儿科支气管肺炎

小儿支气管肺炎

(bronchiolpneumoniainchildren)温州医学院附属育英儿童医院呼吸科项蔷薇Email:xiangqiangwei@2023/4/31精选课件2014年11月WHO实况报道——重要事实肺炎是全世界儿童因感染导致死亡的主要原因，在全世界所有5岁以下儿童死亡中占15%2013年，肺炎估计造成93.5万5岁以下儿童死亡通过免疫、充分的营养以及通过处理环境因素，可预防肺炎2023/4/32精选课件儿童肺炎的负担全世界每年约有1.56亿5岁以下儿童发生肺炎，其中发展中国家占1.51亿（95%以上）在中国每年约有0.21亿儿童发生肺炎，在15个国家中居第六位2023/4/33精选课件儿童肺炎的负担2013年，肺炎估计造成93.5万5岁以下儿童死亡，占全世界5岁以下儿童死亡人数的15%在全球范围内大约每15秒钟就会因肺炎而夺去一个孩子的生命我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎肺炎是卫生部制定的需在儿童中重点防治的“四大疾病”之一2023/4/34精选课件

IVAC.pneumoniareport,november12th,2010

●印度全球5岁以下儿童肺炎负担尼日利亚刚果阿富汗巴基斯坦中国埃塞俄比亚印度尼西亚安哥拉肯尼亚尼日尔孟加拉国乌干达坦桑尼亚布基纳法索其他国家精选课件pneumoniaPretermbirthcomplications14%Intrapartum-relatedcomplications9%Sepsisormeningitis5%Otherneonataldisorders2%Congenitalabormalities4%Tetanus1%diarrhoea10%1%Injury5%Mealsles1%Malaria7%AIDS2%Meningitis2%Otherdisorders18%14%4%全球儿童死亡病因构成（2010年）精选课件2023/4/37精选课件世界肺炎日

（WorldPneumoniaDay）2009年11月2日，第一个“世界肺炎日”

《肺炎预防和控制全球行动计划》（TheGlobalActionPlanforthePreventionandControlofPneumonia(GAPP)）2023/4/38精选课件大

纲

要

求掌握：支气管肺炎临床表现、诊断和治疗原则

重症支气管肺炎的临床特点

几种不同病原肺炎的临床特点和诊断

几种不同病原肺炎的比较

熟悉：支气管肺炎的病理生理

几种不同病原肺炎的胸片

了解：

肺炎的分类

几种不同病原肺炎治疗原则

2023/4/39精选课件概

述

(Introduction)肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿罗音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等，出现相应的临床表现2023/4/310精选课件

分

类（Classification）

病理分类

病因分类

病程分类

病情分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎2023/4/311精选课件肺实质和肺间质2023/4/312精选课件分

类（Classification）

病理分类

病因分类

病程分类

病情分类感染性肺炎非感染性肺炎

感染性

细菌性：肺炎链球菌、葡萄球菌、

流感杆菌等

病毒性：RSV、Adv、流感v、副流感等

支原体：人肺炎支原体

衣原体：CT、CP、鹦鹉热衣原体

原虫体：卡氏肺囊虫

真菌性：隐球菌、念珠菌、曲菌、

毛霉菌等非感染性EOS性、吸入性、坠积性、脱屑性、化学性、风湿性、放射性等2023/4/313精选课件分

类（Classification）

病理分类

病因分类

病程分类

病情分类急性<1m迁延1-3m慢性>3m

2023/4/314精选课件分

类（Classification）

病理分类

病因分类

病程分类

病情分类轻：无呼吸衰竭或其他系

统受累轻，无中毒征

重：出现呼吸衰竭或其他

系统受累，

中毒征

2023/4/315精选课件其

他

命

名社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎

医院获得性肺炎（hosptialacquiredpneumonia，HAP）住院48小时后发生的肺炎典型肺炎（typicalpneumonia）各种细菌性肺炎非典型肺炎（atypicalpneumonia）病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒不明原因肺炎（unidentified

pneumonia

）2023/4/316精选课件

支气管肺炎（bronchopneumonia）

病因

病理和病理生理

临床表现和并发症

实验室检查

影像学检查

诊断和鉴别诊断

治疗2023/4/317精选课件概

述2岁以内婴幼儿多发四季均可发病，冬春寒冷季节及气候骤变时多发有基础疾病或年龄小者易重症，易并发症2023/4/318精选课件肺炎的病因

细菌✿肺炎链球菌

✿

B型流感嗜血杆菌

✿金黄色葡萄球菌✿卡他莫拉菌造成肺炎的感染因子

病毒✿呼吸道合胞病毒✿流感病毒✿副流感病毒✿腺病毒✿偏肺病毒支原体✿肺炎支原体✿沙眼支原体真菌✿肺孢子菌✿曲霉菌✿白色念珠菌

9温州医科大学附属育英儿童医院精选课件温州医学院育英儿童医院造成肺炎的感染因子肺炎链球菌儿童肺炎最常见起因

WHO估计每年有70-100万5岁以下儿童死于肺炎链球菌感染，大多数死亡病例发生在发展中国家B型流感嗜血杆菌第二种最常见细菌病原

随着疫苗问世，大大减少发达国家发病率，但在发中国国家，包括中国，仍是儿童肺炎常见细菌病原呼吸道合胞病毒6个月以内婴幼儿病毒性肺炎的最常见起因也是毛细支气管炎的最常见病原体，在冷暖交替季节，如冬春季多发

支原体介于细菌和病毒之间的一种病原体学龄期儿童常见10精选课件CAP常见病原（commonPathogen）出生～生后20天

B族链球菌、G-肠道细菌

、巨细胞病毒3周～3个月沙眼衣原体

、呼吸道合胞病毒

、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属

、金黄色葡萄球菌属4个月～5岁呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体5岁～青少年

肺炎支原体

、肺炎衣原体

、肺炎链球菌2023/4/321精选课件Age

isagoodpredictorofthelikelypathogensKeypointBTS.BritishThoracicSocietyGuidelinesfortheManagementofCommunityAcquiredPneumoniainChildhood.Thorax,2002,57Suppl1:il24.2023/4/322精选课件不同年龄段病原体分布情况n=56

随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高≥6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276精选课件病

因

（二）

易感因素肺组织发育不健全免疫功能低下气候突变，护理不当，通风不良；某些疾病因素（先天性心脏病，佝偻病，营养不良）2023/4/324精选课件支气管肺炎（bronchopneumonia）

病因

病理和病理生理

临床表现和并发症

实验室检查

影像学检查

诊断和鉴别诊断

治疗2023/4/325精选课件病理和病理生理病

原黏膜水肿、管腔狭窄充血水肿、泡壁增厚腔内充满炎症渗出物低氧血症高碳酸血症咳

嗽气

促罗

音鼻翼扇动三凹症感染中毒症状循环系统症状消化系统症状神经系统症状水电平衡紊乱毒素2023/4/326精选课件低氧血症！是支气管肺炎病理生理的核心！2023/4/327精选课件2023/4/328精选课件临床表现（Clinicalmanifestations）全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、罗音WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎

<2月>60次/分2～12月>50次/分>12月>40次/分2023/4/329精选课件临床表现（重症表现）呼吸系统周围型：呼吸困难明显；中央型：呼吸节律改变；血气示PO2＜50mmHg，和/或PCO2＞50mmHg时

即为呼吸衰竭

神经系统

（中毒性脑病）烦躁和/或嗜睡，惊厥和意识障碍，球结膜水肿，前囟隆起，光反射迟钝、呼吸节律不整或呼吸暂停，脑膜刺激征，CSF压力增高循环系统面色苍白或发灰、甲床毛细血管再充盈时间延长；HR增快；心音低钝；肝迅速增大；尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿心力衰竭？

消化系统

呕吐、腹泻外有腹胀、呕血、便血等症状，因膈肌上抬加重呼吸困难，听诊肠鸣音消失，大便隐血试验阳性

水电平衡紊乱酸中毒（代谢性/呼吸性）碱中毒（代谢性/呼吸性）高钾血症/低钾血症

低钠血症

SIADH血钠≤130mmol/L,血渗透压≤275mmol/L，尿钠≥20mmol/L临床血容量正常，肾功能正常肾上腺皮质功能正常，ADH升高DIC血压下降、出血、休克2023/4/330精选课件并发症（Complication）脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大泡（pneumatocele）败血症（septicemia）脑膜炎（meningitis）其他:肺不张、肺气肿和支气管扩张2023/4/331精选课件脓胸（empyema)病原：多由金黄色葡萄球菌引起。临床表现：高热不退；呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管性呼吸音。当积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。胸腔穿刺可抽出脓液。X线检查：早期患侧肋隔角变钝或反抛物线阴影，积液较多时可见液平或患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位。2023/4/332精选课件脓气胸（pyopneumothorax)机制：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸腔形成脓气胸。临床表现：突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。X线检查：立位X线可见液平面。2023/4/333精选课件肺大泡（bullae)病原：多由金黄色葡萄球菌感染引起。可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂肺泡多少而定。临床表现：体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难、发绀。X线检查：

X线可见完整的薄壁、无液平面的大泡。2023/4/334精选课件2023/4/335精选课件支气管肺炎（bronchopneumonia）

病因

病理和病理生理

临床表现和并发症

实验室检查

影像学检查

诊断和鉴别诊断

治疗2023/4/336精选课件实验室检查（laboratorytest）血常规：

WBC增高，N%增高——细菌WBC正常或降低，L%增高——病毒WBC正常或轻度增高，N或L为主——支原体急相期蛋白：CRP、PCT2023/4/337精选课件MicrobiologicalInvestigationsIt’s

importanttoestablish

microbiologicadiagnosisofchildrenpneumonia!BTS.BritishThoracicSocietyGuidelinesfortheManagementofCommunityAcquiredPneumoniainChildhood.Thorax,2002,57Suppl1:il24.2023/4/338精选课件病原学检查细菌培养、涂片（痰、胸水、经纤支镜灌洗液、肺穿刺液、肺活检组织等）病毒学检查:病毒分离与血清学试验

快速诊断

检测抗原

检测抗体（IgM、IgG）

分子生物学技术2023/4/339精选课件其他病原体检查肺炎支原体(MP)：

冷凝集试验，MP分离培养和MP特异性IgM抗体测定衣原体：

细胞培养，痰找衣原体抗原，咽拭子肺炎衣原体直接分离，分子生物学技术等2023/4/340精选课件支气管肺炎（bronchopneumonia）

病因

病理和病理生理

临床表现和并发症

实验室检查

影像学检查

诊断和鉴别诊断

治疗2023/4/341精选课件胸片改变（chestX-ray）早期肺纹理增强，透亮度降低之后两肺下野中内带出现点状

和斑片状影，可融合可有肺气肿、肺不张2023/4/342精选课件正常胸片支气管肺炎2023/4/343精选课件正常胸片大叶性肺炎2023/4/344精选课件正常胸片间质性肺炎2023/4/345精选课件支气管肺炎（bronchopneumonia）病因

病理和病理生理

临床表现和并发症

实验室检查

影像学检查

诊断和鉴别诊断

治疗2023/4/346精选课件诊

断（Diagnosis）临床表现：发热、咳嗽、气促、细湿罗音胸片改变病原诊断严重度评估并发症2023/4/347精选课件鉴别诊断（differentialdiagnosis）疾病鉴别

支气管炎

支气管异物

支气管哮喘

肺结核2023/4/348精选课件鉴别诊断（differentialdiagnosis）病原学鉴别/几种不同病原肺炎

呼吸道合胞病毒肺炎

腺病毒肺炎

金黄色葡萄球菌肺炎G-杆菌肺炎

肺炎支原体肺炎

衣原体肺炎2023/4/349精选课件不同病原体肺炎的特点白细胞及CRP明显增高变化快、表现多、恢复慢细湿罗音、皮肤红色皮疹高热、中毒症状重、进展迅速新生儿婴幼儿Staphylococcal白细胞正常、CRP可增高变化明显且表现各异不明显体温高咳嗽重其他系统>5ymycoplasmal可正常改变较早片状阴影出现晚、可有实变体征高热、中毒症状、喘憋<2yadenovirus白细胞不高、CRP正常肺充气过度呼气相哮鸣音、细湿罗音咳嗽喘息中毒症状轻<2yRSV辅助检查胸

片体

征临床表现好发年龄病

原2023/4/350精选课件病原好发年龄临床表现体征胸片辅助检查肺炎链球菌（支气管肺炎）婴幼儿热型不定病情轻弥漫，细湿罗音斑片状阴影白细胞、CRP增高肺炎链球菌（大叶性肺炎）较大儿童稽留热，病情重，休克型早期体征不明显全叶或节段明显增高G-杆菌肺炎（流感嗜血、肺炎杆菌）任何年龄亚急性，中毒重，甚至休克弥漫湿罗音斑片影、大叶、脓肿、脓胸增高或降低肺炎衣原体学龄儿童热型不定，咳嗽1-2月干湿罗音哮鸣音单侧下叶浸润增加或下降沙眼衣原体1-3月小婴儿无热或低热，阵咳后短吸气干湿罗音间质或斑片增加或下降51精选课件支气管肺炎（bronchopneumonia）

病因

病理和病理生理

临床表现和并发症

实验室检查

影像学检查

诊断和鉴别诊断

治疗2023/4/352精选课件治

疗（treatment）一般和对症治疗抗病原微生物治疗激素的应用并发症治疗三分治疗、七分护理2023/4/353精选课件一般治疗和对症治疗一般疗法：室温、湿度、饮食输液：4:1液，<5ml/(Kg.h)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、雾化吸入氧疗：鼻前庭（0.5-1L/min<40%）；面罩（2-4L/min）、头罩(5L/min）对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂2023/4/354精选课件五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每天作体位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分钟体

位

引

流2023/4/355精选课件抗病原微生物治疗选药原则：

-先送细菌培养、根据临床经验选药

-根据培养结果调整敏感药物

-早期用药，足剂量、足疗程

-选择呼吸道浓度高药物

-重症联合静脉用药2023/4/356精选课件3月以下或5岁以上，首选大环内酯类4月-5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢菌素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素考虑细菌合并MP/CP，可联合应用2023/4/357精选课件抗病原微生物治疗疗程

●热退且平稳、全身症状明显改善后5～7天，症

状、体征消失后3天

●肺炎链球菌肺炎疗程7-10天

●葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周停药，一般总疗程≥6周

●支原体肺炎平均14-21天2023/4/358精选课件糖

皮

质

激

素严重喘憋或呼吸衰竭全身中毒症状明显合并感染中毒性休克出现脑水肿胸腔大量渗出短期使用：3～5天2023/4/359精选课件并

发

症

的

治

疗合并心力衰竭合并脑水肿腹胀明显合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不张合并脓胸2023/4/360精选课件并发症及并存症的治疗1、肺炎合并心力衰竭的治疗

吸氧

镇静

利尿

强心

血管活性药物2023/4/361精选课件并发症及并存症的治疗2、肺炎合并中毒性脑病的治疗

脱水疗法

改善通气

扩血管

止痉

糖皮质激素

促进脑细胞恢复2023/4/362精选课件并发症及并存症的治疗3、肺炎合并稀释性低钠血症治疗

限制水入量（血钠120～130mmol/L）

补充高渗盐水（血钠<120mmol/L）2023/4/363精选课件并发症及并存症的治疗4、脓胸和脓气胸

穿刺引流

胸腔闭式引流2023/4/364精选课件生物制剂和预防血浆静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）肺炎疫苗

-23价肺炎球菌多糖疫苗（2岁以上）

-流感嗜血杆菌疫苗

（2个月-5岁）目前是否有预防肺炎的有效方法？2023/4/365精选课件临床病例患儿，男，10个月，因“发热、咳嗽、喘息1周”入院。查体：神志清，精神软，呼吸急促，三凹征（＋），两肺听诊呼吸音粗，问及细小湿啰音及呼气相哮鸣音，心律齐，心音可，腹软，略胀，ns（－）。血常规：WBC

21.3＊10^9/L,N0.78,CRP89mg/L精选课件67精选课件痰找呼吸道病毒抗原：腺病毒（＋）诊断：腺病毒肺炎2023/4/368精选课件患儿女，10岁，因“发热、咳嗽7天，腹痛、咳血6天”入院。入院查体：T37.7℃（耳），P106次/分，R50次/分，BP126/74mmHg，Wt23kg，神志清，精神软，面色苍白，口唇无发绀，咽充血，呼吸平稳，两肺听诊呼吸音粗，闻及细小湿罗音，心律齐，心音中等，无杂音，腹软，脐周有压痛，肝脾未及肿大，四肢活动可，NS（-），卡疤（+）。临床病例69精选课件化验检查：血常规＋crp：wbc20＊10^9/L,N0.878,CRP120mg/L70精选课件

入院第一天

入院第二天71精选课件72精选课件痰培养：检出金黄色葡萄球菌诊断：金黄色葡萄球菌肺炎2023/4/373精选课件患儿，女，12m。因“发热、咳嗽伴气促5天”入院。PE：体温36.9℃，心率176次/分，呼吸64次/分，Bp92/46mmHg，SpO285%。查体：神志欠清，时有烦躁不安，反应差，面色苍黄，中毒貌，皮肤无出血点，口唇微绀，三凹征（+），两肺呼吸音粗，可及痰鸣音，右肺呼吸音低于左侧