卒中后营养调理

卒中后营养调理第1页，共66页，2023年，2月20日，星期三

卒中后脑损害的恢复是建立在人体内环境稳定的基础上,其中机体营养状态直接影响卒中的转归第2页，共66页，2023年，2月20日，星期三意识障碍、吞咽困难偏瘫、认知及情感障碍感染发热等致分解代谢增加营养不良高龄、病前营养状态差第3页，共66页，2023年，2月20日，星期三2005年中华医学会肠内肠外营养分会主持进行了中国首个大规模住院患者营养不良风险调查。该研究纳入中国11个城市医院6个临床专科住院患者5303例。研究结果显示，神经内科住院患者的营养不良发生率为11.3％，营养不良风险发生率为37.8％蒋朱明，陈伟，张澍田，等。中国11个大城市大医院6个临床专科5303例住院患者营养不良风险筛查（期中小结摘要）[J].中国临床营养杂志,2006;14(4):263第4页，共66页，2023年，2月20日，星期三

澳大利亚和西班牙的前瞻性观察研究结果显示在卒中急性期,16%～35%患者有营养不良,并且与卒中的不良结局密切相关DavisJP,WongAA,SchluterPJ,etal.Impactofpremorbidundernutritiononoutcomeinstrokepatients.Stroke,2004,35:193021934.DavalosA,RicartW,Gonzalez2HuixF,etal.Effectofmalnutritionafteracutestrokeonlinicaloutcome.Stroke,1996,27:102821032.第5页，共66页，2023年，2月20日，星期三急性脑卒中患者入院时营养不良发生率为16%，2周之后上升至22%—35％脑卒中后2－3周有50％的患者存在营养不良，2－4个月后这个比例降至19％-DavalosA,RicartW,Gonzalez-HnixF,etal.Effectofmalnutritionafteracutestrokeonclinicaloutcome.Stoke.1996;27:1028-1032.-AxelssonK,AsplundK,NorbergA,etal.Nutritionalstatusinpatientswithacutestroke.ActaMedScand.1988;224:217-224第6页，共66页，2023年，2月20日，星期三营养不良的影响改变口咽部细菌的种类，降低免疫力导致患者乏力、力弱、意识清醒程度↓

误吸↑咳嗽力量及肺部的清除能力↓整体功能状态↓

、肌肉松弛、缺铁性贫血、损伤愈合能力↓第7页，共66页，2023年，2月20日，星期三营养不良对脑卒中预后的影响感染增加增加死亡率及致残率神经功能缺损延长住院日增加花费第8页，共66页，2023年，2月20日，星期三卒中后营养风险的评估

第9页，共66页，2023年，2月20日，星期三营养过剩over-nutrition营养不良是指任何一种营养素的失衡营养不足或缺乏under-nutrition第10页，共66页，2023年，2月20日，星期三营养不良分型.蛋白质血清清蛋白、转铁蛋白↓人体测量参数正常临床上易被忽视蛋白质、热量摄入不足,消耗肌肉与皮下脂肪人体测量参数↓血浆蛋白可正常脑卒中病人常见蛋白质-热量混合型骨骼肌和内脏蛋白均↓人体测量参数↓血清蛋白↓非常严重的、危及生命第11页，共66页，2023年，2月20日，星期三AMCBMIPA/G营养风险

TSFHb谁能系统评价？第12页，共66页，2023年，2月20日，星期三体质指数(Bodymassindex，BMI)中国人BMI正常值为18.5≤BMI＜24

失语、意识障碍、瘫痪者要获取BMI较困难水肿和胸腹水的患者，BMI并不能代表真实的身高－体重关系中国肥胖问题工作组.中国成人体重指数分类的推荐意见[J].中华预防医学杂志，2001；35（5）：349－350BMI体重/身高2（kg/m2）

第13页，共66页，2023年，2月20日，星期三三头肌皮摺厚度（TSF）可以反映体内脂肪组织的储存情况实测皮摺厚度达到正常值的90％－110％为正常；80％－90％为轻度体脂消耗，60％－80％为中度，<60％为重度体脂消耗Jelliffe标准♂12.5mm♀16.5mm第14页，共66页，2023年，2月20日，星期三上臂围(AMC)与上臂肌围(MAMC)反映皮下脂肪及肌肉的储备情况间接反映体内蛋白质贮存水平推算公式：

MAMC

（cm）＝

AMC

（cm）－3.14×三头肌皮摺厚度（cm）

♂

25.3mm♀

23.2mm

Jelliffe标准第15页，共66页，2023年，2月20日，星期三转铁蛋白

血红蛋白

淋巴细胞计数

血清白蛋白实验室指标前白蛋白

其他如血浆氨基酸、肌酐身高指数、尿液中氨基酸衍化物测定等目前大多用于科研第16页，共66页，2023年，2月20日，星期三2002年欧洲营养学会推荐营养风险筛查（Nutritionriskscreening2002,NRS2002）为住院患者营养风险筛查的首选工具被2006年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南(2006版)(草案)”所推荐2007年中国卒中患者营养管理专家共识推荐2009年中华神经科杂志神经系统疾病营养支持工作组“神经系统疾病营养支持共识”推荐第17页，共66页，2023年，2月20日，星期三NRS2002人体测量（BMI）疾病结局与营养支持的关系近期体重变化近期营养摄入变化第18页，共66页，2023年，2月20日，星期三最初的筛查是否1、BMI<20.5？2、最近3个月之内有体重下降吗？3、最近1周之内是否有进食量的减少？4、患者是否患有严重疾病（如入住ICU）Yes：任何答案为“是”，则进入下表No：所有答案均为“否”，患者应于1周之内再次复查；若即将面临重大手术，应考虑制定一个详细的营养计划来避免发生营养不良。NRS2002营养筛查法（患者入院后最初的筛查）

第19页，共66页，2023年，2月20日，星期三详细筛查得分营养状态受损分级得分疾病严重程度（≈需求增加）0正常营养状态0正常营养需求1（轻度）近3个月内体重减少>5％或近一周之内进食量是平时的50％－70％1（轻度）髋骨骨折、慢性疾患（特别是合并急性合并症）包括肝硬化、慢性阻塞性肺病、正在进行慢性血液透析、糖尿病、肿瘤等2（中度）近2个月内体重减少>5％或BMI18.5－20.5＋近一周之内进食量是平时的25％－60％2（中度）较大的腹部外科手术脑卒中严重的肺炎、血液系统恶性肿瘤3（严重）近1个月内体重减少>5％或BMI<18.5＋症状或近一周之内进食量是平时的0－25％3（严重）颅脑外伤、骨髓移植ICU患者（APACHE评分>10分）得分：＋得分：＝总分：年龄如果年龄≥70岁：以上总分基础上加1分＝年龄调整后的总得分得分≥3：患者有营养风险，应该开始制定营养治疗计划得分<3：每周重复评定；如患者即将面临重大手术，应考虑制定一个详细的营养计划来避免发生营养不良。营养状态评分第20页，共66页，2023年，2月20日，星期三当患者出现下列情况时应制定营养治疗计划：严重营养不良（得分＝3分）患有严重疾病（得分＝3分）中度营养不良＋较轻疾病（得分＝2＋1分）轻度营养不良＋较轻疾病（得分＝1＋2分）对于疾病程度：得分＝1：患者有慢性疾病，由于并发症而入院，蛋白需求量增加，但大部分患者可以经口进食或补充得分＝2：患者由于疾病卧床，蛋白需求大量增加，大部分病人需要人工喂养得分＝3：ICU患者需要辅助通气，蛋白需求增加，经人工喂养也不能满足需求，已经明显出现血清白蛋白下降及负氮平衡注：第21页，共66页，2023年，2月20日，星期三MUST（malnutritionuniversalscreeningtool）来自英国肠外和肠内营养协会体重指数体重下降急性疾病表现当前营养摄入第22页，共66页，2023年，2月20日，星期三营养需求量的评估

第23页，共66页，2023年，2月20日，星期三成人的正常营养需要

第24页，共66页，2023年，2月20日，星期三WHO建议的计算基础代谢公式注：w为体重(kg)。摘自TechnicalReportSerie724，Geneva，WHO，1985。我国营养学会推荐，我国儿童、青少年该公式适用，18岁以上人群按公式计算结果减5%。年龄(y)公式(男)公式(女)0～33～1010～1818～3030～60>60(60.9×w)-54(22.7×w)+495(17.5×w)+651(15.3×w)+679(11.6×w)+879(13.5×w)+487(61.0×w)-51(22.5×w)+499(12.2×w)+746(14.7×w)+496(8.7×w)+829(10.5×w)+596第25页，共66页，2023年，2月20日，星期三正常人膳食能量推荐摄入量年龄

Kcal体力活动轻中重男女男女男女18～2400，21002700，23003200，270050～2300，19002600，20003100，220060～1900，18002200，200070～1900，17002100，190080～1900，1700第26页，共66页，2023年，2月20日，星期三膳食能量来源碳水化合物－－占总能量的60％脂肪－－占总能量的25～30％蛋白质－－占总能量的10～15％矿物质微量元素维生素第27页，共66页，2023年，2月20日，星期三卒中患者的营养需求第28页，共66页，2023年，2月20日，星期三两项前瞻性研究认为:卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%建议能量摄入为83.68～125.52kJ/kg·d(1kcalth=4.184kJ)第29页，共66页，2023年，2月20日，星期三欧洲公共健康委员会制定的住院患者营养管理指南推荐：蛋白摄入量至少1g/kg·d分解代谢过度的情况下(如有褥疮时)应将蛋白摄入量增至1.2～1.5g/kg·d当蛋白摄入量满足需要时,碳水化合物和脂肪的比例可各自占到总能量50%～65%和20%～30%膳食物纤维尽可能达到25～30g/d适当补充维生素、矿物质和微量元素BeckAM,etal.Foodsafetyandconsumerhealthofthepartialagreementinthesocialandpublichealthfield.Foodandnutritionalcareinhospitals:howtopreventundernutrition—reportandguidelinesfromthecouncilofeurope.ClinNutr,2001,4552460.第30页，共66页，2023年，2月20日，星期三卒中患者合并感染时,应根据个体化需求适当增加能量摄入心、肺、肾功能不全时,需要控制液体入量,可采用高能量密度的营养配方第31页，共66页，2023年，2月20日，星期三2009专家共识推荐轻型非卧床轻型卧床重症应激者25-35cal/kg/d糖脂比=7:3-6:4热氮比=100-150:120-25cal/kg/d糖脂比=7:3-6:4热氮比=100-150:120-25cal/kg/d糖脂比=5:5热氮比=100:1第32页，共66页，2023年，2月20日，星期三脑卒中后营养治疗第33页，共66页，2023年，2月20日，星期三FOOD（feedorordinarydiet）多中心、随机、对照研究纳入了1996年至2003年间18个国家共131家医院的5033例近期（7d之内的）卒中患者随访时间6个月采用生存率、改良Rankin评分(mRS)评估终点时患者残疾的程度第34页，共66页，2023年，2月20日，星期三123急性卒中不伴吞咽困难者，普通饮食/加强营养补充急性卒中伴吞咽困难者，早期（7天内）/延迟（7天后）喂养组急性卒中伴吞咽困难者，PEG/NGT组第35页，共66页，2023年，2月20日，星期三FOOD结论对于入院时营养状况良好、无吞咽障碍的患者无需施行额外的营养补充采用早期管饲可以减少死亡危险，但生存率提高的同时，生存者中不良转归的比例上升在急性卒中发生后2～3周内进行管饲，鼻饲组比胃造瘘组转归更好不支持对吞咽障碍的卒中患者早期应用胃造瘘第36页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠外造瘘管饲经口第37页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠外营养(parenteralnutrition,PN)指营养物质不经胃肠道消化吸收直接经静脉进入人体的一种营养支持治疗方法肠内营养（enteralnutrition,EN)指人工给予营养物质经胃肠道吸收后进入人体的一种营养支持治疗方法第38页，共66页，2023年，2月20日，星期三

EN还是PN？当患者胃肠功能可以耐受时,应首选EN,因其可获得与PN相同的效果,且能减少感染等并发症,在医疗费用方面也优于PNGramlichL,KichianK,PinillaJ,etal.Doesenteralnutritioncomparedtoparenteralnutritionresultinbetteroutcomesincriticallyilladultpatients?Asystematicreviewoftheliterature.Nutrition,2004,20:8432848.第39页，共66页，2023年，2月20日，星期三EN还是PN严重卒中患者常合并应激性胃肠道黏膜屏障受损所致的消化功能障碍,故急性期提供普通食物和营养制剂不能使所有患者很好获益建议参考来自急性创伤营养治疗的“序贯营养支持”的方法意识障碍胃肠功能衰竭正在进行胃肠减压颅内压增高频繁恶心、呕吐第40页，共66页，2023年，2月20日，星期三EN还是PN严重卒中建议“序贯营养支持”

首先提供短肽型EN营养制剂(当EN耐受困难时,可加上部分PN),逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食物纤维的整蛋白型肠内营养第41页，共66页，2023年，2月20日，星期三短肽氨基酸型整蛋白型肠内营养配方的选择第42页，共66页，2023年，2月20日，星期三整蛋白型氮源：天然形式的蛋白质和天然食物中提取的蛋白分离物蛋白质分子量较大，，对配方渗透压影响较小需要正常水平的消化酶消化第43页，共66页，2023年，2月20日，星期三短肽型和氨基酸型氮源：由不同比例的短肽和氨基酸组成渗透压较高几乎不消化就可被小肠完全吸收第44页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠内营养膳食的种类所需各种营养齐全，分要素饮食和非要素饮食完全饮食要素饮食：氮源为氨基酸混合物：爱伦多氮源为低聚肽：百普素氮源为蛋白质水解物：能全素、安素等非要素饮食：氮源为整蛋白：均浆饮食、混合奶、婴儿饮食等不完全饮食仅含一种或以一种营养为主的饮食糖类、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质复合营养素制品第45页，共66页，2023年，2月20日，星期三2009专家推荐胃肠道功能正常者：首选整蛋白配方，有条件时选用还有膳食纤维的整蛋白标准配方消化或吸收功能障碍者：选用短肽或氨基酸型配方便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方限制入量者：高能量密度配方第46页，共66页，2023年，2月20日，星期三2009专家推荐糖尿病或血糖增高者：有条件时选用糖尿病配方高脂血症或血脂增高者：选用优化脂肪配方低蛋白血症患者：选用高蛋白配方糖尿病/血糖增高者合并低蛋白血症者：糖尿病适用型配方或高蛋白配方病情复杂者：根据主要临床问题进行营养配方选择第47页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠内管饲（ETF）管饲营养的起源可以追溯到公元前数个世纪，当时古埃及人应用自制的管道进行直肠喂养，并称每月进行3天，可保持健康发展至今，已经出现了多种有效的管饲途径和方法，导管材质也不断改进，成套的商业产品应运而生第48页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠内管饲成为肠内营养支持治疗的重要途径常用的管饲途径：经鼻胃管(NG)

经皮内镜造胃造瘘（PEG）

第49页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠内营养的输注方式床头：持续抬高30度容量：从少到多，首日500ml，2-5天达全量管道：每4小时用20-30ml温水冲洗1次速度：从慢到快，首日20-50ml/h,

次日80-100ml/h第50页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠外营养制剂---糖类最易获得、最经济、适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖占总热量的50～60％成人每天提供100g葡萄糖即可达到节省蛋白质的作用机体代谢葡萄糖的能力有限，供给过多过快时导致脂肪肝每天不宜>300～400g第51页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠外营养制剂--脂肪脂肪不能直接输入静脉，必须制成细微颗粒的乳剂才能静脉输注成人每天提供1～2g/kg，占总能量的20～30％脂肪乳剂包括长链甘油三酯占100％中、长链甘油三酯各占50％，物理混合结构脂肪乳：中长链甘油三酯经加热处理，使一个甘油三酯分子中都可能包含中长链脂肪酸（推荐）第52页，共66页，2023年，2月20日，星期三脂肪乳剂脂肪乳（我院）脂肪乳（长链脂肪乳）中长链脂肪乳溶液250ml（20％）：25g大豆油、25g中链TG、3g卵磷脂、6.25g甘油一天250ml基本满足需要，遇到急性应激需要机体增加做功时可使用250ml浓度为30％的脂肪乳第53页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠外营养支持---氨基酸

现有的复方氨基酸溶液种类多，都按照一定模式配比而成：人乳模式、全蛋模式、必须氨基酸模式分类：平衡型（营养不良）、非平衡型每天提供的氨基酸量约1～1.6g/kg，占总能量的15～20％第54页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠外营养支持---维生素现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性及脂溶性维生素，均按照每日推荐量配比，每日加一支于静脉输液内，应用方便。在感染、手术等应激条件下，机体对部分维生素的需要量增加如VitC、B6等，适当补充。警惕脂溶性维生素长期提供导致蓄积中毒第55页，共66页，2023年，2月20日，星期三肠外营养的输注途径周围静脉1～2周