心理治疗在精神科临床中应用与趋势

一、心理学定义二、生物—心理—社会医学模式三、心理学与精神病学的区别和联系四、心理治疗五、心理治疗人员六、心理治疗师与精神科医生的分工与合作七、心理治疗的对象和场所八、心理治疗的分类九、认知行为治疗（CBT)十、心理治疗的发展趋势

第一页，共62页。心理学是研究人的心理现象发生、发展及其规律的科学。心理是脑的功能，脑是心理活动的器官。心理是人脑对客观现实主观能动的反映一，心理学第二页，共62页。第三页，共62页。美国精神病学与内科教授恩格尔1977年在《科学》杂志上发表了生物—心理—社会医学模式他指出单纯的生物医学模式具有局限性，不能解释和解决所有的医学问题，为此他提出了新的医学模式。精神障碍的发生、发展、转归与诸多的心理社会因素相关,精神卫生工作的价值取向与工作重点从注重病理心理学到强调积极心理学。二，生物—心理—社会医学模式第四页，共62页。人的全面发展取决于个体在生物—心理-社会几个方面的协调发展，心理健康是个人发展、适应社会及贡献于社会的重要条件。心理健康指标：1、认识自我，感受安全2、自我学习，生活独立3、情绪稳定，反应适度4、人际和谐，接纳他人5、适应环境，应对挫折第五页，共62页。在精神卫生事业一百多年的发展历程中，人们对精神健康的认识不断深化，积累了大量的临床观察、流行病学调查、精神病学不再局限于临床精神病理现象，更要扩展到一般人群的心理健康，精神障碍的一级预防就是提高心理健康水平，加强心理咨询。第六页，共62页。精神卫生法整个第二章详细阐述了心理健康促进方面的内容，2017年1月份，国家22部委联合下发《关于加强心理健康服务的指导意见》，从国家层面高度重视全民心理健康问题，心理健康问题已经严重影响构建和谐社会。第七页，共62页。两个学科既有交叉又有区别精神病学是在医学领域中研究某一类疾病的学科。心理学诞生于哲学，就大体来说可以分为两类：1.

基础心理学2.应用心理学：心理学理论在各个领域的应用，医学领域中的应用称为医学心理学。而也就是这部分医学心理学会和精神病学有一部分交叉，但二者仍是有区别的。三，心理学与精神病学的区别和联系：

第八页，共62页。

《精神卫生法》和《心理治疗规范》中规定，心理治疗是一种使用心理学的理论与技术，以助人、治病为目的，由专业人员有计划地实施的人际互动过程。

心理治疗的价值及其机制近年来得到神经科学基础研究结果的支持，精神分析理论中关于早年依恋模式、创伤对成年生活深远影响的假说，在关于神经可塑性、情绪记忆的试验研究中找到新的证据，形成一种能够综合解释精神病理的神经科学——心理动力学——家庭动力学新理论。四，心理治疗第九页，共62页。第十页，共62页。当前应该依法推广、普及具备基本要素的科学心理治疗，心理治疗是一门科学，也是一门艺术，科学是因为符合医学，心理学，语言科学，社会规范，艺术是因为心理治疗要靠语言所传递的信息发挥作用，语言本身就是一门艺术第十一页，共62页。根据《2013年心理治疗规范》以下两类在医疗机构工作的医学、心理学工作者可以成为心理治疗人员。精神科执业（助理）医师，并接受了规范化的心理治疗培训。通过卫生专业技术资格考试（心理治疗专业），取得专业技术资格的卫生技术人员五，心理治疗人员第十二页，共62页。1，精神科医生：医学背景，其工作任务包括精神障碍的诊断、躯体治疗，并且一定要经过系统的心理学培训后能够对患者做心理治疗，也能够对有心理问题但是达不到诊断标准的来访者进行心理咨询和治疗，但可以不以心理咨询和心理治疗为专长。六，心理咨询师，心理治疗师与精神科医

生的分工与合作

第十三页，共62页。2，心理治疗师：有医学和心理学背景，没有处方权、诊断权，但应该熟练掌握医学诊断标准进行精神障碍的评估，甄别。对心理问题来访者，或者心理问题较重的患者进行工作，处理医生转诊来的，需要心理治疗的精神障碍患者、咨询顾客、并识别，转诊需要精神科医生处理的个案。第十四页，共62页。3，心理咨询师：医学、心理学、教育学背景可报考，心理咨询师主要针对普通人群在学习、生活、婚姻、家庭、人际关系等方面产生的困惑、冲突、压力、痛苦等问题，掌握心理测量学知识。一般精神专科医院应配有心理治疗师，心理咨询师，心理咨询和心理治疗是精神卫生的重要组成部分。第十五页，共62页。1，心理治疗的服务对象是有心理问题，或者心理问题严重、需要系统性心理治疗的人员，以及符合精神障碍诊断标准《国际疾病分类（ICD-10）精神与行为障碍分类》的患者。2，医疗机构，应该按照心理治疗工作的需要，设置专门的心理治疗场所，鼓励开展心理治疗工作。七，心理治疗的对象和场所

第十六页，共62页。心理治疗的适用症包括以下种类：1，神经症性、应激相关的及躯体形式障碍：2，心境（情感）障碍3，伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征（如进食障碍、睡眠障碍、性功能障碍等）；4，通常起病于儿童与青少年的行为与情绪障碍；5，成人人格与行为障碍；6，使用精神活性物质所致的精神和行为障碍；7，精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍；8，心理发育障碍，以及器质性精神障碍等。第十七页，共62页。在以上各类精神障碍的治疗中，心理治疗可以作为主要的治疗方法，也可以作为其它治疗技术的辅助手段。许多研究显示：药物治疗+心理治疗效果≥单独使用药物和单独使用心理治疗第十八页，共62页。心理治疗的禁忌症主要包括：精神病性障碍的急性期患者，伴有兴奋冲动及其它严重意识障碍、认知损害和情绪紊乱等症状，不能配合心理治疗的情况。伴有严重的躯体疾病患者，无法配合心理治疗的情况。第十九页，共62页。

按学术思想可分为：

精神分析及心理动力学心理治疗，人本主义治疗（来访者中心疗法），认知行为治疗(CBT)。按照治疗对象可分为：个体治疗，夫妻治疗或者婚姻治疗，家庭治疗和团体治疗。八，心理治疗的分类

第二十页，共62页。《心理治疗规范》中选取了13种心理治疗技术作为医疗机构内适宜技术进行推广,并实施规范化管理。1，支持性心理治疗及关系技术2，暗示—催眠治疗技术3，解释性心理治疗技术4，人本主义心理治疗5，精神分析及心理动力学治疗6，行为治疗。7，认知治疗。8，家庭治疗。9，危机干预。10，团体心理治疗。11，森田疗法。12，道家认知疗法。13，表达性艺术治疗。第二十一页，共62页。各种心理咨询或者心理治疗必须遵守伦理、法规、法律、和技术规范指导。1，心理治疗师应接受相应的专业培训和能力评估，当自身专业知识和能力以及所在场所条件不能满足服务对象需要时，应及时转介。2，心理治疗师应该尊敬服务对象，建立良好的，促进其成长和发展的关系，不得建立其它关系。第二十二页，共62页。3，心理治疗师应该尊敬服务对象的知情同意权，让治疗对象知道服务目的、主要内容及局限性、自身权益等信息。4，心理治疗师应该遵循保密原则，尊敬和保护服务对象的隐私。服务对象违反法律、法规和专业伦理范围另有规定的除外。第二十三页，共62页。九：认知行为治疗（CBT）第二十四页，共62页。第二十五页，共62页。张女士，42岁，离异，在一家保险公司工作。她的抑郁症状主要表现为对活动失去兴趣，对过去感到后悔，对未来丧失勇气，容易激惹，经常自我批评。常常思维反刍，内容多围绕目前状况和导致离异的一些事件。张女士觉得自己的抑郁与离异有关，自己经常与前夫就6岁儿子的抚养权和支付儿子生活费方面发生争执，担心自己与前夫的分歧会对儿子成长产生不良的影响。

CBT看抑郁一第二十六页，共62页。她也谈到自己的收入问题，说到仅凭自己的收入不一定能维持现有的生活。在社会支持方面，自己和母亲之间存在矛盾，觉得母亲不像自己所希望的那样支持自己。张女士在贝克抑郁问卷测验（BDI-II）得分17分（属于中度抑郁），当前及过往都没有自杀意念，也没有酗酒和其他物质滥用的历史，目前没有服用抗抑郁药物（但为了睡眠而服用过药物）。第二十七页，共62页。

抑郁症过去主要应用药物治疗（和电休克）治疗。由于阿伦.贝克的贡献，抑郁症治疗除药物治疗外，还可以选择包括认知疗法在内的心理治疗方式。

两种选择：药物治疗

或

心理治疗第二十八页，共62页。疗效：两种疗法的比较

许多不同的研究都证实针对抑郁症的认知行为治疗（CBT）和药物治疗的有效性，CBT治疗通常和药物治疗的效果相当，甚至在某些研究中显得更好。第二十九页，共62页。CBT相对于药物治疗的好处是较少病人复发。基于1-2年的随访，CBT治疗后的平均复发风险为25%，而药物治疗的复发风险为60%（Glogcuen等，1998）。其他研究表明大多数患者能够把认知行为治疗的疗效保持到12月之后。（Bulter等人，2006；Williams等人，1997；DeRubeis等，2005）。在预防复发方面第三十页，共62页。

对于张女士来说，她首先选择了认知行为治疗，至于药物治疗也可以作为一种选择，我给她介绍了精神科医生，不过她担心药物治疗的副作用问题。还因为她的问题有明显的心理社会因素。第三十一页，共62页。

（一）抑郁症九大症状（第一、二项为核心症状）（1）心境抑郁：感到悲伤、空虚、无望，或表现流泪等（2）丧失兴趣或愉悦感：对所有或几乎所有活动兴趣或乐趣减少（3）体重（食欲）减轻或增加：在未节食情况下体重减轻或体重增加，或者食欲减退或增加（4）失眠或睡眠过多（5）疲劳或精力不足CBT看抑郁症二：抑郁症诊断和CBT对抑郁症的理解第三十二页，共62页。（6）精神运动性激越或迟滞：激越是指病人脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态。（7）无价值感或内疚感：感到自己毫无价值，不适当的感到内疚（8）思考力或注意力减退（9）反复出现死亡的想法：出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或某种实施自杀的特定计划抑郁症的诊断除了上述症状之外，还要考虑病程（即持续时间）、严重程度（对社会生活影响程度）和排除标准（排除其他疾病可能性）。第三十三页，共62页。1，有重性抑郁障碍2，持续性抑郁障碍（心境恶劣）3，经前期烦躁障碍4，破坏性心境失调障碍5，反复发作的短期抑郁6，短暂性抑郁发作7，以及双相障碍的重性抑郁发作等名称在DSM-V的有关抑郁症的诊断中第三十四页，共62页。重性抑郁障碍：（1）临床症状：具备上述5个以上症状，且至少有心境抑郁，丧失兴趣或愉悦感两项之中的一项；（2）病程：持续时间2周以上；（3）严重程度：引起临床意义痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能损害；（4）鉴别诊断：排除躯体疾病所致、某种物质生理心理效应、其他精神病性障碍所致、且从无躁狂发作。第三十五页，共62页。第三十六页，共62页。（二）抑郁症的生物原因抑郁症通过药物治疗能够起效，就说明抑郁症状具有生物学基础。精神病学主要从两个方面揭示抑郁症的生物学基础：1，遗传因素2，生理因素：神经递质（如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺）、激素系统、脑区活动等方面偏离正常

第三十七页，共62页。抑郁症的应激—素质模型但这些研究不能说明生理改变就是抑郁症发作的原因。按照生物-心理-社会医学模式来思考，也存在一种可能，那就是社会生活事件及其应对（如生活事件，发育史，应对技能）引起心理改变（情绪），透过情绪机制而引发生理改变。目前比较审慎和理性的观点是，抑郁症可能是生理因素和社会生活因素交互影响的结果，即支持抑郁症的应激-素质模型（Kendler等，1995）。第三十八页，共62页。（三）抑郁症的心理因素：CBT视角按照CBT的框架：情境、事件-认知-行为-结果、情绪情境、事件：社会生活压力事件抑郁症患者往往具有明确的社会生活事件所引起，人际关系问题是引发抑郁症的首要原因，人际关系失调，人际冲突，有价值人际关系的结束。儿童期间人际关系问题（如丧失父母，缺乏教育，沟通模式受到破坏）和当前的人际关系困境（婚姻冲突，缺乏社会支持，缺乏亲密关系）会激发或者加重抑郁，研究表明，婚姻冲突，无论男女都是抑郁症的预测指标。第三十九页，共62页。那些有过人际关系困境的个体也比正常人更容易罹患抑郁症，有父母离异、分居或童年期父母去世，性虐待或者任何形式的虐待经历都增加了个体罹患抑郁的风险。除了人际关系外，躯体疾病(特别是老年阶段）与抑郁的相关性很高，个体的财务（失业，经济来源困难）与抑郁密切相关。第四十页，共62页。认知：抑郁发作的中介因素

1消极预期与缺乏奖励不再从事过去自己感兴趣的事情，并从正常学习和人际关系中退出，行为退缩，常常觉得自己无法控制或者预测行为的结果，以前具有奖励性质如快乐、自我满足的行为不再具有奖励性，无法从事有价值的行为。

第四十一页，共62页。2解释风格与绝望感模型抑郁症患者自我批评和绝望感是认知解释风格的结果，把失败归因于内部的（个人原因）而不是外部的（客观原因或者他人原因）；根据绝望感模型，特定的抑郁症状（如缺乏精力、缺乏目标导向的活动、低自尊、自杀意念和悲伤）至少部分是对负性事件特定解释方式的结论（如我是一个失败者）3认知歪曲三层次贝克发现，抑郁症患者具有普遍关于自我、体验及其未来负性想法的影响，类似于我是一个失败者，这些事情是没有什么价值的，将来还有失败的负性信念。第四十二页，共62页。什么样的人容易得抑郁症呢？换而言之，罹患抑郁症的心理易感性是什么呢？贝克认知有两个层次的心理机制：其一，功能适应不良假设：适应不良假设是一些包括“应该”、“必须”、

“如果，就”的陈述其二，负性核心信念:当个体面临丧失或者失败情景时，早年形成的关于自己和他人的负性图式被激活，我是不可爱的，无助的，我是不被喜欢的，我是无能丑陋的；他人是喜欢评头论足的，不可靠的，控制感强的。第四十三页，共62页。Beck等人（Beck&Alford，2008）认为，具有功能适应不良假设和负性核心信念的个体，更容易罹患抑郁症，一旦他们遭遇严重生活事件，并无法恰当应对的时候，这些将被激活，从而出现抑郁症状。第四十四页，共62页。（四）CBT心理治疗张女士的选择：

正如前文所述，抑郁症治疗有药物治疗和心理治疗两种选择。鉴于自己的抑郁症有社会生活事件起因（如与前夫的关系，儿子的教育，财务状态等），张女士选择了认知行为疗法（CBT）心理治疗。张女士希望CBT能够帮助她解决抑郁症状，并且协助她解决与前夫的沟通问题，以及儿子的教育问题等实际生活问题。第四十五页，共62页。1，心理评估：存在症状与心理病理因素

和药物治疗不同，心理治疗不仅需要评估患者存在的抑郁症状，更要了解抑郁症状发生的心理病理要素。从CBT角度看抑郁症就是要从“情境-认知-行为-情绪/生理”模式去看待患者存在的问题。根据既往CBT研究成果，我们在评估抑郁症的时候，需要注意评估患者存在的问题。第四十六页，共62页。2，评估自杀风险和应对措施

在重性抑郁障碍中，存在自杀风险。而该风险又具有不可挽回的后果。故此，所有抑郁患者都应该接受自杀风险评估。治疗师应当询问当前的自杀意念和行为，既往的自杀意念和行为，包括被动自杀行为（不按时服药，不回避交通危险，鲁莽驾驶等）。第四十七页，共62页。3，抑郁症的CBT治疗目标

从心理治疗的角度看，抑郁症的治疗并不仅仅是消除抑郁症状，还要考虑处理导致抑郁复发的更为深层次的心理机制原因。心理治疗师相信，一旦导致抑郁的深层次原因得到恰当处理，就能在更大程度上预防抑郁症的复发。

第四十八页，共62页。在具体个案中，根据患者存在的问题，拟定相应的咨询目标。张女士咨询目标可以拟定为如下项目：

减少抑郁情绪，增强对社会活动的兴趣和快乐体验改善睡眠，平均睡眠时间在7-8小时之间改善饮食，让饮食变得更有规律改善与前夫的关系，两人能够理性沟通解决问题改善与儿子的对立关系，学习亲子沟通技巧改善与母亲的关系，得到母亲的支持和帮助第四十九页，共62页。减少自我批评，增加自我鼓励减少并中止维持抑郁的行为（如看电视、躺在床上、反复思考过去等）增加有利于提升自己兴趣和成就感的活动（如个人卫生、体育活动、娱乐活动、工作学习活动等）识别自己的认知歪曲模式，学习并掌握矫正认知歪曲的方法识别并修正自己适应不良的心智模式，建设有效有用的心智模式识别并修正自己的负性自我概念，建设正性自我概念。第五十页，共62页。CBT看抑郁症三1，抑郁症的CBT治疗流程和技术

抑郁症治疗遵循心理治疗基本工作程序规范。包括如下几个环节：第一，评估诊断：根据抑郁症的诊断标准和CBT对抑郁症病理机制的观点，对患者的情况进行全面评估，依据特定针对标准给出相应诊断和CBT概念化分析。第二，确定咨询目标：根据患者症状和CBT咨询规范，与患者协商心理治疗的具体目标。为所有患者建立目标是重要的工作，特别是那些伴有绝望感的抑郁症患者。第五十一页，共62页。第三，考虑药物治疗：在选择患者心理治疗的同时，治疗师需要告知患者可以选择联合或不联合药物治疗，并且告知患者药物治疗的可能助益。第四，适应治疗：为患者进入抑郁症的CBT治疗做相应准备。第五，行为激活：就是把奖励计划与活动安排结合起来使用，以此作为治疗目标的手段。行为激活主要就是治疗师和患者利用活动图表监控自己一天的活动。记录愉快感和掌控感。

第五十二页，共62页。第六，持续改变：患者精力水平和愉快程度显著改善后，心理治疗开始进入攻坚阶段。这个阶段主要处理实际生活问题的应对技能学习，导致抑郁症的问题行为过度或正性行为不足问题，造成抑郁症的认知歪曲模式、适应不良假设和负性核心信念等方面问题。第七，预防复发：抑郁症是很容易复发的。在临近治疗尾声，治疗师需要和患者讨论如何预防复发。第八，结束治疗：突然终止治疗是不值得提倡的，而应该逐渐结束治疗。有规律性的减少治疗会谈次数是很有必要的，从2周一次过渡到4周一次。在治疗结束阶段，治疗师要鼓励患者发展出为自己设置家庭作业的能力。

第五十三页，共62页。第九，巩固治疗：在治疗结束之后安排2-3次的巩固治疗，对于预防抑郁复发是非常有益的。治疗师应当建议患者在结束3月、6月和12月后再来见治疗师。患者与治疗师讨论有关从治疗中所学到的认知技能和行为技能的应用情况，生活中所遇到的新问题能否得到有效处理，是否有疑难问题需要和治疗师继续讨论。第五十四页，共62页。决定疗程长度有几个因素：（1）患者抑郁症状严重程度和所涉及生活层面广度。疾病越严重或涉及生活层面越广需要治疗次数越多；（2）患者的领悟能力和求治动机。领悟能力越低或求治动机越弱，需要更多治疗次数；

（3）治病或治本的治疗目标选择，如果仅选择治病则不需要进入核心信念阶段，可以节省部分治疗次数。第五十五页，共62页。心理治疗在精神科中的作用是一个不用争辩的事实