状。（证据级别：C)3具有负性变力作用的钙通道阻滞剂对LVEF较低或MI后HF的无症状患者可能有害(证据级别：C)B心血管事件的预防1.急性心肌梗死的患者

刚发生急性心肌梗死的病人，溶栓或行冠状动脉介入治疗可以降低发生心力衰竭的危险，可以减少病人的死亡。急性心肌梗死的病人联合应用β-受体阻滞剂和ACEI或ARB，可以降低再梗死或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人。2.有心肌梗死病史但LVEF正常的患者

有心肌梗死病史的病人应积极治疗高血压和高脂血症，近期发生心肌梗死的病人还应当使用ACEI和β-受体阻滞剂，在心肌缺血数日内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。大规模研究结果显示：即使在心肌梗死后数月或数年才开始使用ACEI，长期治疗也可以降低主要心血管事件的发生

4.无症状的严重瓣膜病患者

严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换手术，即使心室功能已经受损。严重主动脉瓣反流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。严重主动脉瓣反流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯达嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但病人对这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭和死亡的危险。没有关于血管扩张剂对无症状的严重二尖瓣反流病人疗效的研究。现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议Ⅰ类1A及B期患者I类治疗建议的方法也对C期患者适用(证据级别：相应的为A，B，C)2对于当前或以前有HF症状和有体液潴留而LVEF减少的患者，需给予利尿剂或限制钠的摄入(证据级别：C)3对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，建议应用ACEI(证据级别：A)4对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，都应使用B阻滞剂(bisoprolol，carvedilol，metoprololsuccinate三者之一)(证据级别：A)5对于当前或以前有HF症状和LVEF减少而不能耐受ACEI的HF患者，可给予血管紧张素II受体阻滞剂(证据级别：A)6对当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者临床情况有不利影响的药物尽可能避免应用或撤换(非甾类抗炎药，大多数抗心律失常药，大多数钙通道阻滞剂)(证据级别：B)现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议Ⅰ类7对当前或以前有HF症状和LVEF减少的流动患者，运动煅练是改善临床状况一种有益的补充方法(证据级别：B)

8对当前或以前有HF症状和LVEF减少，曾有心脏停博、室颤、血流动力学不稳的室性心动过速的患者，推荐使用ICD作为二级预防措施，可以延长生存时间(证据级别：A)

9对于MI后至少40天，LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的心脏缺血患者，推荐把ICD作为主要的预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率(证据级别：A)

10对于LVEF不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的非缺血性心肌病患者，推荐把ICD作为二级预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率(证据级别：B)11对于LVEF不高于35%，窦性心律，尽管给予药物治疗NYHA分级III或不固定IV级患者和心脏不同步，QRS间期长于0.12秒的患者，除非有禁忌症，应接受再同步治疗。(证据级别：A)

12对于中重度或重度HF患者及LVEF也降低但可以严密监测肾功能及钾浓度的患者，加用醛固酮拮抗剂。肌肝在男性不高于2.5mg/dL或在女性不高于2.0mg/L，钾不高于5.0mEq/L。在不能监测高钾或肾功能紊乱的情况下，其风险会抵消醛固酮拮抗剂带来的好处(证据级别：B)

现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议Ⅲ类1对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不推荐常规联用ACEI，ARB及醛固酮(证据级别：C)2对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不需要常规应用钙通道阻滞剂治疗HF(证据级别：A)3对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，长期注射正性肌力药是有害的，并不建议使用，除非标准的药物治疗病情不稳定的终末期患者(参见D期治疗建议)(证据级别：C)4对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不需要补充营养(证据级别：C)5除非缺乏，对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不推荐激素治疗且有害(证据级别：C)C1.一般措施针对阶段A和阶段B病人的Ⅰ类建议中的措施，也适用于具有或曾有症状的心力衰竭病人

限制饮食中的盐含量以及每天测量体重可以减少利尿剂的使用三种药物可以加重心力衰竭的症状，在大多数病人中应避免使用：1.抗心律失常药物具有明显心脏抑制和促心律失常作用。只有胺碘酮和多非利特对存活率没有不良影响。2.钙拮抗剂可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。3.非甾体抗炎药可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI的疗效，增加其毒性。心力衰竭病人应当密切监测血钾的变化，应当努力避免发生低钾和高钾血症，这都可以降低心脏的兴奋性和传导能力，导致猝死。交感神经系统和肾素血管紧张素系统的激活可以导致低钾血症，治疗心力衰竭的多数药物对血钾有影响。即使血钾轻度降低，也可以增加洋地黄和抗心律失常药物的危险。许多专家建议，血钾浓度应调整在4.0-5.0mmol/L的范围。C2.常规药物

大多数心力衰竭病人需常规合用3类药物：利尿剂、ACEI或ARB、β-受体阻滞剂。这些药物的作用已经在许多大型临床试验中得到证实。有液体潴留的病人应当使用利尿剂直到干体重，继续使用利尿剂可以防止再次出现体液潴留。应当及早并维持联合使用ACEI和β-受体阻滞剂，除非病人不能耐受。作为第四种药物，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。利尿剂治疗的实际应用病人选择

利尿剂应当用于所有有体液潴留证据的病人以及大多数曾有体液潴留史的病人。利尿剂应当与ACEI和β-受体阻滞剂联合应用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重。起始和维持治疗心力衰竭治疗最常用的袢利尿剂是速尿。利尿剂起始剂量通常较小，逐渐增加剂量直到尿量增加，体重减轻，通常为每天减少0.5-1.0kg。治疗的最终目标是消除体液潴留的体征，如：颈静脉压升高和外周水肿，利尿剂通常与中度饮食食盐（3-4g每日）控制相结合如果出现电解质失平衡，应当进行纠正，并继续使用利尿剂。如果在达到治疗目标前出现低血压或氮质血症，应当减缓利尿速度，但在消除体液潴留前不能停药。只要病人没有症状，即使出现轻至中度的低血压或肾功能异常也不要停药。过分担心低血压和氮质血症可能导致利尿剂应用不足，水肿难以控制。持续的容量超负荷不仅造成症状难以控制，而且会影响其它治疗心力衰竭药物的疗效和安全性。病人出现利尿剂抵抗后可以使用静脉注射利尿剂（包括连续静脉输注），或联合使用两种或两种以上利尿剂（如速尿和美托拉宗），或同时使用利尿剂和增加肾血流的药物（如正性肌力药物）在慢性心衰中治疗体液潴留的推荐口服利尿剂药物起始每日剂量每日最大剂量作用持续时间襻利尿剂

布美他尼0.5-1.0mgqd或bid10mg4-6h呋噻米20-40mgqd或bid600mg6-8h托拉噻米10-20mgqd200mg12-16h噻嗪类利尿剂

氯噻嗪250-500mgqd或bid1000mg6-12h氯噻酮12.5-25mgqd100mg24-72h氢氯噻嗪25mgqd或bid200mg6-12h吲达帕胺2.5mgqd5mg36h美托拉宗2.5mgqd20mg12-24h保钾利尿剂

阿米洛利5mgqd20mg24h螺内酯12.5-25mgqd50mg2-3d氨苯喋啶50-70mgbid200mg7-9h远端肾单位阻断剂

美托拉宗2.5-10mgqd加襻利尿剂氢氯噻嗪25-100mgqd或bid加襻利尿剂氯噻嗪500-1000mgqd加襻利尿剂

现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF正常的患者治疗建议Ⅰ类1在这类患者中，医生应当控制收缩期和舒张期高血压，与已出版的指南相符。（证据等级：A）2在这类且合并房颤的患者中，医生应当控制心室率。（证据等级：C）3在这类患者中，医生应当使用利尿剂以控制肺充血和周围水肿。（证据等级：C）

Ⅱa类指征在这类且有CAD的患者，判断心肌缺血对心脏功能有不利影响，进行冠脉再血管化是合理的。（证据等级：C）Ⅱb类指征1在这类且有房颤的患者，恢复并维持窦性心律有助于改善症状。（证据等级：C）2在这类且有控制良好的高血压患者中使用倍它受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙通道阻滞剂对于改善心衰症状有效。（证据等级：C）3在这类患者中，洋地黄对于控制症状的作用不确切。（证据等级：C）药物起始剂量（日）最大剂量（日）ACEI

卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg,2.5mg,5-10mg,2.5-5mg,2mg,5mg,1.25-2.5mg,1mg,3次2次1次1次1次2次1次1次50mg,10-20mg,40mg,20-40mg8-16mg20mg10mg4mg,3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs

坎地沙坦氯沙坦缬沙坦4-8mg,25-50mg,20-40mg,1次1次2次32mg,50-100mg,160mg,1次1次2次醛固酮拮抗剂螺内酯依普利酮12.5-25mg,25mg,1次1次25mg,50mg,1-2次1次β受体阻滞剂

比索洛尔卡维地洛缓释倍他乐克

1.25mg,3.125mg,12.5-25mg,1次2次1次10mg,25mg,50mg,(体重超过85公斤)200mg,1次2次2次1次心力衰竭治疗中常用的RAAS抑制剂和β受体阻滞剂顽固性终末期心衰（D期）建议Ⅰ类1．密切观察和控制顽固性终末期心衰患者的体液储溜。（B级证据）2．符合心脏移植标准的顽固性终末期心衰患者推荐心脏移植治疗。（B级证据）3．顽固性终末期心衰患者的治疗方案应由治疗难治性心衰的专业人员制定。（A级证据）4．给予各种积极的治疗后，仍有严重心衰症状的顽固性终末期心衰患者的临终治疗方案的选择，应该由医生与病人及其家属讨论决定。（C级证据）5．有植入除颤起搏器指征的顽固性终末期心衰患者应被告知通过植入除颤起搏器可控制室颤的发生，由病人自愿选择是否安装除颤起搏器。（C级证据）IIa类因接受药物治疗的顽固性终末期心衰患者一年内的死亡率大于50％，所以对于终末期心衰患者来说