血液病学课件：中性粒细胞减少症

中性粒细胞减少症

血细胞的增殖四个阶段

1、造血干细胞池或祖细胞池。正常情况下，约有95%处于静止期。2、增殖池是指处于原始、中幼阶段的细胞，具有增殖活性，根据其发育和特征还可分为不同的阶段。3、贮存池（晚幼－成熟）此期细胞已经失去增殖活性，不再合成DNA，只是贮存和进一步成熟。4、指外周血中各类有功能的成熟细胞。中性粒细胞的细胞动力学

定义1、外周血白细胞低于4.0×109/L者称为白细胞减少，2、外周血中性粒细胞绝对值在成人低于2.0×109/L、10-14岁儿童低于1.8×109/L、10岁以下儿童低1.5×109/L，称为中性粒细胞减少。按其减少程度可分为轻度（1.0～1.95×109/L），中度（0.5～0.95×109/L），重度（<0.5×109/L），重度减少也称粒细胞缺乏。白细胞减少发病机制1、中性粒细胞生成减少或无效生成－－增殖异常2、中性粒细胞破坏过多、寿命缩短－－免疫相关3、分布异常－－循环障碍、滞留骨髓骨髓损伤：药物、放射线、化学物质、感染、免疫性疾病、血液病、先天性成熟障碍：获得性恶性或其他克隆性外周血中性粒细胞外循环池转至边缘池：遗传性良性假性获得性血管内扣留血管外利用增多

严重感染破坏过多脾亢病因粒细胞减少的不同病因

1．感染性粒细胞减少症

病毒：肝炎、艾滋病

细菌：伤寒、副伤寒、布氏杆菌、重症金黄色

葡萄球菌败血症、革兰阴性杆菌及粟粒

型肺结核等

原虫：疟疾为多见，特别是反复发作及伴有脾

肿大者。感染对骨髓直接损害，导致造血组织不同程度受抑制；免疫作用；继发性脾大引起脾功能亢进继发性肝肾功能损害，解毒或排泄能力减低粒细胞消耗增加或分布异常药物性粒细胞减少症

药物中毒性粒细胞减少症：足量或长期应用抗癌药物、抗甲状腺药、氯霉素等；药物过敏性粒细胞减少：伴有皮疹、风疹、哮喘或水肿等过敏现象，抗生素、抗结核药、抗甲状腺药、降压药等；药物免疫性粒细胞减少：抗中性粒细胞抗体（IgG,IgM）氨基比林奎宁中性粒细胞减少，单核细胞、淋巴细胞、嗜酸细胞增多，红细胞、血小板正常；骨髓：粒系减低，红系、巨核系正常，浆细胞多见；同种免疫新生儿中性粒细胞减少症：

发生率1/2000，表现为中-重度中性粒细胞减少，30%患者出现单核细胞增多，嗜酸细胞增多。骨髓增生活跃，伴有“成熟停滞”。自身免疫性中性粒细胞减少症：自身免疫性疾病相关性中性粒细胞减少症

系统性红斑狼疮：60%出现白细胞减少，

类风湿性关节炎：<3%

Felty综合征：类风湿性关节炎、脾大、白细胞减少免疫性中性粒细胞减少症

Severecongenitalneutropenia（SCN），SCN1常染色体显性遗传，SCN3常染色体隐性遗传。SCN1：ELANE(19p13.3)-编码中性粒细胞弹性蛋白酶

SCN3：HAX1(1q21.3），常伴有癫痫，学习困难，生长

发育迟缓50%出生后1月内发生严重的感染，其余多在半年内出现；中性粒细胞缺乏，血小板正常，血红蛋白正常或中度减低；骨髓增生活跃，髓系停滞于早幼粒细胞至晚幼粒细胞阶段，成熟粒细胞显著减少。90%患者G-CSF治疗有效。先天性中性粒细胞减少症（Kostmann综合征）周期性粒细胞减少症

多见于儿童，病程长，呈周期性粒细胞减少，每12～35天（平均21天）发作一次，一般3～6天可恢复。1/3有家族史，呈常染色体显性遗传。发作期：发冷、发热、咽痛；少数关节痛，脾大，淋巴结肿大；血象：白细胞总数中度减少，骨髓粒系发育障碍，中幼粒细胞阶段以下减少。造血干细胞缺陷，对正常造血调控因子无反应；调控干细胞增殖的体液或细胞控制机制缺陷；干细胞增殖抑制因子周期性堆积假性粒细胞减少中性粒细胞转移至边缘池，循环池内粒细胞相对性减少，但总数并不减少－－－异体蛋白反应、内毒素等皮下注射0.1%肾上腺素0.3mg后，20分钟后粒细胞可增加原来水平的一倍或达到正常人的水平，则提示为边缘池粒细胞较正常增多，为假性粒细胞减少症。慢性原因不明性粒细胞减少症

多发生于成年女性，一般临床很少见。多偶然发现，有的患者呈神经衰弱表现。诊断

详细询问病史：理化因素（药物、射线、化学物质）、既往史；家族史；临床表现：除外引起中性粒细胞减少的全身性疾病：骨髓象检查边缘池粒细胞测定储存池测定：特殊检查

1、边缘池粒细胞测定：肾上腺素试验，促使边缘池中性粒细胞脱落进入循环池。用以了解粒细胞是否存在分布异常，排除假性粒细胞减少。2、骨髓粒细胞储存池测定：氢化考的松试验，以鉴别中性粒细胞正常生理性变动和慢性良性家族性粒细胞减少及药物等引起粒细胞生成减少。3、中性粒细胞特异性抗体测定：方法多种，有助于鉴别免疫性粒细胞减少。4、骨髓CFU-GM培养及粒细胞集落刺激活性（CSA）测定：鉴别干细胞缺陷和体液因素异常。5、粒细胞动力学及寿命测定：常用DF32P标记法，有助于病因诊断及发病机制的分析。其他与病因相关的检查

如类风湿因子、抗核抗体及有关结缔组织病的血清学检查、叶酸、维生素B12水平、细胞遗传学检查及染色体分析等。中性粒细胞减少症诊断流程白细胞减少的治疗

（一）去除病因、治疗原发病尽可能找出病因，详细询问病史，有无药物和毒物接触史，上呼吸道感染史，及有无相关的基础疾病及家族史。对可疑的药物或其他致病因素，应立即停止接触。而继发于其他疾病的粒细胞减少，如急性白血病、自身免疫病、感染等，经过治疗原发病缓解或控制后，粒细胞可能恢复正常。（二）预防感染（三）抗感染治疗对于单纯粒细胞减少而无感染的患者，一般不需要抗生素治疗。如患者出现发热等感染症状，应积极查找感染部位，做血、尿、痰或感染病灶分泌物的细菌培养及药敏试验，在致病菌未找出之前，就应开始经验性抗生素治疗。（四）升白细胞药物

对于慢性白细胞减少，长期稳定，不发生反复感染者，可观察病情变化而不需要升白细胞治疗。对白细胞较低有症状者，可选用1-2种升白细胞药物，如小檗胺（升白安）、碳酸锂、B族维生素、肌苷、鲨肝醇和利血生等。每4～6周更换一组，直到有效，若连续用药数月仍无效者，不必再继续应用。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：

粒细胞缺乏

3-5ug/kg/d不良反应：骨痛，偶见皮疹、皮肤潮红、恶心和呕吐、肢

体、胸部和关节疼痛、发热、头痛、心悸，丙种球蛋白

适用于免疫性粒细胞减少症和抗感染治疗，其机制一般认为与暂时封闭网状内皮系统及产生抑制自身抗体的独特型抗体有关。用于免疫性粒细胞减少一般每日400mg/kg，连续5天，而后视病情给予维持治疗，一般每周1次；用于严重感染的辅助治疗一般每日200～400mg/kg，连续3～5天。应用丙种球蛋白除过敏反应外，可传播丙型病毒性肝炎。（五）脾切除

脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓功能正常者。也用于治疗自身免疫性粒细胞减少，但疗效不肯定。（六）骨髓移植

严重的伴有反复感染的再生障碍性贫血、骨髓增生异