普外科电子病历模板

主诉:主诉:个人史:婚育史:月经史:家族史:生命征:部:XXXXXX医院普外科住院电子病历住院病历住院号住院号:0000040780患者ID:0000549684第1次入院可靠程度:可靠2010-01-042010-01-04性别:科别:姓名:入院日期:记录日期:病史陈述者:病史cmcmcm,10年cmcmcm,都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物)1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明化。物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。已婚,育二女,配偶已故。父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。体格检查体温体温℃脉搏次/分呼吸次/分mmHg36、88620血压140/101发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无颈部:胸部:胸廓:胸部:肺部:视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10肋间移动度:右6cm,左6cm听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动未见异常。右肋间右肋间左ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线cm。:心尖搏动未及异常。未及震颤,未及胸膜摩擦感。叩诊:相对浊音界正常,如右表:正心音S1正常S2正常A2＝P2常S3无S4无无额外心音,无奔马律,无开瓣音,包摩擦音。血管:未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血腹部:视诊:外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型腹部:未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,脐正常,无疝。触诊:未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤,未及振水声。未及腹部包块。phy肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(－),肋脊点(－),肋腰点(－)。膀胱:肝区未及叩击痛,Traube区未及异常,移动性浊音(－),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。痛／温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。脊柱:四肢:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力V级。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。专科检查站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查B出可能性大。诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝医师签名:医师签名:XXX:主治医师签名:XXX住住院电子病历病程记录首次病程记录姓名:何XX2010-01-0419:13:06科室:。(一)病例特点:1、老年女性,慢性病程,急性发作。侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显变化。既往有“风湿”病3、入院体检:体温:36、8℃脉搏:86次/分呼吸:20次/分血压:140/101mmHg。4、专科检查:站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。、辅助检查:B超:左侧腹股沟区实性团块,网膜疝出可能性大。诊断依据及鉴别诊断:一、诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝诊断依据:1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时”为主诉入院;2、入院体检:体温:36、8℃,脉搏:86次/分,呼吸:20次/分,血压:140/101mmHg。专科检查:站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查:B超:左侧腹股沟区实性团块,网1、腹股沟直疝:多见于老年人,体征同为腹股沟区突出肿块,但由直疝三角突出,回纳疝环压住深环疝2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。医师签名:XXX手签:XXX姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-0420:01:38术前小结入院诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝体温:36、8℃,脉搏:86次/分,呼吸:20次/分,血压:140/101mmHg。专科检查:站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查:腹部立位片:心、肺、膈未见明确CT,建议C术前诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝拟手术日期:2010-01-04拟施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术麻醉方式:连硬外注意事项:相关术前检查得结果已回,无手术禁忌,术前备皮,术中、术后可能出现得意外已向患者家属交待,表示同意手术并签字为证。医师签名:XXX科室:手签:2010-01-0500:30:38术后首次病程记录确诊为左侧腹股沟股疝,行左股疝嵌顿疝还纳修复术。手术顺利,术后患者安返病房,给予预防感染、补液、止血疗,观察病情变化。生生2010-01-0508:36:53科室:外二区床号:5住院号:0000040780术后第一天,诉伤口轻压痛,精神可,小便正常,未排气、排便。查体:生命体征平稳,腹平软,无压痛,肠鸣音正常。切口敷料干洁。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗,观察病情变化。嘱患者以卧床休息为主,伴流质饮食。科室:师签名:手签:XXX/XXX:00000407802010-01-0617:34:24术后第二天,诉伤口轻压痛,精神可,小便正常,未排气、排便。查体:无发热,心肺未闻及异常。腹平软,股沟医师签名:XXX手签:姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:0000040782010-01-0709:00:26术后第三天,诉伤口轻压痛,无咳嗽,小便正常,已排气。查体:生命体征平稳,心肺未闻及异常。腹平软,无压痛,肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿,换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出,愈合可。伤口处予红外线手签:姓姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-0816:23:39诉伤口轻压痛,间有咳嗽,无腹胀,小便正常,大便未解。查体:生命体征平稳,心肺未闻及异常。腹平软,无压痛,肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿,换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出,愈合可。考虑脂肪液化。医师签名:XXX手签:科室科室:外二区床号:5住院号:0000040780正常。换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出,愈合可。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗,观察病情变化。嘱患者多卧床休息,保持大便通畅。医师签名:手签:2010-01-1110:15:19XXX/XXX住住院电子病历手术记录床床号:5住院号:0000040780年龄:82岁性别:女手术日期:2010-01-04XXX、XXX硬外共2左侧腹股沟疝并嵌顿左股疝嵌顿左股疝复位修补术XXXX21:45起科室名称:病人姓名:术前诊断:术中诊断:手术名称:手术医师:麻醉医师:器械护士:手术时间:助手:麻醉名称:巡回护士:0:1025分止手术经过:cm作一及外环,剪开腹外斜肌腱膜,妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经,在腹外斜肌腱膜下充分游离,向下至腹股沟韧带,向上充分暴露弓状缘及联合腱,游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方,显露腹股沟管后壁,沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜,推开下面得腹膜外脂肪组织,显露股环上方得疝囊颈部,将疝囊往上提起,同时在股部用手指