疼痛科护生实习掌握知识

疼痛的定义是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。第一页，共47页。疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应。痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响。患者表现为痛苦、焦虑；痛反应是机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、等等。第二页，共47页。疼痛的原因直接刺激炎症缺血出血代谢性原因生理功能障碍免疫功能障碍第三页，共47页。疼痛的分类㈠根据起始部位及传导途径分皮肤痛：多因黏膜受损引起，为双重疼痛躯体痛：骨膜最敏感，肌肉缺血为主因内脏痛：发生缓慢而持久，定位常不明确牵涉痛：内脏痛常伴牵涉痛假性痛：刺激在大脑皮质形的后遗影响神经痛：为神经受损所致第四页，共47页。疼痛的分类㈡根据疼痛程度分1.微痛似痛非痛，常与其它感觉复合出现。如痒、酸麻、沉重、不适感等。2.轻痛疼痛局限，痛反应出现。3.甚痛疼痛较著，疼反应强烈。如心跳加快、血压升高4.剧痛疼痛难忍，痛反应强烈。第五页，共47页。疼痛的分类㈢根据疼痛性质分1.钝痛、酸痛、胀痛、闷痛2.锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛第六页，共47页。疼痛的分类㈣根据疼痛形式分1.钻顶样痛2.暴裂样痛3.跳动样痛4.撕裂样痛5.牵拉样痛6.压扎样痛第七页，共47页。疼痛的分类（五）按疼痛的病程分1、急性疼痛：突然发生，起时明确，维时较短，镇痛法可控。包括软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风.2、慢性疼痛：维时3月以上具持续性，顽固性，反复发作的特点，临床较难控制。包括软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛；3、爆发性疼痛：是癌性患者经常面临的问题，只在有效镇痛药物治疗期间，患者在持续痛的基础上突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然关系。第八页，共47页。疼痛的分类（六）按疼痛部位分1.浅表痛：位于体表皮肤或粘膜等2.深部痛：内脏、关节、肌腱、韧带、骨膜等第九页，共47页。疼痛的分类（七）按解剖学部位分头痛、颌面痛、颈项痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、下肢痛等等第十页，共47页。评分法测量

数字评分法（NRS）文字描述评定法（VDS)视觉模拟评分法（VAS)面部表情测量图（FES）描述性疼痛量表（VRS)第十一页，共47页。

0-10数字疼痛强度量表NRS012345678910极度疼痛没有疼痛第十二页，共47页。视觉模拟评分表VAS无痛最痛第十三页，共47页。面部表情测量图FES第十四页，共47页。世界卫生组织疼痛分级VRS

0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药四级（剧烈疼痛）干扰睡眠较重伴有其他症状五级(无法忍受)严重干扰睡眠伴有其他症状或被动体位第十五页，共47页。疼痛病人的护理评估主诉：部位、性质、程度、时间、影响、支持身体运动情况：静止不动无目的的乱动保护动作规律性或按摩动作声音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣病人控制疼痛的模式第十六页，共47页。护理诊断不舒适焦虑或恐惧低效性呼吸状态睡眠形态紊乱躯体移动障碍知识缺乏第十七页，共47页。护理观察要点

1.疼痛的部位检查疼痛的部位有无红肿热，有无外伤，有无包块或淋巴结肿大，有无机体活动受限。2.疼痛性质评估发作的特点，有无压痛、反跳痛或牵涉痛。必要时监测生命体征。第十八页，共47页。护理观察要点3.疼痛的程度用视觉模拟评分（VAS）口述描绘评分（VRS）表情评估等方法评估。4.询问诱发疼痛或加重疼痛的因素。第十九页，共47页。护理观察要点5.观察疼痛有无伴随症状如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。6.评估病人的精神心理状态有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。第二十页，共47页。疼痛护理措施一般疼痛的护理措施特殊疼痛的护理措施：手术后疼痛癌症病人的疼痛第二十一页，共47页。一般疼痛的护理措施1、去除或减少使疼痛加重的因素1理解、同情病人对疼痛的反应2讲解有关疼痛的知识5改善病人生活单调状态4为病人提供舒适休息的条件3解除病人对疼痛的恐惧心理第二十二页，共47页。一般疼痛的护理措施2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施皮肤刺激法理疗松弛法1、指导骨骼肌放松技术2、利用枕头和毛毯支撑疼痛部位3、擦背、按摩或温水浴4、深呼吸1、电疗2、光疗3、磁疗4、石蜡疗法1、热疗2、冷疗第二十三页，共47页。一般疼痛的护理措施3、使用镇痛剂1选择合适的用药途径：口服、肌注、静注2注意呼吸情况4预防性给药3了解药物的作用及副作用4、疼痛解除后总结经验长期医嘱给药疼痛加剧前服药给药半小时后评估引起疼痛的活动或操作前给药第二十四页，共47页。特殊疼痛的护理措施手术后疼痛：1、镇痛药物：阿片类：吗啡、杜冷丁、芬太尼等2、镇痛方法：肌肉、硬脊膜外、自控镇痛（PCA）第二十五页，共47页。自控镇痛给药（PCA）护理患者自控镇痛（patientcontrolanalgesia,PCA）是借助一些(电子的或机械的)装置,患者可自行给药进行镇痛。标准PCA是患者感觉疼痛时按压启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定剂量的药物。PCA的特点是在医生设置的范围内，患者自己按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。特殊疼痛的护理措施第二十六页，共47页。自控镇痛自控镇痛需要PCA仪：（1）注药泵（2）自动控制装置（3）输入管道和防止返流的单向活瓣调整2个基本数据：（1）单次剂量（2）锁定时间特殊疼痛的护理措施第二十七页，共47页。PCA不良反应及其防治

1、镇痛不全

引起镇痛不全的原因主要有：①疼痛程度的估计不足从而影响镇痛药物的使用。②未能对患者进行个体化镇痛治疗，使用千篇一律的镇痛配方。③对镇痛治疗的误解，许多医务人员担心镇痛药剂量过大引起呼吸抑制等严重不良反应，认为疼痛总比呼吸抑制安全。④镇痛装置故障，如硬膜外镇痛时导管脱落、折叠、扭曲或堵塞，PCA泵故障等。特殊疼痛的护理措施第二十八页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治2、恶心、呕吐椎管内镇痛如阻滞平面广，血压低，则易发生，这与低血压引起呕吐中枢缺氧有关。麻醉药物是引起恶心呕吐最主要的原因。如阿片类药物，吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼等，除直接作用于呕吐中枢外，还促使垂体后叶释放升压素，诱发恶心呕吐。阿片类药减慢胃排空，增加胃窦及十二指肠紧张度，使机械感受器的传入冲动增加，刺激呕吐中枢引起呕吐；第二十九页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治3、呼吸抑制

呼吸抑制是阿片类药物的最常见也是最严重的不良反应无论是椎管内或静脉给药都可发生呼吸抑制，分为早发性（首次给药后2h内发生）和迟发性（给药后4～24h内发生）。吗啡有显著的呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢。呼吸抑制程度与剂量相关，大剂量可导致呼吸停止，这是吗啡急性中毒的主要致死原因。第三十页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治处理措施：①停PCA泵；②给氧，必要时面罩加压供氧；③纳洛酮0.1mg静脉注射，每2～3min重复一次，可达0.4mg，反复呼吸抑制可持续静滴5～10μg.kg④必要时行控制呼吸，麻醉后残留肌松效应或患者合并有神经肌肉系统疾病更为必要。呼吸抑制应以预防为主，坚持个体化用药原则，避免阿片类药物过量。加强术后监测，及时发现呼吸抑制并正确分析呼吸抑制发生的原因。保持呼吸道通畅，舌后坠的患者可以放置口咽通气道，及时吸痰，清理口腔分泌物。常规吸氧，避免患者潜在的缺氧发生。第三十一页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治4、感染

PCA是一种有创的治疗措施，有发生穿刺点感染和硬膜外腔感染的可能。椎管内镇痛的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者表现为局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。第三十二页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治感染防治加强穿刺部位的护理是防止椎管内感染的有效途径。每天更换针眼处敷料，保持穿刺部位无菌、干燥；妥善固定硬膜外导管，坚持无菌原则。一旦怀疑有感染时，应立刻停止硬膜外镇痛，并采取对症处理。第三十三页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治5、尿潴留

椎管内镇痛时，当S2-4发出支配膀胱的副交感神经被阻滞后，抑制膀胱逼尿肌的收缩和膀胱内括约肌的松弛，产生排尿困难；同时，阿片类药物也可减弱平滑肌张力而出现尿潴留。第三十四页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治尿潴留处理措施：用40～45℃温水冲洗患者会阴部，或用热毛巾热敷骶尾部，可以刺激尿道周围神经促进排尿；给患者下腹部膀胱膨隆处左右轻轻按摩，并自患者膀胱底部向下按压，可促进尿液排出。必要时留置尿管导尿。第三十五页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治6、便秘镇痛药会减慢胃肠蠕动，造成患者便秘，可使用通便药处理。第三十六页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治7、皮肤瘙痒发生率较高，尤其当阿片类镇痛药用量增大时，其发生率更高。轻度瘙痒无须特殊处理，重度者可用苯海拉明或异丙嗪。小剂量丙泊酚对皮肤瘙痒有效，其机制可能是：直接抑制阿片类药物的易化作用，抑制μ受体的兴奋，抑制兴奋性氨基酸、5-羟色胺的释放。第三十七页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治8、过度镇静对于硬膜外腔使用麻醉性镇痛药的患者，还需定时进行镇静评分，第1个4h应1h监测1次，然后2h监测1次，连续8h，以后只要继续硬膜外给药，就4h监测1次镇静程度。第三十八页，共47页。特殊疼痛的护理措施PCA不良反应及其防治9、低血压10躯体麻木及运动障碍降低给药浓度或暂停给药第三十九页，共47页。癌症病人的护理特殊疼痛的护理措施第二阶梯第三阶梯第一阶梯疼痛轻：①非甾体类抗炎药：包括水杨酸类药物（阿司匹林）和非水杨酸类药物（布洛芬）；②扑热息痛。疼痛较重：弱阿片类以可待因为代表，还有右旋丙氧酚和羟考酮；疼痛剧烈：强阿片类以吗啡为代表，常用的有口服吗啡普通片和控释片，以及丁丙诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。WHO推荐三阶梯疗法：

（1）按药效的强弱依阶梯方式顺序使用（2）以口服为主（3）按时服药（4）用药剂量个体化可加入辅助药减少主要的用量和副作用弱安定药：地西泮强安定药：氯丙嗪抗抑郁药：阿米替林第四十页，共47页。特殊疼痛的护理措施

阿片类药物副作用便秘恶心、呕吐用药后的镇静状态呼吸抑制尿潴留急性中毒

第四十一页，共47页。疼痛的神经阻滞疗法

神经阻滞疗法定义用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节，或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的，称神经阻滞疗法。第四十二页，共47页。星状神经节阻滞星状神经节是由第6,7颈部神经节构成的颈部节和第1胸神经节融合而成,有时还包括了第2胸神经节和颈中神经节,其节后纤维广泛分布C3～T12节段的皮肤区域.在功能上属于交感神经节.星状神经节阻滞

第四十三页，共47页。神经阻滞治疗疼痛的注意事项1.治疗前不宜过饱。沐浴或用温水洗净患处，如果皮肤有破损或感染应通知医生。

2.治疗时若有头晕、恶心、心慌或不适时应及时告知医生。

3.有时治疗后局部可出现疼痛加重现象，此为药物反应，一般在24小时内减轻至消失。

4.治疗后局部及相应部位可出现麻木、发热、出汗、感觉异常等反应。此为药物之