神经病学教学课件：神经系统疾病的病史采集

神经系统疾病的病史采集

明确病史采集对诊断神经系统疾病的意义掌握询问病史和病史记录的重点和方法目的要求重要性：进行正确临床诊断的必要前提和重要保证目的：获得神经系统疾病病变部位、疾病性质和可能致病因素的初步信息指导体格检查、实验或仪器检查为疾病的定位定性诊断提供依据病史可作出诊断（如原发性癫痫、偏头痛、三叉神经痛及晕厥等）病史的采集(TakingtheHistory)要耐心细致，不要仓促疏漏要准确真实，不要主观臆断要重点突出，不要主次不分采集方法要正负兼顾，不要只顾一面系统完整客观真实重点突出避免暗示态度和蔼，耐心倾听病人陈述(病史要让病人自己陈述)，讲述每个症状出现的具体时间及演变的情况注重启发，避免套问和暗示正确理解患者所述不能限于神经系统的症状或只收集阳性症状，注意询问其他系统症状，且不要忽略其他疾病或遗漏重要的阴性症状向间接供史者采集资料(昏迷、精神症状、年幼者)注意事项患者感受最主要的痛苦的部分，即核心的临床表现分析、归纳提炼表述上包括主要症状、发病时间和疾病变化和演变的情况主诉(ChiefComplaint)现病史(HistoryofPresentIllness)

现病史发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程各种症状发生的时间关系和相互关系发病前的诱因和前驱症状等主诉的延伸客观分析以往的辅助检查资料的价值用自己的语言描述自己的症状根据患者的主诉适当提问，避免诱导家属或旁观者的信息有时也很重要现病史病史采集过程中的重点症状的发生情况1症状的特点2症状的发展和演变3伴随症状及相互关联4病史采集过程中的重点既往诊治情况5与现病有关的其他疾病情况6疾病中的一般情况7Where症状部位和范围主要症状的特点What性质和严重程度When持续的时间Why影响的因素病情发展和演变诊治经过和效果伴随症状及其他疾病稳定？缓解？复发？恶化？曾经诊断检查、治疗及其结果。

客观分析，为我所用。注意症状发生的先后次序；是否合并其他系统疾病，与现病的关系。症状起始时间症状发展情况加重和减轻因素时间的先后关系起病特点及严重程度病史其他诉述既往治疗效果按要点询问症状部位及范围常见症状的病史采集部位性质发生形式及时间先兆和伴随症状影响因素询问重点头痛(Headache)枕神经痛颞动脉炎后颅凹病变

d.颅内高压症、脑膜炎等可引起整个头部疼痛e.头痛部位变幻不定大多提示良性病变或功能性疾患f.颅内肿瘤多为缓慢起病并逐渐进展的持续性钝痛和胀痛,在凌晨开始或加重

g.蛛网膜下腔出血多为突发爆裂痛发生形式和性质突然发生还是缓慢加重发作性还是持续性头痛在一天中的变化头痛如有周期性发作，应注意与季节/气候/饮食/睡眠的关系，女性患者应询问与月经周期的关系是钝痛/胀痛/跳痛/刀割样/烧灼样/爆裂样/雷击样疼痛头痛加重因素和程度过度劳累、睡眠不足、气候改变、月经周期等可诱发或加重头痛用力咳嗽或喷嚏促使头痛加重常提示颅内高压症头痛程度常受主观因素影响，但应注意患者的日常生活、精神状态，尤其是睡眠和工作的变化，是选择对症治疗的依据头痛先兆和伴随症状：起病时出现视的暗点、闪光、黑蒙等，呈先兆型偏头痛的特点伴有恶心、呕吐、颈部僵硬、视物重影、视物不清、耳鸣、眩晕、失语、抽搐、瘫痪等，对判断头痛的原因及鉴别诊断有较大价值

头痛部位性质及发生情况影响因素伴随症状询问重点疼痛(Pain)疼痛(Pain)局部疼痛系病变部位的局限性疼痛，如神经炎时的局部神经痛放射性疼痛由局部放射到受累感觉神经支配区，多见神经干或后根病变时，如坐骨神经痛扩散性疼痛某神经分支的疼痛可扩散至另一分支分布区，如手指远端挫伤，疼痛扩散至整个上肢牵涉痛当内脏疾患时可出现相应地体表区疼痛。如胆囊炎右肩疼痛，心绞痛引起左肩部疼痛等灼性神经痛为烧灼样剧烈疼痛，常见于含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤时，如正中神经损伤等部位：在皮肤、肌肉、关节、内脏器官还是难以描述，是局部固定、放射、扩散或游走；应注意疼痛是否与神经根支配区域一致。部位固定的局限疼痛大多是局部神经受累所致，其中有原发的神经炎(如带状疱疹的肋间神经痛)和局部组织的病变剌激神经。范围较广的疼痛较多见于神经的损害病变，有单侧的多发性胸神经根炎，单肢的臂丛损伤或腰骶神经根炎，甚至间脑受损的偏身痛

疼痛性质及发生情况：可有酸痛、胀痛、刺痛、烧灼痛、刀割样痛、放射性痛、扩散性痛等。如炎症、损伤等大多是急性病变引致急性疼痛，其中不少为发作性痛。肿瘤、慢性中毒、劳损等常出现慢性疼痛，多数是持续性痛。疼痛影响因素：特定部位的触摸、按压、活动等是否诱发或加重疼痛，如弯腰或咳嗽触发腰椎间盘突出的坐骨神经痛，咳嗽引发的胸神经根痛等。气温变化导致肢端血管舒缩功能障碍的自主神经痛。尚有情绪或心理障碍的慢性变动性疼痛。疼痛伴随症状：可有肢体无力或瘫痪、感觉障碍、皮肤色泽及温度变化等，对引致疼痛的原因或疾病的判断有较大作用。四肢末端刺痛伴深浅感觉障碍的多发性周围神经病大腿外侧痛触觉减退的股外侧皮神经病(感觉异常性股痛)

一侧上肢无力或瘫痪和深浅感觉障碍的臂丛神经痛肢体远端皮肤变色且受冷暖影响的红斑肢痛

糖尿病性神经痛

疼痛1

让患者描述是否有冷热感、麻木感、重压感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感。3

注意其范围

出现形式加重的因素2

区别感觉减退、消失、过敏或异常。感觉异常眩晕指患者感到自身或外界有旋转、移动或摇晃的感觉。是一种运动错觉。头昏指持续的头脑昏沉沉不清晰感，多伴有头重、头闷。头晕指间歇或持续的头重脚轻/摇晃不稳感。眩晕(Vertigo)(1)眩晕发作的起因、起病缓急、加重或缓解的因素、与体位、头位改变的关系、持续时间、伴随症状；(2)注意有无天旋地转、耳蜗症状、迷走神经症状、其他症状；(3)有无高血压、颈椎病、心血管病、贫血、屈光不正等；(4)有助于鉴别周围性眩晕(耳性眩晕)和中枢性眩晕(脑性眩晕)的问诊。眩晕发病情况范围和程度伴随症状急性起病：有无损伤、发热、抽搐或疼痛，既往有无类似发作。缓慢起病：进展的速度和过程如何，有无缓解复发活动或静止状态起病,有无诱因或前驱症状偏瘫？截瘫？四肢瘫？单瘫？肢体近端或远端？是否影响坐起、站立、行走、进食、穿衣、梳头、洗漱等麻木、疼痛、抽搐、失语、不自主运动、肌肉萎缩、昏迷、大小便障碍瘫痪(Paralysis)部位及形式先兆和诱因伴随症状其他询问重点抽搐(Convulsion)部位及形式局部、全身；肢体是伸直、屈曲，还是阵挛

先兆和诱因抽搐前有无短暂的眼前闪光、奇怪气昧、胸闷不适、胸腹内气流上升等异常感觉；是否有睡眠、饮食、情绪等变化的诱发因素其他抽搐全身或局部成群骨骼肌不自主抽动或强烈收缩

伴随症状有无意识丧失、吐白沫、尿便失禁、唇舌咬伤或跌伤等抽搐后是否出现昏睡、头痛或一过性肢体无力等

初发年龄发作时间与频率诊治经过意识丧失(LossofConsciousness)发生的诱因：药物、饮酒、外伤1发生的频率和持续时间2有无心血管和呼吸系统的症状3有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等伴随症状45转醒后有无后遗症视力:看东西清楚吗？

视野:看东西有没有被挡住感觉

复视:看东西有无重影？重影位置怎样？视力障碍视力障碍(VisionDisorder)

语言睡眠大小便精神状态其他症状其他系统疾病外伤或手术史颈椎病和腰椎管狭窄病史肿瘤病史感染史既往史过敏及中毒史既往史(PreviousHistory)

首先有助于寻找病因恶性肿瘤的转移或远隔性损害(副肿瘤综合征)

心源性脑栓塞曾用药物如抗菌药、化疗、镇静或镇痛剂、避孕药等所致脑或周围神经损害有些疾病，如结核、梅毒、寄生虫感染，与现患疾病存在着共同病原其次是存在着共同或相似的病理损害机制，如结缔组织疾病，经过一定时间，出现累及神经系统免疫性损害的病变尚有长期或慢性内脏疾病，晚期继发神经系统疾病，如尿毒症性脑病、肝性脑病等既往史个人史(PersonalHistory)出生地、居住地文化程度职业疫区冶游史免疫接种史烟酒嗜好，麻醉品、镇静剂及毒品如果两代以上发生相似疾病或同胞中2个以上相近年龄出现相似疾病，可能是遗传病应详细询问