狂犬病暴露后伤口处理及血清的应用liu

狂犬病暴露后

伤口处理

疫苗、血清应用

精选课件狂犬病几乎100％死亡只要严格遵守咬伤后处理原则狂犬病完全可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的不治疗或不恰当的治疗精选课件

狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力精选课件狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒精选课件狂犬病致病机理病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－100mm速度转运，到达中枢就不可逆转病毒从中枢神经向各器官扩散精选课件暴露后处置流程规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗精选课件什么情况下暴露以后要处理？鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物犬，猫，蝙蝠是重点精选课件暴露分级释义

WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：

I级：符合以下情况之一者

1.接触或喂养动物

2.完好的皮肤被舔精选课件暴露分级释义II级：符合以下情况之一者

1.裸露的皮肤被轻咬

2.无出血的轻微抓伤或擦伤

肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.

，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级精选课件暴露分级释义III级：符合以下情况之一者

1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血

2.破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损

3.粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染精选课件分级处置原则I级暴露：确认病史可靠则不需处置“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置精选课件分级处置原则II级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗

Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置精选课件分级处置原则III级暴露立即处理伤口注射狂犬病被动免疫制剂接种狂犬病疫苗

精选课件伤口处理人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理精选课件伤口处理伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理

1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量

2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感彻底冲洗和消毒伤口可大大降低感染风险精选课件伤口处理无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：彻底冲彻底洗

反复交替至少15分钟精选课件伤口处理使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染精选课件伤口处理

消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理双氧水应用如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代精选课件伤口处理伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字精选课件冲洗和消毒后伤口处理伤口是否缝合?

只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面

缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大精选课件冲洗和消毒后伤口处理

何种情况下缝合?伤口较大面部重伤影响面容时其它精选课件冲洗和消毒后伤口处理如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流精选课件冲洗和消毒后伤口处理如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂当伤口较深污染严重者：应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染双氧水精选课件伤口缝合顺序先冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗精选课件浅表抓伤挠伤处理

清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上消毒伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口伤口表面不需应用其他药物精选课件头部伤口的清创头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血精选课件面颈部伤口的清创面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经精选课件四肢、背部伤口的处理相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、血管、肌腱肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制—气胸精选课件眼内伤口处理不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用精选课件口腔、外生殖器粘膜处理大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂精选课件接种时间

一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天”的程序进行接种。

0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。 在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。疫苗注射精选课件注射部位

上臂三角肌肌内注射。 如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1）。 由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。因此禁止臀部注射。精选课件图1大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）精选课件疫苗接种注意事项

（1）禁忌症 由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。 过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。精选课件全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。精选课件特殊情况下疫苗和血清使用伤后延误处理时间的，按新伤口处理，已结痂伤口不再处理没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白的，因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案，现在也不提倡首剂加倍。伤后注射第一针疫苗超过7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。精选课件特殊情况下疫苗和血清使用混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？–WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，应使用细胞培养疫苗。免疫水平低下的对疫苗过敏的，可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。精选课件特殊情况下疫苗和血清使用和EPI疫苗联合使用的，–由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。和干扰素联合使用的，无确切证据证明干扰素单独或联合疫苗注射有效孕妇疫苗注射，维尔博疫苗经过专门的孕妇实验；国产疫苗未见报道，但现在生产工艺一样，理论上与维尔博一样。精选课件使用被动免疫制剂？

狂犬病潜伏期7~10才能产生中和抗体被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生精选课件

被动免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化

在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准精选课件被动免疫制剂

适用人群Ⅲ级暴露者免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者精选课件被动免疫制剂

被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清；从ERIG制成的高纯化F（ab´）2产品精选课件人源狂犬病免疫球蛋白

优点：异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右缺点：理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题精选课件马源抗狂犬病血清

优点

不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题缺点：

有异源性接种不良反应发生率高半衰期为14天左右有过敏风险,必须做皮试精选课件皮试抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml观察30min阴性：皮丘小于1cm，红晕小于2cm，同时无其它不适反应，可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察30min弱阳性如注射部位出现皮丘大于1cm红晕大于2cm特别是形似伪足或有痒感者

必须用脱敏注射法精选课件皮试结果判定

强阳性局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等

建议改用狂犬病免疫球蛋白

如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克

精选课件脱敏注射法将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备

精选课件被动免疫制剂的剂量

人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg精选课件注射方法和要求

1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）2.开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力精选课件注射方法和要求

尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射精选课件注射注意事项避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内精选课件注射注意事项手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可精选课件注射注意事项

剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群

被动制剂可与麻醉剂联用精选课件注射注意事项伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射精选课件注射注意事项不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用

被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响精选课件注射注意事项对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上

剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内精选课件不同部位注射方法和要求

头颅先清创，距伤口0.5－1cm浸润注射血清，深度达颅骨,尽量将全量血清在伤口浸润注射视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要精选课件不同部位注射方法和要求

眼:伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射耳:行伤口清创，伤口侵润注射血清，防止损伤颞浅动脉鼻:行伤口清创，伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌内浸润注射颜面口周:伤口周围浸润注射血清,视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口精选课件不同部位注射方法和要求

颈部伤口处理后，距伤口0.5－1cm浸润注射抗狂犬病血清

防止损伤颈部大血管，神经精选课件不同部位注射方法和要求

胸部咬伤距伤口0.5－1cm浸润注射血清防止气胸

腹部咬伤距伤口0.5－1cm浸润注射抗狂犬病血清，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射精选课件不同部位注射方法和要求

四肢咬伤距伤口0.5－1cm浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血精选课件过敏性休克疫苗、血清均可导致90%接触后数秒至数分钟内迅速发生

50%因过敏性休克致死的病人均发生在1小时内

个别可以在1小时后发生休克为过敏反应的最严重方式精选课件过敏性休克临床表现呼吸系统:

喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍

表现：声音嘶哑，咳嗽，哮喘，呼吸困难，紫绀心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不足

表现:休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停精选课件过敏性休克临床表现皮肤：寻麻疹，搔痒消化道:腹痛，腹胀，呕吐，腹泻中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等血液系统：DIC等精选课件过敏性休克抢救立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂精选课件过敏性休克抢救具体步骤1.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2.心电监测，注意观察生命体征变化3.开放静脉；大号输液针，等渗液体4,肾上腺素和激素的应用留观24小时以上以便连续观察，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状

精选课件肾上腺素应用快速皮下注射0.3－0.5mg，紧接着静脉注入0.1～0.2mg，必要时每15分钟重复，2－3次严重者以5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注精选课件肾上腺皮质激素应用

休克持续、血压不稳定者：氢化可的松：200－400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1次，维持24－48小时地塞米松：10－20mg静脉注射甲基强的松龙：80－120mg静脉滴入，8－12小时重复一次，维持24小时或更长精选课件抗过敏或抗组胺类药扑尔敏10mg肌肉注射异丙嗪25－50mg肌肉注射10％葡萄糖酸钙10－20ml静脉注射精选课件血管活性药物常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明对持续的低血压者,常予5-20ug/kg/min多巴胺持续静脉滴注,调整收缩压≧90mmHg精选课件疫苗及血清其他反应

局部

注射部位疼痛，红斑水肿，搔痒，硬结

不能轻率诊断感染精选课件疫苗及血清其他反应

系统轻度发热，寒战头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻皮疹，寻麻疹精选课件疫苗及血清其他反应精选课件疫苗及血清其他反应的处理

1.对症:消炎止痛，局部止痒剂2.抗过敏药物:苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等3.钙剂:10％葡