药品应用评价与处方点评课件

药品应用评价与处方点评2009.12.19Outline一、药物应用评价二、处方点评三、实例一、药物应用评价连续的,系统的,标准化的药物应用评价系统可以帮助确定患者个体用药的合理性当发现治疗方法不合理时需要进行干预5DUE目的：促进，优化药物治疗保证药物治疗与标准治疗指南相符促进合理的药物治疗避免药源性问题出现确定需要评估的问题建立恰当的药物使用指标加强药物使用过程中的的责任和作用控制药物费用6药物有效性的评价药品安全性评价监测和管理药物不良反应（ADRs）药品质量问题监测和处理用药错误药品的经济学评价DUC的内容包括：7开展DUE的步骤确立职责处方、医嘱的用药调查建立指标设定目标收集数据并整理结果数据分析反馈结果和制定行动计划随访与后续追踪9步骤2.处方、医嘱的用药调查（1）

确定评价的范围和目标按药物来确定按疾病或人群临床的反应和患者的投诉

……

确定可能存在的药物使用问题的调查方法

运用ABC/VEN/DDD分析、用药调查

ADR报告

AMR报告10问题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？11步骤2.处方、医嘱的用药调查（2）用量大的药物ADR发生率高的药物治疗窗较窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）高风险药品

关注容易发生问题的高风险药物注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估非处方适应症用药疗效差的药物复方制剂高危患者的用药13步骤3.建立标准评价正确用药的指标(运用循证医学)—使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用准备：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账)15万古霉素DUE指标和评价标准

适应证万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。

17美国CDC万古霉素应用指针治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；对β-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。18不宜使用万古（去甲万古）霉素选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植状态；抗生素相关腹泻的首选治疗；低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药；连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。19步骤4.设定目标建立指标按标准治疗指南以定性药物使用是否正确依照指标设定预计的目标如：50％的抗菌药物使用率；门诊处方中抗菌药物处方的百分比为30％；90%涉及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等等。21指标 目标治疗时间 95%

泌尿系统感染:7–14天下呼吸系统感染:7–14天骨髓炎:4–6周胃肠感染:3－5天 禁忌症

100% 妊娠期小于18岁的儿童喹诺酮类过敏史 药物相互作用

90%

氨茶碱,华法林,环孢菌素,优降糖,丙磺舒饮食:与牛奶同服可以减少药物吸收

预后

90%

培养结果阴性改善临床症状 环丙沙星DUE指标和评价标准(2)22步骤5.收集数据并整理结果前瞻性评价药物配制并调剂给患者的剂量发药时药师进行的合理干预回顾性评价需要临床资料数据来源患者资料,医疗记录,处方,实验室资料人工系统和电子化系统至少需要50–75份记录23步骤6.数据分析将每项指标制成表格以观察结果分析依照指标开处方的比例并与设定的目标比较,比如,70%患者的处方中3代头孢菌素达标率—与90％的目标相差20％寻找未达标的原因每季度分析数据或更加频繁25步骤7.反馈结果和制定行动计划（2）更新并制定抗菌药物处方集制定抗菌药物购买权和数量的政策制定并更新感染疾病治疗指南实施医师分级处方权制度，规定处方权限药物使用规格化表（抗菌药物处方附加申请表），要求处方医师填写结构化的抗菌药品使用表格26步骤7.反馈结果和制定行动计划（3）

处方或医嘱在线或单机监测，用计算机网络实施医嘱自动停止（是否需要继续使用抗菌药物重新评价后定），加强对抗菌药物使用时间的限制

停用高耐药抗菌药物或定期“开放”高新抗菌药物有限药敏报告（报告药敏从简单药物开始，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）对处方者提供无偏颇的实时更新的药品信息

29DUEs评估的错误缺乏权威性药物使用问题没有找对活动记录不全随访量不足

数据收集和评估中存在过多的干扰未获得医疗工作者支持Outline一、药物使用评价二、处方点评三、实例《处方管理办法》第四十四条：

医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。建立处方点评制度目的充分掌握本机构医师临床用药的合理性加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源有利于改善医患关系与构建和谐社会《医院处方点评规范》（暂定名）第二条：处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范或者医院制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不得少于1‰（每月不少于100张），病房（区）用药医嘱单的抽样率不得少于1%（每月不少于30份）按处方抽样方法抽取处方，结合《处方评价表》对处方进行点评病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，对“用药”实施综合点评

处方点评的实施院领导和药事管理委员会、医院医疗质量管理委员会的技术支持下，由医院相关职能部门和药学部门共同组织实施。药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备的资质。

处方点评的组织管理处方点评的结果合格处方不合格处方合理处方不合理处方不适宜处方不当处方超常处方处方标准

1、使用药品通用名称开具处方；

2、处方上诊断明确；

3、处方前记书写清楚［姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号］；

4、处方后记书写清楚(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额)；5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样一一致； 6、处方修改或超剂量后医师重新签名；7、药品规格、数量书写规范；8、用法用量清楚，无“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句；9、处方书写清晰、无涂改、易辨认；10、普通处方不超过7日用量；急诊处方不超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数加以说明；11、按《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理的规定，医师无越权开具抗菌药物处方

用药不适宜处方适应证不适宜的； 遴选的药品不适宜的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；药品剂型或给药途径不适宜的； 用法用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；其它用药不适宜情况的。 超常处方1.未按照卫生部相关规章和《抗菌药物临床应用指导原则》使用；2.无正当理由开具高价药的；3.病情不需要时，超疗程超剂量用药；4.使用与疾病治疗无关的药物；5.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象或出院时超量带药；6.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。超常预警与干预超常预警主要是指不合理用药的超常处方，特别是造成恶劣影响的。超常预警属行政干预，各医疗机构应制定超常预警范围与内容,以及干预办法。医政司医疗质量评价管理处关于《处方管理办法》的主要内容释义超常预警与干预建立良性干预机制，提高医疗水平与质量干预（管理与技术规范）→督导检查执行情况→干预（技术指导）现阶段行政干预更有效技术干预比行政干预更重要

超常预警重点监控项目抗菌药物辅助治疗药物中药注射剂单独使用的静脉营养制剂激素、血液制品超说明书用药畅销药品动态超常预警与干预无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药处方点评应关注地区水平的重要性医院的合理用药水平在地区医疗中所处地位医院的总体水平而非个别医生的水平个人水平对医院水平的影响处方点评应关注正在使用错误的药正在使用的药是不需要的正在使用有相互作用的药未能获得需要的药物剂量过大或过小

处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。处方点评的根本目的是促进合理用药。Outline一、药物使用评价二、处方点评三、实例如何评价Ⅰ类切口手术预防用

抗菌药物的合理性？评价标准抗菌药物临床应用指导原则普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则51手术预防给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。“指导原则”中唯一的具体用药方法的要求外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）

Ⅰ类(清洁)切口手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等

经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术

围手术期预防用抗菌药物管理实施细则外科手术预防用药目的预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药高危因素除外手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术>2h、污染机会多手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等高龄(＞70岁)糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等预防性应用抗菌药物的适应证经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药的选择

手术名称

药物选择/单次使用剂量

颈部外科（含甲状腺）手术头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g静脉给药乳腺手术头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g静脉给药血管外科手术头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g静脉给药门体静脉分流术或断流术头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g静脉给药腹外疝手术头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g静脉给药普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药的选择

手术名称

药物选择/单次使用剂量

脾切除术头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g静脉给药经皮肤内窥镜的胃造瘘口术(高危者)头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g静脉给药腹腔镜胆囊切除术(高危者)头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g静脉给药内窥镜逆行胆胰管造影术(高危者)头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g静脉给药其它部位（皮肤、腋下等）手术头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g静脉给药对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1g静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8g静脉给药）预防感染。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。围手术期抗菌药物应用方法切开皮肤(粘膜)前30min或麻醉诱导时开始给药万古霉素或去甲万古霉素应在术前2h给药，在麻醉诱导开始前滴完。预防用药应静脉滴注，溶媒体积≤100ml，一般应30min滴完以达到有效浓度万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素按药品说明书等有关规定。围手术期抗菌药物应用方法选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应补充1－2个剂量手术结束后不必再用若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。短时间预防性应用抗菌药物的优点

减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担减少护理工作量实施普外科Ⅰ类(清洁)切口手术的手术室空气洁净度级别应达到1000级。需连台的普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。预防手术部位感染的其他措施尽量缩短手术前住院时间，减少院内固有致病菌定植于病人的机会。做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛或用电动剪刀剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。预防手术部位感染的其他措施严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。预防手术部位感染的其他措施

围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前>2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞4h未追加术后用药Ⅰ类切口＊不用或24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48hⅢ类切口＊＊用药3～7天时间＞7天药物选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确用药途经、更换药品正确不正确＊Ⅰ类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价＊＊轻度污染的Ⅲ类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的Ⅲ类切口手术，按治疗性应用抗菌药物原则进行评价。68合理性评价合理性评价的作用

清洁手术预防用抗菌药物的干预研究现况（摸底）干预（措施）效果评估（单项综合）合理性评价的环节

建立指标体系（问题的细分，定性指标，定量指标）培训评价人员（评价的标准化，不同的人同一尺度）评价实施数据处理（指标的综合，比较，效果评价）69合理性评价的项目

判断是否有适应症------

无：直接评为不合理

有：按下表继续评价1药物选择错误6联合用药无指征2剂量错误7术前用药时间错误3不符合药动学和药效学参数8术中用药错误4溶媒9用药时间过长5用药途径10换药无指征高危因素：范围大、时间长涉及重要器官有异物植入年龄＞70岁糖尿病控制不佳恶性肿瘤放、化疗中免疫缺陷或营养不良判断是否有适应症—有无高危因素评价方法效应指标一般性指标

抗菌药频次排序，用药时间，品种数等合理用药评价量表

量表，使主观评价（判）具有客观尺度的工具

评价方法综合评价综合评价的意义半定量评价或定性评价

等级评价----基于分布定量评价指标的综合----

将不同的性质的指标相加----加权平均----

寻找权重DelphiWeightv.s.StatisticalWeight73定性评价无适应症未用药----------合理用药----------不合理有适应症

按评价表细目全部合格合理

1-2项不合格基本合理