临床医学概要教学资料 22章第4节3.腹部损伤

第三十二章

腹部损伤

abdominalinjury精选课件解剖概要第二临床医学院外科学教研室2精选课件第一节概论一分类：

（1）按是否腹壁穿透、腹腔与外界相通分：开放性损伤：穿透伤（贯通伤/盲管伤）

闭合性损伤：非穿透伤（2）按致伤源分：锐器伤钝性伤医源性损伤第二临床医学院外科学教研室3精选课件二病因开放性损伤：刀刺、枪弹等闭合性损伤：碰撞、挤压、坠落等暴力第二临床医学院外科学教研室4精选课件三临床表现

1腹痛2恶心、呕吐

3腹胀4肝浊音界消失

5移动性浊音

6腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征

7肠鸣音减弱或消失

8腹部损伤三联征：低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍。第二临床医学院外科学教研室5精选课件

实质性器官损伤：出血表现多见，脉率快、血压不稳，甚至休克空腔脏器损伤：腹膜炎表现多见，腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音弱空腔、实质性器官损伤：出血与腹膜炎表现同时存在。第二临床医学院外科学教研室6精选课件四诊断

根据病史、体格检查，相关辅助检查，需要注意是否合并其它脏器损伤。第二临床医学院外科学教研室7精选课件（一）闭合性损伤

1.有无内脏损伤：⑴早期出现休克征象者⑵持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐⑶明显的腹膜刺激征者。⑷移动性浊音，肝浊音界缩小和腹胀肠鸣音减弱/消失⑸呕血、尿血或便血者；⑹直肠前壁触痛，波动或指套有血迹者；⑺临床症状逐渐加重者。第二临床医学院外科学教研室8精选课件2.什么脏器损伤

⑴恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；⑵排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；⑶膈面腹膜刺激表现，提示上腹部脏器损伤；⑷有下位肋骨骨折，提示有肝或脾破裂的可能。⑸有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。第二临床医学院外科学教研室9精选课件

3.是否有多发性损伤

⑴腹内某一脏器有多处破裂；⑵腹内有一个以上脏器受到损伤；⑶除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。⑷非腹部的损伤累及腹内脏器。第二临床医学院外科学教研室10精选课件4.常用的辅助检查（1）腹穿诊断性腹腔穿刺及灌洗

第二临床医学院外科学教研室11精选课件

（2）放射线检查（3）超声检查（4）MRI第二临床医学院外科学教研室12精选课件

（5）CT、CTA

（6）腹腔镜检查

（7）DSA第二临床医学院外科学教研室13精选课件（二）开放性损伤1.开放性损伤腹部有伤口，诊断一般不困难，需慎重考虑是否为穿透伤。2.若伤口内有内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，诊断便可肯定3.若无伤口，须结合病史、各种检查，仔细分析，可疑腹内脏器伤难以排除时，应及时进行剖腹探查

第二临床医学院外科学教研室14精选课件五治疗（一）急救与护送

1.维持CPR：CAB

2.恢复血容量：输液最好用上肢血管

3.包扎伤口、妥善处理脱出内脏

4.损伤控制性外科：①首次简短剖腹手术，②ICU复苏，③确定性手术。第二临床医学院外科学教研室15精选课件（二）非手术治疗1.适应证①诊断尚不明确。②生命征平稳。③症状及体征轻。

2.注意事项：密切观察，必要时及早中转手术。观察内容：①每15-30分钟测一次R、P、BP②每30分钟检查一次腹部体征。③每30-60测血常规(RBC、Hb、HCT、WBC)④必要时重复诊断性腹腔穿刺及灌洗、超声。

第二临床医学院外科学教研室16精选课件3.主要措施：①不随便搬动病人。②禁食。③禁用/慎用止痛剂。解痉剂？④补液、输血防治休克。⑤抗菌素、破伤风抗毒素。⑥营养支持。⑦必要时胃肠减压。第二临床医学院外科学教研室17精选课件（三）手术治疗1.适应证①对已确诊内脏损伤者②非手术治疗，病情加重(表现？)。

2.注意事项：①多选用气管内麻醉。②正中切口。③探查顺序：肝、脾，膈肌、胆囊，胃、十二指肠第一段、小肠、结肠，直肠、盆腔，胃后壁、胰腺，十二指肠第二三四段。④处理顺序：先处理出血性损伤，后处理穿孔损伤；先处理污染重损伤，后处理污染轻。⑤恢复腹腔正常解剖关系，冲洗腹腔，放置引流管。第二临床医学院外科学教研室18精选课件第二节常见内脏损伤的特征和处理一脾破裂splenidrupture1.发病率高2.分类中央型破裂被膜下破裂真性破裂第二临床医学院外科学教研室19精选课件3.特点：(1)延迟性破裂出血可能(被膜下破裂)。(2)脾组织脆弱，破裂后不易止血，4.处理：(1)非手术治疗(2)手术治疗：生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎、部分脾切除、全脾切除及脾片移植术第二临床医学院外科学教研室20精选课件5.脾对人体免疫功能的作用

主要是婴幼儿，脾切后，对感染的抵抗力减弱，甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切后凶险性感染（OPSI），故坚持“抢救生命第一，保留脾第二”。第二临床医学院外科学教研室21精选课件二肝破裂

liverrupture

1.发病率较高。左多于右

2.分类：基本同脾破裂。

3.特点：基本同脾破裂，可有呕血、黑便的症状；主要危险：胆汁性腹膜炎失血性休克、继发性感染第二临床医学院外科学教研室22精选课件

4.处理：非手术治疗：血液动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定者

注意事项：动态观察，必要时中转手术。

手术治疗：

(1)肝单纯缝合(2)肝动脉结扎术

(3)肝切除术(4)纱布块填塞法

(5)肝静脉主干的处理第二临床医学院外科学教研室23精选课件三胰腺损伤

（pancreaticinjury）

1.发病率较低2.特点：

(1)易漏诊

(2)常并发胰瘘，死亡率高第二临床医学院外科学教研室24精选课件3.临床表现及诊断:

(1)上腹部挤压伤病史。

(2)弥漫性腹膜炎表现。

(3)血液和腹腔穿刺液淀粉酶可升高。4)B超及CT可发现胰周是否积液,胰腺轮廓是否完整、是否有血肿、囊肿等。第二临床医学院外科学教研室25精选课件4.治疗原则(1)手术与非手术治疗的适应症：参考概论。(2)手术方式：a.胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝合腺体断端。尾侧断端与空肠进行Y式吻合。b.胰体部分破裂而主胰管未断者→修补。c.体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。第二临床医学院外科学教研室26精选课件(3)术后必需放引流10天以上，以防治胰瘘。(4)胰瘘者：加强引流、禁食、全肠外营养、生长抑素等。第二临床医学院外科学教研室27精选课件

四胃十二指肠损伤injuryofgastric

&

duodenum1.发生率低2.特点：(1)诊断和处理困难，死亡率和并发症高。(2)位于腹膜后损伤，腹膜炎体征不明显，但腹膜后感染症状明显。第二临床医学院外科学教研室28精选课件(3)直肠指诊：可在骶前扪及捻发音。提示气体已达盆腔腹膜后组织。(4)X线腹平片和CT检查第二临床医学院外科学教研室29精选课件3.外科治疗(1)手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也应及时剖腹探查。(2)手术方式：修补b.带蒂肠片修补术c.损伤肠段切除吻合术d.损伤修复加幽门旷置术裂口修补后，应附加减压手术。第二临床医学院外科学教研室30精选课件五小肠损伤

smallintestineruture1.发生率高2.特点：

(1)早期出现腹膜炎。

(2)只有少数病人有气腹征。

(3)诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合并症也较少。3.治疗：应尽早手术，以修补为主，必要时行肠段切除。第二临床医学院外科学教研室31精选课件六结肠损伤

colonrupture1.发生率低。2.特点：

(1)一部分结肠位于腹膜后，容易漏诊。

(2)肠内液体成分少，含菌含量多故腹膜炎出现晚，但重。

(3)肠壁薄、血供差，故术后愈合差。第二临床医学院外科学教研室32精选课件3.手术方式：(1)一期修补或一期切除吻合：适用于少数裂口小、污染轻的右半结肠损伤者。(2)肠造口术或肠外置术(3)一期修补，近端结肠造瘘第二临床医学院外科学教研室33精选课件七直肠损伤

rectalrupture1.特点：(1)上段损伤，可表现为腹膜炎;下段损伤则表现为直肠周围感染。(2)直肠内出血。第二临床医学院外科学教研室34精选课件2.手术方式：(1)修补加乙状结肠双管造瘘(2)乙状结肠造瘘加直肠周围间隙引流术第二临床医学院外科学教研室35精选课件八腹膜后血肿retroperitonealhematoma

1.特点：(1)可形成巨大血肿，表现为内出血征象(2)临床表现并不恒定(3)术前B超、CT对诊断帮助较大。第二临床医学院外科学教研室36精选课件2.治疗：积极预防休克和感染、剖腹探查手术方式：