糖尿病课件-2月廖文艺

糖尿病（DM）是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。

第一页，共66页。糖尿病是由多种原因造成胰岛素分泌绝对或相对不足，以及不同程度的胰岛素抵抗，使体内碳水化合物（糖类）、脂肪和蛋白质等代谢紊乱，以持续高血糖为基本特征的一组多病因的代谢疾病。你知道吗？第二页，共66页。糖尿病的分型(Classification)WHO于1999年提出了新的糖尿病分类标准，其要点为：1.取消了IDDM（胰岛素依赖型糖尿病）和NIDDM（非胰岛素依赖型糖尿病）的术语2.用阿拉伯数字1、2取代了原来拉丁数字Ⅰ、Ⅱ3.保留了妊娠糖尿病（DM）4.取消了营养不良相关性糖尿病。新方法主要将DM分为四大类型，即1型糖尿病（青少年起病），2型糖尿病（约占90~95%)，其它特殊类型糖尿病（特异型糖尿病）和妊娠糖尿病。第三页，共66页。（一）病因糖尿病的分型(Classification)

WHO于1999年提出了新的糖尿病分类标准，其要点为：1.取消了IDDM和NIDDM的术语2.用阿拉伯数字1、2取代了原来拉丁数字Ⅰ、Ⅱ3.保留了妊娠糖尿病（DM）4.取消了营养不良相关性糖尿病。新方法主要将DM分为四大类型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其它特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。

1型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、自身免疫因素2型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、胎儿和婴儿期低体重病毒感染最重要的环境因素之一老龄化、肥胖、体力活动少、应激、化学物质第四页，共66页。（二）发病机制1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足各种因素启动自身免疫反应B细胞破坏2型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷各种因素胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷临床糖尿病第五页，共66页。请思考:1型糖尿病与2型糖尿病的区别第六页，共66页。第七页，共66页。（三）临床表现（一）代谢紊乱症候群糖尿病主要表现为“三多一少”多饮——水分丢失及血糖高多食——血糖不能充分利用，机体缺乏能量多尿——血糖高，渗透性利尿消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白第八页，共66页。糖尿病并不可怕，可怕的是并发症？第九页，共66页。（四）糖尿病的并发症糖尿病的急性并发症（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）（2）高渗性昏迷（3）感染糖尿病的慢性并发症（1）大血管病变（2）微血管病变（3）神经病变（4）糖尿病足第十页，共66页。酮症酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。

(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)

糖代谢紊乱脂肪分解酮体（有机酸）

酮症——血（尿）中有酮体

导致产生多见于T1DM第十一页，共66页。酮症酸中毒的表现

*呼吸深快有烂苹果味*三多一少加重*恶心、呕吐、脱水*嗜睡、昏迷*PH↓<7.35、血尿酮（强阳性)

>4.8mmol/L(50mg/dl)、血糖↑↑16.7~33.3mmol/L、第十二页，共66页。酮症酸中毒的诱因：感染（以呼吸道、泌尿道最多见）治疗不当饮食不当创伤手术、麻醉妊娠、分娩精神刺激等第十三页，共66页。急救原则：

1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖输液

——最为重要，补液量按体重的10%估计先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按3－4g葡萄糖加1U胰岛素）。胰岛素治疗——持续静滴小剂量速效胰岛素剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予10～20Uiv纠正电解质及酸碱平衡失调——积极补K，慎重补碱

补碱指征：pH＜7.1，CO2CP＜10mmol/L处理诱因和防治并发症积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。密切观察，加强护理第十四页，共66页。高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）病死率高达40%。多见于50～70岁,T2DM、老年人诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。临床表现：严重高血糖脱水血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血钠可在155mmol/L

血浆渗透压可达330～460mmol/L

第十五页，共66页。感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。第十六页，共66页。糖尿病慢性并发症（1）大血管病变（2）微血管病变（3）神经病变（4）糖尿病足第十七页，共66页。(1)大血管病变动脉粥样硬化心、脑病变冠心病和脑血管病

——2型糖尿病的主要死因糖尿病足：末梢神经病变、下肢动脉供血不足、细菌感染，导致感觉异常、溃疡、坏疽第十八页，共66页。（2）微血管病变糖尿病肾病：1型糖尿病的主要死因眼部病变：糖尿病患者失明的主要原因第十九页，共66页。微血管病变（视网膜病变）糖尿病视网膜病变

(diabeticretinopathy)按眼底改变可分六期，两大类Ⅰ~Ⅲ期为背景性视网膜病变(backgroundretinopathy)Ⅳ~Ⅵ期为增殖型视网膜病变(proliferativeretinopathy),新生血管出现是其主要标志第二十页，共66页。视网膜病变

致盲原因：

1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。

2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等

正常眼底I期黄斑部可见少量微血管瘤II期视网膜可见小出血微血管瘤，硬性渗出III期视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现。IV期视网膜开始出现新生血管V期新生血管引起玻璃体出血VI期玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离第二十一页，共66页。多发性周围神经病变：最常见，表现肢体感觉异常运动神经病变：表现为无力，腱反射异常自主神经病变：表现在瞳孔、排汗、肠蠕动、血压、心率、排尿等方面（3）神经病变第二十二页，共66页。第二十三页，共66页。(4)糖尿病足(diabeticfoot)概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。分类：神经性、缺血性、混合型

第二十四页，共66页。Wagner分级0级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿4级：局限性坏疽5级：全足坏疽第二十五页，共66页。糖尿病足的治疗0级——定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。1级——彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用B族维生素、神经生长因子等药物，以改善末梢神经功能。2级——彻底清创，应用抗生素控制感染。3级——广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。4级——高压氧、血管腔闭塞大于50％的患者，可用血管重建或置换。新法：血管成形术加自体骨髓干细胞移植5级——截肢手术、康复治疗。第二十六页，共66页。五、检查及诊断

第二十七页，共66页。（一）检查1.尿糖——不准（因有的病人肾糖阈高）2.血糖——空腹及餐后2小时血糖升高是诊断主要依据第二十八页，共66页。糖尿病诊断标准血糖值汇总表

IFG（空腹血糖受损）、IGT（糖耐量异常）第二十九页，共66页。3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨抽空腹抽血测血糖

75gGS+250-300ml温水，5min内服下

30’、1h、2h、3h抽血测血糖正常IGT或糖尿病第三十页，共66页。4、糖化血红蛋白HbA1C反映取血前2-3月血糖总体水平5、血浆胰岛素测定不准确胰岛素大部分经肝灭活受外源性胰岛素影响6、血浆C-肽测定C-肽与胰岛素以等分子数从B细胞中释放第三十一页，共66页。糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以确诊

2：糖尿病症状+空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊

3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值≥11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：1.空腹：指8~10小时内无任何热量摄入

2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻

3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dl)

4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血浆血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)<7.7mmol/L(<139mg/dl)为正常

7.口服葡萄糖耐量减低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)为减低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考虑糖尿病补充说明：

1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。

2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。

3.在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断第三十二页，共66页。五、糖尿病的治疗

原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化五架马车健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测目的：使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率

第三十三页，共66页。

1、饮食治疗以这两者为基础，

2、运动疗法根据病情用药物

3、血糖监测

4、药物治疗口服降糖药注射胰岛素

5、糖尿病教育第三十四页，共66页。胰岛素治疗胰岛素的主要作用1）促进血中的葡萄糖进入细胞内

2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能

3）抑制糖原分解和糖的异生

4）抑制脂肪的分解

第三十五页，共66页。适应症：

1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病制剂：第三十六页，共66页。其他治疗1.糖尿病酮症酸中毒的治疗（1）补液（2）纠正电解质及酸碱平衡失调（3）其他治疗2.高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗同酮症酸中毒的治疗相似第三十七页，共66页。五、护理诊断/问题

第三十八页，共66页。1.营养失调：低于/高于机体需要量与物质代谢紊乱有关2.有感染的危险与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关3.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、低血糖4.知识缺乏缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识第三十九页，共66页。（六）护理措施

1)饮食护理

2)休息与运动

3)口服降糖药物护理

4)胰岛素治疗的护理

★第四十页，共66页。饮食护理原则合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐第四十一页，共66页。制定合理的总热量以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要第四十二页，共66页。简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105标准：体重10%；肥胖：体重>标准体重20%消瘦：体重<标准体重20%(18%)体重指数：BMI=体重（公斤）÷身高（米）2第四十三页，共66页。确定体力劳动类型体力劳动对照表：第四十四页，共66页。确定每日所需的总热量总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤日)第四十五页，共66页。制定膳食计划举例男性56岁身高170厘米体重85公斤职业：会计患糖尿病4年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症第四十六页，共66页。制定膳食计划步骤1、计算标准体重：170-105=65（公斤）2、判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖3、判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动4、计算每日所需总热量：

每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天所需总热量：65*20-25=1300-1625千卡5、总热卡分配：蛋白10-20%，糖55-60%，其余为脂肪6、根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物第四十七页，共66页。宜多用的食物（1）粗杂粮：荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米，富含矿物质、维生素和膳食纤维,有助于改善葡萄糖耐量。（2）大豆及其制品：富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降血脂作用。（3）蔬菜第四十八页，共66页。忌（少）用的食物1、精制糖：白糖、红塘、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等（当出现低血糖时例外）。2、高碳水化合物低蛋白质的食物：马铃薯、芋头、藕、山药等，多吃时应减少主食量3、动物油脂4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果应限量，且应减少相应主食量。5、酒第四十九页，共66页。注意事项1、严格定时进餐2、关键在于控制总热量3、严格限制甜食4、保持大便通畅5、监控体重第五十页，共66页。休息与运动规律运动的益处促进血液循环减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血糖第五十一页，共66页。运动方式有氧运动如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等第五十二页，共66页。运动量选择强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体６０％的最大耗氧量．达到个体６０％的最大耗氧量时的心率＝１７０－年龄时间：运动累计时间一般以20—30分钟为宜频率：每周锻炼3—4次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3—4天，则效果及蓄积作用将减弱第五十三页，共66页。运动注意事项1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动①饭后1～2h，尤其早餐后；②胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；③胰岛素注射部位与运动；④早饭前运动：注意根据血糖调整进食血糖>6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食10～15g碳水化合物再运动；血糖<5.6mmol/L则需进食30g碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。2.预防意外发生：多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动，防止意外伤害。注意身体不适，应立即停止。注意足部护理3.其他

佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情第五十四页，共66页。口服降糖药护理（1）护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服药，并注意观察降糖药效果和不良反应（2）按时发药（3）注意用药与饮食、运动的关系第五十五页，共66页。胰岛素应用护理*观察副作用：最严重的副作用是低血糖。此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等*抽药：先抽速效,后抽中、长效,混匀注射*注射(1)准时、准量注射胰岛素(2)注射前摇匀药液(3)注射时要注意选择部位，避开硬结(4)选用上臂、大腿、腹部、臀部等处注射第五十六页，共66页。（5）注射部位错开，轮换注射，相对固定。各部位吸收速率不同，腹部＞上臂＞大腿＞臀部（6）注射后在注射局部停留10秒钟后，再拔针*存放：一般放在冰箱冷藏室，禁止冷冻。也可在室温（＜2