神经病学教学课件：阿尔茨海默病

阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)痴呆(Dementia)

痴呆指器质性疾病引起的（获得性）一组严重认知功能缺损或衰退的临床综合征，可伴随精神和运动功能症状，达到影响职业、社会功能或日常生活能力的程度。

认知功能由多个认知领域组成，包括记忆、计算、视空间、定向(时空)、抽象能力、执行能力、语言表达理解及应用等方面。变性病：

非变性病：

阿尔茨海默病血管性痴呆路易体痴呆感染性痴呆(CJD)额颞叶痴呆代谢性(Wernick脑病)帕金森病痴呆中毒性脑病(CO中毒)进行性核上性麻痹正常颅压脑积水亨廷顿病痴呆的病因阿尔茨海默AloisAlzheimer德国巴伐利亚洲精神科医师和神经解剖学家1907年报道1例51岁女性患者，进行性记忆和语言能力丧失及识别能力障碍，病情逐渐恶化、4年半后死亡，病理解剖发现脑萎缩、老年斑和神经原纤维改变。Alzheimer’soriginalpatient:AugusteD.阿尔茨海默病(AD)是发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统(大脑皮质)退行性病变。老年人最常见痴呆类型，一般称“老年痴呆”。临床表现以记忆障碍最为突出，伴有其他认知领域受损。发病率随年龄增高，>65岁患病率约为3-7%，>85岁为>20%，患病率女：男为1.5-3：1。发病前期在痴呆前阶段为轻度认知障碍(MCI)。病因一、危险因素：(1)低教育程度(2)2型糖尿病：胰岛素缺乏、胰岛素抵抗均有关，T2DM和AD有共同的病理生理机制；(3)高胆固醇(4)高同型半胱氨酸(5)女性雌激素水平降低(6)不健康生活方式：饮食、吸烟、饮酒等二、遗传因素淀粉样前体蛋白(APP)基因：21号染色体早老素1(PS1)基因：14号染色体早老素2(PS2)基因：1号染色体

——前三者与早发AD有关；载脂蛋白E(ApoE)基因：19号染色体——与晚发AD及散发AD有关(1)脑内隔区、Meynert基底核等部位的胆碱能神经元明显减少；(2)大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶(ChAT)、乙酰胆碱酯酶(AChE)活性升高；(3)ACh水平降低（降低的程度与痴呆的严重性正相关）三、神经递质代谢障碍－乙酰胆碱四、其他因素：如高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸、房颤、脑外伤、慢病毒感染、文化程度低、独居、吸烟、重金属（铝、铁、锌、硒、锰等）接触史等因素也可能参与AD的发病。

发病机制β-淀粉样蛋白(Aβ)沉积产生的Aβ具有神经毒性，可激活小胶质细胞，产生炎症反应，从而影响突触传递;Aβ具有很强的自聚性,形成后如不能及时清除则很快形成极难溶解的沉淀,引起细胞外淀粉样斑块——神经炎性斑。tau蛋白学说神经元中过度磷酸化的tau蛋白破坏细胞骨架的稳定性，导致积聚形成神经原纤维缠结（NFT)，破坏神经元及突触的正常功能。

病理

大体病理表现：脑萎缩（大脑皮质、颞叶、特别是海马）组织病理表现在：(1)神经炎性斑（老年斑，SP）(2)神经原纤维缠结（NFT）(3)胆碱能神经元丢失(4)胶质增生

脑组织萎缩，脑重量减轻，脑回变薄、脑沟变宽、变深，脑室扩大。AD正常

神经炎性斑

神经原纤维缠结

临床表现“A”―ADL(activityofdailyliving)

患者社会生活能力下降程度。“B”―behavior(行为异常)

神经症状和体征精神症状“C”―cognition(认知功能障碍)记忆障碍（memoryimpairment）

早期以近记忆下降为主，表现为刚发生的事不能记忆，刚做过的事或说过的话不能回忆，熟悉的人名记不起来，时常忘记物品放置何处，忘记约会，常感“记的不如忘的快”。疾病后期远记忆也受累及，日常生活受到影响。认知障碍学习新知识困难，无法进行逻辑归纳，工作主动性下降，承担新任务无法胜任，并随时间推移而加重。语言能力障碍，说话词汇减少，找词困难，交谈能力减退，命名障碍，出现错语症，阅读理解受损。计算力障碍，算错账，付错钱，最后连最简单的计算也不能。定向力障碍，包括时间和空间定向力，不知道日期、分不清方向，找不到家门。视空间障碍：穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，外出迷路，不能画最简单的几何图形。失用：原先熟悉掌握的技能丧失，甚至不会拿勺和筷子。失认：不认识镜中的自己，和镜中的自己对话，不认识亲人和熟悉的朋友。精神障碍异常敏感、多疑、易激惹、易伤感，焦虑、抑郁，任何事情提不起兴趣，终日无所事事，寡言少动。终日忙碌，重复无意义的动作，无目的的徘徊，半夜起床活动或吵闹不休等。人格改变，不修边幅、暴躁、自私多疑，甚至丧失羞耻感有的忽略进食或贪食。行为障碍行动迟缓，行走困难，终日卧床，后期四肢强直或屈曲瘫痪。

轻度主要表现为记忆障碍近事记忆障碍远期记忆减退视空间障碍轻度人格障碍

中度记忆障碍继续加重思维和判断力障碍工作、学习、社会接触能力减退性格改变和情感障碍行为和精神活动障碍失用、失语等局灶性脑部症状

重度上述各项症状加重情感淡漠、哭笑无常、言语丧失日常生活不能自理，终日无语而卧床，丧失外界接触能力四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍全身并发症如肺部、尿路感染，压疮，全身衰竭，最终因并发症而死亡辅助检查1．神经心理学：①认知功能评定量表：简易精神状况检查量表（MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）、长谷川痴呆量表（HDS）等；②分级量表：临床痴呆评定量表（CDR）、总体衰退量表（GDS）；③日常生活能力量表(ADL)精神行为评定量表：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）④用于鉴别：Hachinski缺血量表（HIS）2．神经影像学：颅脑MRI见双侧颞叶、海马萎缩；PET检查可见双侧颞叶海马区血流和代谢降低。3．脑电图：早期波幅降低和α节律减慢，随病情进展出现广泛的θ活动，晚期表现为弥漫性慢波。4．脑脊液：常规检查多正常，p-tau蛋白升高、Aβ42降低。5.基因检查：有家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基因检测。影像学表现海马萎缩诊断标准世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD-10）美国精神病协会的精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）美国神经病、语言障碍卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-2R）ICD-10诊断标准存在痴呆；隐袭起病，缓慢进展；无临床依据或特殊检查的结果提示痴呆是由全身性疾病或脑疾病所致；缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统体征。鉴别诊断血管性痴呆（vasculardementia,VaD）①痴呆多伴有脑血管事件突然发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变。②病情呈阶段式加重，与血管时间有关。③局灶性神经功能缺损的定位体征。④CT或MRI检查证实存在多发性脑缺血病变，尤其是重要位置，如颞叶、丘脑、海马等。

额颞叶痴呆：早期出现人格改变、行为异常或进行性非流利性失语，影像学显示额颞叶萎缩。路易体痴呆：认知障碍波动性，早期有视幻觉及帕金森综合征（运动迟缓、震颤、肌张力高等）。帕金森病痴呆：认知障碍发生在帕金森病运动症状10年后。药物治疗胆碱酯酶抑制剂美金刚脑能量代谢激活剂钙离子拮抗剂神经营养因子抗氧化剂雌激素他汀类药物中医药如银杏提取物改善认知功能胆碱酯酶抑制剂（AchEI）:多奈哌齐(安理申)、他克林、艾斯能、加兰他敏

多奈哌齐(安理申)：最常用药物，治疗轻中度AD，用法5mgqn开始，服用至少1个月，临床评估后可加至10mgqn，最大剂量10mg。3-6月为一疗程。NMDA受体拮抗剂：美金刚，能调节谷氨酸活性，治疗中晚期AD，用法5mgqd开始，每次加量5mg，逐渐增至10mgbid，剂量递增最短时间为1周。抗抑郁药物：5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等；抗精神病药物：非典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平等；