湘雅医院医学生实习指南

"南方网"记者肖友若、赵炎雄第一页，共44页。第二页，共44页。责任程序技巧思维细节第三页，共44页。医学生实习指南实习基础篇实习提高篇实习指南篇第四页，共44页。实习基础篇第一章实习素质及问题第二章实习前的准备第三章医疗工作任务第四章实习经验谈第五章接触病人第六章询问病史第七章体格检查第八章病历书写第九章申请单的书写第十章处方的书写第十一章病史汇报第十二章诊断分析第十三章管理病人方法第十四章危重门诊病人第五页，共44页。第一章实习生素质及问题一、实习的目的理论知识与临床实践相结合的过程。实现从学生到医生的转变过程。从学校走入社会，如何做人，如何生存第六页，共44页。第一章实习生素质及问题二、实习医生应具备的基本素质热爱自己的事业。爱

爱因斯坦：“热爱是最好的老师。”虚心求学的态度。谦严谨的作风和诚恳、求是的态度。诚善于学习，优于总结。悟勇于吃苦的精神。勤第七页，共44页。第一章实习生素质及问题三、实习医生应解决的几个问题㈠、实习医生的双重身份。学习内容比学校的学习内容要广泛得多。在学习方式上的不同病人眼里的医师㈡注意医生的必备能力的学习。

观察力与病人的交谈能力应急能力逻辑思维能力第八页，共44页。第二章、实习前的准备一、思想准备应树立搞好实习的信心端正学习态度。把病人当成试验品或看成是自己学习的工具的想法是绝对错误的，也是决不允许的！明确实习目的。对可能面临的困难要有充分的思想准备。第九页，共44页。第二章、实习前的准备二、知识准备第一、医学知识的准备。

“书到用时方恨少。”第二、对有关实习守则及职责的学习。第三、临床医疗制度的学习。第十页，共44页。第三章、实习医生的医疗工作任务一、在上级医生的指导下，对新入院的病人进行询问病史、查体，24小时内写好完整病历，急诊病人的病历应及时完成。二、以“病房为家”，每天上午、下午、晚上至少各观察一次自己所经管的病人。三、准时参加病房医护人员的交接班交班前应先巡视自己经管的病人。查房主动报告自己所经管病人的病史、病情变化、体检以及化验检查的结果。查房后要在上级医生的指导下更改有关医嘱，并及时在病历中记录上级医生的指示。病程记录原则上每天均应认真记录。第十一页，共44页。第三章、实习医生的医疗工作任务四、在上级医生的指导下进行各项临床工作，实习医生无单独处方权，所开医嘱、处方、各种检查单、会诊单、营养单及有关证明都必须经上级医生签字后方能生效。五、在进入新病区及转科前后，做好有关交接班工作。转科前写好交班记录，并向接班者作口头交班，对重危病人应床头交班。转入新病区，应尽快熟悉经管病人情况，一天内写好接班记录。六、在完成医疗工作的同时，应积极参与护理工作，学会如抽血、输液、灌肠、导尿、插胃管、术前备皮等具体操作。

第十二页，共44页。第三章、实习医生的医疗工作任务七、积极参加医院、科室病历分析，病例讨论，死亡讨论及学术报告、业务学习等活动。八、有危重病人入院或所经管的病人病情发生变化时，应随叫随到，值夜班者，第二天上午查房后方能离开病区，如有急诊、教学查房或工作需要，应先完成任务后再休息。第十三页，共44页。第四章、实习经验谈明确实习目的以及身份做好“四勤”

“手勤”、“腿勤”、“嘴勤”、“脑勤”“小本子”的妙用“半小时”的意义“信息交流”提问的学问处理好考研、分配的关系医疗环境的把握学习态度虚心操作技巧学习的关键“以病房为家”第十四页，共44页。第五章、接触病人明确接触病人的目的和重要性向病人学习要争取在病人面前“象一个医生的”好印象要尽量给病人一些力所能及的帮助

诚！第十五页，共44页。第六章、询问病史一、问诊的一般方法与技巧

㈠、自始至终体现鉴别诊断这一关键环节㈡、以时间顺序为主线㈢、恰当使用不同类型的提问即一般性提问和具体性提问㈣、避免使用医学术语㈤、善用过渡性的语言第十六页，共44页。第六章、询问病史二、问诊的注意事项㈠、一般项目㈡、主诉

主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。㈢、现病史

详细了解病人从发病到就诊（入院）时疾病发生、发展及其变化的全过程。“隐瞒”㈣、过去史、个人史、家族史第十七页，共44页。第十八页，共44页。第七章、体格检查

一、如何做好体格检查㈠、认识体征“有眼不识泰山”㈡、掌握好查体的基本方法视、触、叩、听、嗅㈢、全面查体㈣、按顺序查体

让病人先取卧位或坐位，进行生命体征、和发育、营养、意识状态等一般检查，然后按头部—颈部—前、侧胸部—后胸部—脊柱—腹部—上肢—下肢—神经反射—外生殖器、肛门、直肠这一顺序进行，按此顺序，卧位的病人只需坐一次，坐位的病人只需卧位一次。㈤、专科的体检第十九页，共44页。第七章、体格检查二、查体注意事项取得病人的配合十分重要保持良好的仪表和举止，取得病人的信任，在查体时应处处关心病人体贴病人，查体的动作努力做到轻柔、准确，经常问问病人感觉，告知结果对于女病人的检查应有第三者在场查体过程中，应做到依次正确地暴露检查部位寒冷季节要注意保暖；对恶性疾病或预后不良的病人应该严格执行保护性医疗制度

第二十页，共44页。第八章、病历书写一、病历书写的基本要求首先，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性。其次，必须按时按质完成病历的书写。第三，必须符合统一的格式。第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁第二十一页，共44页。第八章、病历书写三、病历的内容及注意事项

一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名㈠、一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，缺一不可。注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。㈡、主诉：指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②尽量不用诊断或检验结果作为主诉；③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；④主诉一般不超过20个字。第二十二页，共44页。第八章、病历书写㈢、现病史首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提。其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。①起病的日期及形式，可能的病因或诱因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；③病情的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过，饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。第五，要充分体现鉴别诊断。第二十三页，共44页。现病史中容易出现的问题①条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水帐”；②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；③缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足；④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘；⑤医学术语不规范。第二十四页，共44页。第八章、病历书写㈣、过去史、个人史、家族史

㈤、体格检查第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好；第四，专科情况要体现专科的特点。

第二十五页，共44页。第八章、病历书写㈥、实验室检查

内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果。㈦、摘要

要求用100～300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果。㈧、初步诊断及签名

初步诊断写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列。

病因，解剖，功能，并发症第二十六页，共44页。第八章、病历书写四、病历质量自查法㈠、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，注意是否遗忘大项目。㈡、检查每一项目内的具体内容是否充实㈢、检查诊断依据充足。㈣、检查鉴别诊断是否充分。第二十七页，共44页。第九章申请单的书写一般项目、病史、查体、有关的辅助检查结果、临床诊断、检查的部位、目的和要求、申请者签名及申请时间。复查的病人急症或病情危重病史、查体及辅助检查等项目的内容，要求围绕检查的目的和部位重点地、简明扼要地描写。将高度怀疑的诊断也写上准确详细书写检查的部位、目的和要求必要的手续应当齐全，教员或上级医生签名第二十八页，共44页。第十章处方的书写1.处方必须以蓝黑墨水用中文或拉丁文书写（中文和拉丁文不能混用），不得涂改。如必须修改，要在修改处下方签名。2.处方的有关项目，如患者姓名、性别、年龄、处方年、月、日，药品名称、剂型、剂量、规格及数量，用法、签名必填写完整。3.药品及制剂名称与剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准为准，不得使用化学元素符号缩写。4.药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写，药品计量单位符合国家规定。第二十九页，共44页。第十章处方的书写5.药品的用法应先注明“用法”二字，后写明肌肉注射、静脉滴入、内服等，外用药必须注明用药部位、药品为粉剂应注明药品与水的配制比例。6.口服药品和外用药品、西药和中药不得同开一张处方，处方装的每一药名须另起一行。7.毒性药品及麻醉药品应用专用处方。8.普通内服药一般开3日，不超过7日量，医疗毒性药物不得超过2日剂量。9.处方必须经过带教医生签名后方可生效。第三十页，共44页。第十一章病史汇报方法基本内容：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容（有所侧重）。交班：新入院的病人应重点交待病人主要临床症状和体征及诊断，需要观察和注意的事项；原病房病人主要交待病情有明显变化的以及危重的病人，内容应重点放在病情有何变化及注意事项方面。简明扼要，突出重点。（英语）上级医生查房：常规查房，重点放在一天来，病人的一般状况及以前的临床症状、体征有什么变化、有无新的临床症状和体征的出现，病人对治疗的反应、要求、针对这些情况考虑如何处理等等。大查房或重点查房，要全面地汇报病史的内容和入院后的病情变化、治疗后的反应、目前诊断和治疗上存在的问题，以及今后拟行的治疗方案等内容。第三十一页，共44页。第十一章病史汇报方法病例讨论：正在住院的诊断不清或治疗上存在困难的病人，要求越详细越好，给参加讨论者提供详细的资料，以利对病情的分析，明确诊断的典型的、少见的或疑难的病例，或有一定临床价值的病例。详细地汇报病史外，有些关键性的临床资料（如特殊体征、病理检查结果等等）应该暂时免去，等待讨论结束时在公布，这样可以加强讨论的效果。学术交流：会诊汇报：第三十二页，共44页。病史汇报三要素熟悉病人病情是汇报好病史先决条件。要有良好的心态。勇于暴露自己不足。掌握好汇报病史内容的顺序。

汇报病史时同学们可以根据不同的场合需要重点汇报的内容，按病历顺序进行汇报。第三十三页，共44页。第十二章诊断分析①病史小结或临床特点②诊断分析③初步诊断④诊疗方案

⒈病人有……症状、体征及……辅助检查结果，类似……疾病的临床表现，但病人的……临床表现无法解释，因此……疾病可能性不大。（肯定之否定，多用于否定某种或某类疾病）⒉病人有……症状、体征及……检查结果，考虑……疾病的可能性大，但需要作……检查加以证实。（逆向思维法，多用于疑难病例分析，也是诊断分析中用得最多的方法）⒊病人有……症状、体征及……检查结果，因此诊断……病成立。（顺向思维法，多用于典型病人，直接作出诊断）第三十四页，共44页。第十三章管理病人的方法了解熟悉病情制订诊疗计划实施诊疗计划

按时完成医疗文书总结经验教训

第三十五页，共44页。第十四章重危、门诊危重治疗原则第一，挽救生命。“挽救生命”成了治疗中的主要矛盾。第二，改善病情，防止疾病进一步恶化。第三，避免并发症。第四、为连续进行治疗打下良好的基础。第三十六页，共44页。第十四章重危、门诊如何参加临床抢救工作想方设法尽快告知上级医生；同时认真观察病人的生命体征，如呼吸、脉搏、血压、瞳孔等等，必要时给病人吸氧、吸痰，如病人呼吸心跳停止，应立即进行胸外按压，尽快建立静脉通道；主动地汇报病人的有关病情，特别是有关生命指征的数据，等待指示，帮助做一些力所能及的事情，态度做好有关的抢救记录，如抢救开始的时间，采取的抢救措施，抢救用药的时间剂量，抢救结束的时间等等；在整个抢救过程中，应该多动脑筋，对于不明白的地方，待抢救结束后及时地向上级医生请教；抢救结束后，进行总结。第三十七页，共44页。实习医师需掌握的内科抢救程序呼吸系统：大咯血、呼吸衰竭消化系统：急性上消化道出血泌尿系统：急性肾功能衰竭循环系统：心跳骤停与复苏、急性肺水肿神经系统：癫痫持续状态、呼吸肌麻痹、中枢神经系统感染儿科疾病：液体疗法、高热惊厥传染科疾病：急性肝功能衰竭外科疾病：休克、挤压伤妇产科疾病：异位妊娠、高危妊娠第三十八页，共44页。门诊病人时间限制要求及时抓住病人的就诊的主要原因，有目的地重点问病史和查体，选择最需要的而且是能够较快地出结果的辅助检查，尽快地作出初步诊断。门诊病历书写强调简明扼要，突出重点。重点应该放在主要的临床症状、体征上。处置方式与病房不同。首先确定治疗方式，即门诊治疗或住院治疗，对于那些病情较重，诊断不明的病人，办理入院手续；而对与病情较轻的病人则进行门诊治疗，简单、危险性小而且病人容易理解和接受的的治疗方法第三十九页，共44页。责任程序技巧思维细节第四十页，共44页。小结病人理应指望把医生培养成为一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的治疗者，而不再满足于仅仅治疗某些疾病。（爱丁堡宣言）如履薄冰，如临深渊（张孝骞）爱，谦，勤，诚，悟医者父母心

第四十一页，共44页。第四十二页，共44页。医学实习生，你做到了这些吗？