系统评价和meta分析最后版本

第一节临床证据的数据资料类型：P33第二节证据资料的方法学质量评价：在系统评价中介绍第三节统计学方法的正确选择：第四节证据的临床意义与统计学意义：第一页，共64页。系统评价和Meta分析SystematicreviewandMeta-analysis第六章第二页，共64页。系统评价定义针对某一具体临床问题；系统全面地收集临床研究文献；用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献；用统计方法进行定量或定性合成；及时更新；用以提供最新知识和决策依据，改进临床实践。全新的文献综合方法！第三页，共64页。

系统评价（systematicreview）目前被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。

第四页，共64页。Cochrane系统评价Cochrane系统评价：指Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。第五页，共64页。Meta分析广义：当系统评价用定量合成方法对资料进行统计学处理时所作的系统评价也可称为Meta分析；狭义：只是一种定量合成的统计处理方法。Meta分析原理：将多个同类研究结果进行合并与汇总，能从统计学角度达到增大样本含量，提高检验效能的目的。尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果。

第六页，共64页。文献评价的类型传统/叙述性文献综述系统评价/系统综述第七页，共64页。传统/叙述性文献综述综合性描述，反映过去、现况、发展方向选题：作者需要或感兴趣的领域；近年有较大进展的某一专题；存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并提出一些作者自己的观点。第八页，共64页。传统/叙述性的文献综述：格式前言：撰写综述的理由、目的、意义、背景；正文对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合；总结得出结论，指出有待解决的问题。第九页，共64页。系统评价与传统综述的比较共同点：目的：提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向；获得解决某一临床问题的方法。回顾性、观察性：均可能存在系统偏倚和随机误差。不同点：减少偏倚程度的不同（最根本的）第十页，共64页。传统文献综述的主要缺陷：主观综合,作者的观点有一定倾向性；缺乏共同遵守的原则和步骤,缺乏统一的检索方法；注重统计学是否“有意义”；对原始文献质量考虑较少,筛选文献没有严格统一的标准,等价对待每篇文献，无权重；定性而非定量；结论可能不完整,重复性一般较差。第十一页，共64页。系统评价的优势：针对具体临床问题；收集所有的文献；根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明；将符合条件文章的结果加以定量综合；格式与论著相同,作为论著发表。第十二页，共64页。系统评价的格式：题目：摘要：结构式（目的、方法、结果、结论）前言：方法：文献检索、研究的选择、质量评估数据摘录、研究特征、数据定量综合方法结果：描述研究特征、数据定量综合

讨论：针对结果进行讨论结论：系统评价实例：第十三页，共64页。

综述Meta-分析系统评价几个概念的范围包含关系第十四页，共64页。系统评价的重要性：应对信息时代的挑战：海量信息需要整合、避免“只见树木不见森林”。专业人员定期对相关临床研究进行严格总结，临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量；促进成果转化：结论更真实、可靠：被推荐为疗效评价的金标准，为临床治疗实践提供可靠依据节约研究成本，提高统计效能：为临床科研提供立题依据：避免重复研究克服传统文献综述的缺陷：连接新旧知识的桥梁：第十五页，共64页。系统评价的种类1.按临床问题分：病因、诊断性试验、治疗、预后、卫生经济学等；2.按研究设计方案分：试验性：RCT、CCT等观察性：队列研究、病例对照研究等；3.按综合方法分：定量综合、定性综合4.按纳入原始研究类型分：回顾性、前瞻性、累积性、单个病例资料等。第十六页，共64页。提出问题、确定题目；确定系统评价目的，拟定研究计划/方案；检索文献；根据入选标准选择合格的文献；对纳入研究进行质量评价；提取信息，建立数据库；统计学分析处理，形成结果；敏感性分析；结果解释，形成总结报告；改进与更新。系统评价制作的步骤与方法第十七页，共64页。一、提出问题并形成系统评价题目问题的要求：科学性、临床意义；可能得到回答。问题/题目构成要素：简明、准确、具体研究对象干预与对比类型评价的结局研究设计方案第十八页，共64页。提出问题:每日口服低剂量的茶碱，能否增加中年男性大学讲师的FEV1(一秒钟用力呼气容积)?（RCT)定义了干预定义了对象定义了结果因素定义研究类型第十九页，共64页。二、系统评价研究方案(1)1.研究背景：临床问题的重要性、意义；需要解决的问题；以往的系统评价情况、是否存有争议等。2.目的：解决有矛盾的证据；回答一些尚无确切答案或有多种不同解释问题；最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。第二十页，共64页。系统评价研究方案(2)3.制定检索策略；4.选择合格文献的标准（纳入标准）；5.评价文献质量的方法；6.提取和分析数据的方法；7.结果的分析和报告。第二十一页，共64页。系统评价研究方案(3)Cochrane协作组将对研究方案进行评审、修改并提出反馈意见；研究方案将在Cochrane系统评价数据库中发表并接受来自用户的评论或批评。第二十二页，共64页。

原则：多途径、多渠道、最大限度

途径：利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库

参考文献的追溯

注意未正式发表“灰色文献”（greyliterature）的收集：这些文献中可能包含阴性研究结果：会议专题论文

未发表的学位论文其他原因未发表的文献专著内的章节制药工业的报告临床试验注册登记系统手工检索三、检索文献第二十三页，共64页。检索大量的文献；根据入选和排除标准进行仔细的筛选；挑出合格的研究进行系统评价和Meta分析。四、根据入选标准选择合格的研究第二十四页，共64页。选择研究按照纳入标准：研究设计类型；样本量。要求两人独立进行评估：不一致时由第三者或双方讨论协商解决：第二十五页，共64页。研究质量评价的内容：内部真实性：该研究结果是否真实可靠？外部真实性：是否有推广价值，能否应用于临床病人？临床重要性：是否能改变我的临床实践？应怎样做？方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度！五、对纳入研究进行质量评价-

系统评价特有！第二十六页，共64页。内部真实性研究的科学性：设计结果的可靠性：临床试验中的误差：随机误差（CI宽度）、系统误差系统误差即是偏倚：选择偏倚：测量偏倚：实施偏倚：失访偏倚：混杂偏倚：第二十七页，共64页。外部真实性实用价值：研究结果在多大程度上可应用于其他环境？取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局注意：如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义！第二十八页，共64页。方法学质量：设计类型及实施

（证据的强度等级）

系统评价和Meta-分析；有明确结论的RCT

；如：可信区间范围不包含临床意义的临界值未得到明确结论的RCT；如：点估计值提示有临床意义，但可信区间范围包含了临界值队列研究；病例对照研究；横断面研究；病例报告……第二十九页，共64页。不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价或病因研究队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究第三十页，共64页。随机对照临床试验实施评价四大要素：设立对照组：随机分组：方法：简单随机化、区组随机、分层随机盲法（Blinding）：--外观一致的对照药或安慰剂随访情况：第三十一页，共64页。随访退出和失访：原因：已纳入的病例发现不符合纳入标准的情况；出现药物副作用的病例；对分配分组的治疗不依从的病例。治疗意愿分析(intention-to-treatanalysis)“最差情况”分析(‘worst-case’scenario)第三十二页，共64页。运用有关质量评价量表进行评估，如Jadad量表第三十三页，共64页。对研究质量的处理排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果研究的危险；纳入低质量的试验，同时探讨质量高低对效应估计值的影响。用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响；使用Meta回归模型；累积性Meta分析。第三十四页，共64页。六、提取信息，建立数据库按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表；用meta分析软件（RevMan）中的MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库；注意对计量资料必须注明单位；双重录入。第三十五页，共64页。提取的内容：收集者的姓名：研究出处、研究者：研究的质量和结果数据：研究设计类型、方法、过程的质量控制研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准干预措施：干预及方法、时间、随访期结局的测量：指标、测定方法、质控第三十六页，共64页。七、统计学处理，形成结果一、效应量的统计描述二、异质性检验三、合并效应量估计与统计推断模型选择：固定效应模型随机效应模型四、敏感性分析五、结果解释第三十七页，共64页。统计描述指标连续变量：均数、平均差值、率差二分类变量：比值比（OR）、相对危险度（RR）计算各指标的CI：第三十八页，共64页。重要性：Meta分析重要的环节目的：检查各个独立研究的结果是否具有可合并性

产生异质性的原因

研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同协变量的存在注意资料的“可合并性”异质性检验（heterogeneitytest）第三十九页，共64页。异质性的处理忽略异质性检验异质性合并解释固定效应模型有异质性不合并随机效应模型亚组分析Meta回归Meta分析中异质性资料处理的方法第四十页，共64页。检查一定假设条件下结果稳定性的方法目的：发现影响meta分析研究结果的主要因素；解决不同研究结果的矛盾性；发现产生不同结论的原因。分层分析：按不同研究特征，将各独立研究分为不同组按Mental-Haenszel法进行合并分析比较各组及其与合并效应间有无显著性差异八、敏感性分析第四十一页，共64页。可以用直观的图示方法表示

九、总结报告研究结果(线宽表示其95%CI)研究结果点估计值,其大小代表该研究在Meta分析中的权重无效应线各个研究合并后的效应估计))第四十二页，共64页。循证医学标志图

（糖皮质激素治疗早产孕妇的系统评价结果图）第四十三页，共64页。偏倚的种类偏倚的检查系统评价的偏倚及其检查第四十四页，共64页。发表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次发表偏（multiplepublicationbias）有偏倚的入选标准（biasedinclusioncriteria）一、偏倚的种类第四十五页，共64页。定义：具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。产生原因：医学文献中发表偏倚的问题相当严重如果meta分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效！（一）发表偏倚第四十六页，共64页。解决办法好的meta分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，尤其应尽最大可能收集未发表的研究；先行将所有的RCT进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚的根本途径；应用统计学方法，计算拒绝结论所需的未发表研究数量的大小，评估发表偏倚对研究结果的影响。第四十七页，共64页。Meta分析检查上述偏倚的最佳途径：先根据一个基本的入选标准收集全部的研究再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析检查偏倚的程度：漏斗图分析（funnelplots）计算失效安全数（fail-safenumber，Nfs）二、偏倚的检查第四十八页，共64页。漏斗图：相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图。漏斗图分析

1.根据图形的不对称程度判断Meta分析中偏倚有无；

2.基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实。（一）漏斗图分析第四十九页，共64页。针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析

（TangTL,1999）如果Meta分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置“漏斗”；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在(见右图)样本量小的研究结果通常分散在图形底部很宽的范围内样本量大的研究结果集中在图形上部一个较窄的范围内第五十页，共64页。目前发表的系统综述和Meta分析

存在的问题：文献查全率不高；没有列出被排除的试验；病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确；对资料的可合并性的检验较差；对潜在偏倚的控制和检测不足；统计分析不规范；缺少对原始研究的质量评价，未改变方法进行敏感度分析；缺少对发表偏倚的检测；缺少对结果应用价值的评估。第五十一页，共64页。第七章循证医学实践的

个体化原则与方法第五十二页，共64页。第一节最佳证据具备的特性一、真实性：主要分析内部真实性二、重要性：主要分析临床应用价值三、实用性：是否适合我的病人？四、物美价廉：第五十三页，共64页。第二节循证证据应用的个体化原则一、生物学依据二、病理生理学依据三、社会-心理及经济学依据四、利弊原则效果预测：第五十四页，共64页。循证医学学科的客观分析实施循证医学的困难及出路第五十五页，共64页。一、EBM在国外的发展在国外的发展1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》

发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。1995年以后，国际上其它著名医学期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。第五十六页，共64页。20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，迅速在全世界引起热烈响应。目前全世界已成立了15个Cochrane中心。第五十七页，共64页。《BritishMedicalJournal》编辑部在2000年初出版了《BestClinicalEvidence》(《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。美国医学会和《BritishMedicalJournal》联合创办了《Evidence—basedMedicine》杂志，这是EBM发展的又一里程碑。目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。第五十八页，共64页。在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)、循证诊断(Evidence-baseddiagnosis)、循证决策(Evidence-baseddecision-making)、循证医疗卫生服务购买

(Evidence-basedpurchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科

(Evidence-basedsurgery)、循证内科(Evidence-basedinternal)、循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理

(Evidence-basednursing)等分支学科。第五十九页，共64页。二、中国发展循证医学的特殊性近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊；1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网