单腔气管通气腔镜食管癌手术围术期管理

单腔气管通气腔镜食管癌手术围术期管理第1页，共39页，2023年，2月20日，星期三

我科简介河南省肿瘤医院(郑州大学附属肿瘤医院)麻醉科始建于1984年，经过30年的奋斗，已形成了自己的专科特色；麻醉科集临床、教学、科研为一体，由手术室内麻醉、手术室外麻醉、疼痛诊疗、无痛内镜诊疗中心、麻醉后恢复室及临床技能操作培训室组成的综合性科室。河南省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会也设在此。是郑州大学麻醉硕士学位教学单位。第2页，共39页，2023年，2月20日，星期三我院腔镜食管癌手术特点腔镜手术三切口，术者不同，手术时间不同（3-7h），手术三大步：第一步：左侧卧位，胸腔手术游离食管和清除相关淋巴结。第二步：平卧位，腹腔手术游离胃和清除相关淋巴结。第三步：切除病变部位和颈部吻合。第3页，共39页，2023年，2月20日，星期三我院食管手术均采用单腔气管插管对病人气道损伤小节省双腔气管插管对位时间，提高手术床位周转外科医师操作方便利于左侧喉返神经链左第四组及气管隆突等淋巴结清扫相对于双腔支气管插管，单腔气管插管降低费用缺点是存在高碳酸血症第4页，共39页，2023年，2月20日，星期三评估的具体内容是否是高危能否耐受手术是否能拔管是否有并发症，长期存活？麻醉关注点（一）：术前评估第5页，共39页，2023年，2月20日，星期三术前评估了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症明确术式依据危险性制定围术期策略改善高危患者结局第6页，共39页，2023年，2月20日，星期三开胸围术期

特有的并发症ARDS肺炎肺不张发生率为15%-20%病死率3%-4%。其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%~15%肺水肿支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭第7页，共39页，2023年，2月20日，星期三目前普遍接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：FEV1%>50%预计值ppoFEV1%>40%预计值（>0.8L）PaCO2<50mmHg第8页，共39页，2023年，2月20日，星期三联合测试——“三条腿”评估系统呼吸动力学FEV1(ppo>40%)MVVRV/TLCFVC心肺储备功能VO2max>15ml/kg/min呼吸锻炼爬楼梯试验>2段6min行走测试SpO2下降<4%肺实质功能DLCO(ppo>40%)PaO2>60mmHgPaCO2<50mmHg“三条腿”评估系统第9页，共39页，2023年，2月20日，星期三有用吗？虽朴素但有用；登楼超过3段，步行>1英里运动过程中SpO2下降<4%

VO2max>15ml/kg/min术前的运动能力是判断老年患者开胸手术预后的最好的预测指标。第10页，共39页，2023年，2月20日，星期三麻醉关注点（二）：术中呼吸道管理允许性高碳酸血症（permissivehypercapnia,PHY）是最近几年被认识和证实的一种保护性策略，即治疗呼吸衰竭患者允许PaCO2有一定程度的升高,以避免大潮气量、过度通气引起的肺损伤。第11页，共39页，2023年，2月20日，星期三允许性高碳酸血症有研究报道，在PaCO2

低于80mmHg和pH值高于7.15的情况下，高碳酸血症引起的不良生理反应往往是可逆的。有研究表明，高碳酸酸化预处理对心血管有保护作用，且这种保护作用与高碳酸的酸化程度呈正相关，保护作用随着酸化程度增高而增大。第12页，共39页，2023年，2月20日，星期三2015年麻醉学进展认为：PHY能够有效抑制肺叶切除患者单肺通气后萎缩肺的炎症反应，改善弥散功能和顺应性。第13页，共39页，2023年，2月20日，星期三

我科目前的气道管理模式1.单腔气管通气，胸腔手术（2-3h）：小VT（250-300ml），f：16-18bpm。气道压上升25-28左右，<30可接受，调整气胸压。PETCO2：半小时后慢慢上升，最高能达到80mmHg2.平卧位腹腔手术（1.5-3h）：VT（6ml/kg），f：16-18bpm。第14页，共39页，2023年，2月20日，星期三3.结束时动脉血气（30例），70%患者恢复正常值范围4.腔镜手术结束后，余手术时间VT回调正常值，f自行调节。手术结束后0.5-1h后，大部分病人能够拔管，拔管30分钟后95%患者，动脉血气（30例），95%患者恢复正常值范围PH:7.35-7.45,PetCO2≤47mmHg，个例患者PetCO2偏高，术后第二天晨起动脉血气结果均回复正常范围。第15页，共39页，2023年，2月20日，星期三麻醉关注点（三）：围术期液体治疗首要目标：维持血液动力学稳定第16页，共39页，2023年，2月20日，星期三液体治疗的关键和根本——维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量血液动力学稳定血容量心排量血管张力第17页，共39页，2023年，2月20日，星期三液体治疗目标

1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5ml/kg/h4.ScvO2>70%/SvO2>65%5.乳酸水平降至正常范围<3.0mml/L治疗手段

1.液体

2.红细胞输注

3.血管活性药物第18页，共39页，2023年，2月20日，星期三关键思路围术期液体治疗方案第19页，共39页，2023年，2月20日，星期三术前存在非正常体液丢失及麻醉前的不显性过度失液应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充,主要选择晶体液下午进行手术的患者，糖原消耗较多，加重了患者糖异生的程度，应进行糖原储备。患有糖尿病的患者糖原储备更低，不论是在上下午手术都应该进行补糖(2-4g葡萄糖可加1u的胰岛素)术前补液20第20页，共39页，2023年，2月20日，星期三麻醉诱导期给予一定量晶、胶体液对诱导期低血压有一定预防和治疗作用,且扩容和稳定循环的效果更好择期手术安排时间较晚的患者，术前进行补液可减少术后补液量，不仅利于患者康复，同时可有效缓解值班护士的压力术前纠正电解质紊乱能有效降低术后死亡率术前补液21第21页，共39页，2023年，2月20日，星期三术中补液22维持动力学稳定保证有效灌注压保证全身氧供维持内环境稳定

术中病人存在各种原因所导致的身体中液体的缺少，如麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤第22页，共39页，2023年，2月20日，星期三第23页，共39页，2023年，2月20日，星期三麻醉关注点（四）：术后烦躁我科恢复室月统计：3%-5%病人术后烦躁术中高碳酸血症是最常见原因，也是最主要原因。术后疼痛。尿管刺激。术者相关。第24页，共39页，2023年，2月20日，星期三病例分享第25页，共39页，2023年，2月20日，星期三病例分享基本信息房某，男，75岁，国家公务员，身高173cm,体重80kg主诉：检查发现食管胸下段占位一周拟行手术：胸腹腔镜下食管胃部分切食管胃颈部吻合术既往病史:高血压30年糖尿病3年术前诊断：食管胸下段癌，高血压，糖尿病，冠心病第26页，共39页，2023年，2月20日，星期三入院相关检查1.血常规:RBC3.97*109HGB117g/LHCT36.10%2.空腹血糖7.4mmol/L(3.9-6.1mmol/L)尿糖++3.肺功能：肺小气道轻度阻塞性功能降低，通气储备85%，肺弥散功能轻度降低。彩超：双侧颈总动脉粥样斑块形成，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退。EF64%肺部CT:双肺炎性改变。第27页，共39页，2023年，2月20日，星期三入院相关检查4..心电图第28页，共39页，2023年，2月20日，星期三5.冠脉CTA

主动脉壁钙化左前降支混合性斑块并管腔中重度狭窄左旋支钙化斑块并管腔中度狭窄右冠状动脉钙化斑块并管腔轻至中度狭窄第29页，共39页，2023年，2月20日，星期三术前准备常规心电监护，SPO2，，中心静脉置管有创动脉监测，中心静脉压监测，BIS监测，呼吸末二氧化碳分压监测第30页，共39页，2023年，2月20日，星期三常规麻醉诱导麻醉过程第31页，共39页，2023年，2月20日，星期三第32页，共39页，2023年，2月20日，星期三麻醉后手术开始前血气结果PH7.347pCO239.6mmol/LpO2230

mmol/LHCO3-21.1mmol/LBE4.4mmol/L第33页，共39页，2023年，2月20日，星期三胸腔镜气胸——CVP升高第34页，共39页，2023年，2月20日，星期三胸腔镜时血气结果PH7.089pCO272.1mmol/LpO2181.8mmol/LHCO3-17.1mmol/LBE8.5mmol/L第35页，共39页，2023年，2月20日，星期三术中BIS监测第36页，共39页，2023年，2月20日，星期三胸腔镜结束转平卧位第37页，共39页，2023年，2月20日，星期三腹腔镜气腹腹腔镜时血气结果PH7.154pCO252.1mmol/LpO2203

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